不同負荷劑量右美托咪啶用于內鏡逆行胰膽管造影術效果比較

劉 博(黑龍江省農墾總局總醫院麻醉科，哈爾濱 150088 )

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不同負荷劑量右美托咪啶用于內鏡逆行胰膽管造影術效果比較

劉 博(黑龍江省農墾總局總醫院麻醉科，哈爾濱 150088 )

目的 評價不同負荷劑量右美托咪啶復合異丙酚靜脈全身麻醉對內鏡逆行胰膽管造影(ERCP)術循環和應激反應的影響，探討適合ERCP手術的劑量。方法 選擇90例擇期行ERCP手術患者按隨機、雙盲法分為右美托咪啶低劑量負荷組(D1組)與右美托咪啶高劑量負荷組(D2組)，每組45例。D1組術前按0.5 μg·kg-1靜脈泵注右美托咪啶，泵注10 min，D2組術前按1.0 μg·kg-1靜脈泵注右美托咪啶，泵注10 min，然后2組均按0.6 μg·kg-1·h-1靜脈輸注右美托咪啶50 mL；2組手術開始前2 min均注射異丙酚1.0 mg·kg-1，然后以2～4 mg·kg-1·h-1泵注異丙酚。記錄給藥前(T0)，進內鏡即刻(T1)，手術開始后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T5)及手術結束時(T6)的MAP、HR、RR、SPO2值，記錄體動∕嗆咳次數，SPO2≤90%或呼吸頻率≤9次·min-1的次數及蘇醒時間、手術時間、異丙酚用量、芬太尼用量。于T0、T3時點取5 mL靜脈血測定血清腎上腺素水平。結果 D2組MAP、HR在T4—T6時點均較D1組顯著降低(P<0.05)，異丙酚、芬太尼用量較D1組顯著減少(P<0.05)，T3時點腎上腺素水平較D1組顯著降低(P<0.05)。D2組呼吸抑制、心動過緩發生率均較D1組顯著升高(P<0.05)，而體動∕嗆咳發生率較D1組顯著減少(P<0.05)。結論 右美托咪啶負荷量0.5 μg·kg-1可安全用于ERCP保留自主呼吸的靜脈全身麻醉，并且能較好地控制術中的應激反應，維持血流動力學穩定。

右美托咪啶； 內鏡逆行胰膽管造影； 應激反應； 異丙酚

內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是診斷和治療膽管疾病簡單易行的介入治療方法，臨床普遍開展。這類內鏡手術的麻醉通常采用異丙酚復合小劑量阿片類藥物(如芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼)麻醉[1]。右美托咪啶是一種高選擇性的α2腎上腺素受體(α2-AR) 激動劑，通過激動分布于人體α2-AR，產生鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，且無明顯呼吸抑制作用[2-4]。本研究將不同劑量右美托咪啶復合異丙酚用于ERCP診療的麻醉，觀察其安全性和有效性，并通過測定患者血清中腎上腺素的水平評價其對應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月至2014年10月在黑龍江省農墾總局總醫院擇期行ERCP手術患者90例，ASAⅠ—Ⅱ級，年齡40～65歲，體質量指數(BMI)≤28.0 kg·m-2。排除標準：7 d內接受過麻醉，14 d內服用α2受體激動劑或阻滯劑，1 h內靜脈注射過阿片類藥物，4 h內口服或肌內注射阿片類或其他鎮靜藥物；心率≤50次·min-1，收縮壓<90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心電顯示存在傳導阻滯，肝腎功能障礙。采用雙盲法，按隨機數字表法將90例患者分為右美托咪啶低劑量負荷組(D1組)與右美托咪啶高劑量負荷組(D2組)，每組45例。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

術前囑患者常規禁食、禁飲。入室后連接Datex多功能監測儀監測BP、HR、SPO2、RR。鼻導管持續吸氧5 L·min-1，開放外周靜脈通路輸注生理鹽水500 mL，靜脈注射阿托品0.3 mg。D1組術前按0.5 μg·kg-1靜脈泵注右美托咪啶(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產，批號：14062132)；D2組術前按1.0 μg·kg-1靜脈泵注右美托咪啶，泵注時間10 min。然后2組均按0.6 μg·kg-1·h-1靜脈輸注右美托咪啶50 mL。2組手術開始前2 min均注射異丙酚1.0 mg·kg-1，然后以2～4 mg·kg-1·h-1泵注異丙酚，患者睫毛反射消失后開始進內鏡。術中視體動、嗆咳、呼吸情況調整異丙酚輸注速率，可單次靜脈注射異丙酚20～30 mg，芬太尼0.05 mg加深麻醉。如果術中發生低血壓(收縮壓較基礎值降低30%或收縮壓<80 mmHg)或心動過緩(HR<60次·min-1)時，靜脈注射麻黃堿5 mg或阿托品0.3～0.5 mg；如果術中發生SPO2≤90%時，退出內鏡，面罩加壓輔助呼吸。手術結束前20 min停用右美托咪啶，結束5 min前停用異丙酚。

1.3 觀察指標

記錄給藥前(T0)，進內鏡即刻(T1)，手術開始后10 min(T2)、20 min(T3)、30 min(T5)及手術結束時(T6)的MAP、HR、RR、SPO2值，記錄體動/嗆咳次數，SPO2≤90%或呼吸頻率≤9次·min-1的次數及蘇醒時間、手術時間、異丙酚用量、芬太尼用量。于T0、T3時點分別足部靜脈抽取5 mL靜脈血,離心分離血漿貯于-20 ℃保存用于集中檢測。血清腎上腺素水平檢測儀為LC-6A型高效液相色譜儀(Shimadzu公司，日本)，標準試劑由Sigma公司提供。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 一般情況

D2組有1例患者因手術出血轉手術室手術治療退出本實驗。2組一般情況比較見表1，結果顯示，D2組蘇醒時間較D1組明顯延長(P<0.05)，其余2組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

組別n性別男女年齡/歲BMI/(kg·m-2)手術時間t/min蘇醒時間t/minD1組45242153±724．1±3．645．3±12．18．7±3．5D2組44212351±1123．8±3．448．5±11．212．1±5．2*

*P<0.05與D1組比較。

2.2 術中觀察指標

2組術中MAP、HR、SPO2、RR變化比較見表2，結果顯示，D1組、D2組MAP、HR在T1—T6時點與T0比較差異有統計學意義(P<0.05)；D1組RR在T1—T5與T0比較差異有統計學意義(P<0.05),D2組RR在T3—T5與T0比較差異均有統計學意義(P<0.05)；D2組MAP、HR在T4—T6時點均較D1組顯著降低(P<0.05)。2組術中異丙酚、芬太尼用量及血清腎上腺素水平比較見表3，結果顯示，D2組異丙酚、芬太尼用量較D1組顯著減少(P<0.05)；2組T3時點腎上腺素水平均較T0時點顯著升高(P<0.05)，D2組T3時點腎上腺素水平較D1組顯著降低(P<0.05)。

組別nHRf/(次·min-1)MAPp/mmHgRRf/(次·min-1)SPO2/%D1組45T082．2±17．198．7±18．815．3±1．297．1±1．5T170．1±9．7#75．3±15．2#10．6±2．4#96．6±1．8T268．9±11．7#79．7±9．6#9．5±1．9#97．6±1．9T368．8±11．6#80．4±10．0#10．0±1．6#95．7±2．2T469．0±11．5#81．6±9．7#9．4±2．5#95．1±2．0T568．6±10．6#80．6±10．0#9．8±1．8#96．4±2．0T670．3±13．3#91．8±10．0#12．5±1．896．9±1．7D2組44T081．0±24．196．3±15．215．0±1．697．5±1．5T175．6±10．0#67．9±10．2#12．4±2．397．2±1．7T274．8±10．1#77．5±9．3#12．1±1．697．7±2．1T375．4±10．2#82．4±10．1#10．8±1．5#96．6±1．9T464．5±11．3*#75．5±9．6*#11．0±1．8#96．7±2．3T565．6±10．1*#76．6±10．3*#10．8±2．1#97．0±2．1T663．0±12．5*#75．4±10．5*#14．5±2．097．1±1．9

*P<0.05與D1組比較；#P<0.05與T0比較。

組別n異丙酚用量m/mg芬太尼用量m/μg腎上腺素水平c/(pmol·L-1)T0T3D1組45355．5±77．280．2±35．567．2±13．2123．5±21．5*D2組44278．6±68．5*50．3±32．5*69．1±11．395．3±32．3*#

*P<0.05與D1組比較;#P<0.05與T0比較。

2.3 不良反應

2組不良反應發生情況比較見表4，結果顯示，D2組呼吸抑制、心動過緩發生率均較D1組顯著升高(P<0.05)，而體動/嗆咳發生率較D1組顯著減少(P<0.05)。

表4 2組不良反應發生情況比較

*P<0.05與D1組比較。

3 討論

ERCP麻醉通常在手術室外進行，通常選擇的麻醉方法有氣管內插管全身麻醉，不插管保留自主呼吸靜脈全身麻醉。選擇的麻醉方法一方面受ERCP診療室條件的限制，一方面受ERCP體位的影響。通常在沒有完善的輔助呼吸設備并且不需要俯臥位的情況下選擇不插管保留自主呼吸靜脈全身麻醉。異丙酚因為其起效快，代謝迅速，廣泛應用在包括無痛人流，無痛胃腸鏡檢查、治療中，復合阿片類藥物是加深異丙酚麻醉的常用方法，異丙酚本身有呼吸抑制作用，復合阿片類藥物具有協同作用[1]，導致了部分患者出現呼吸抑制。

右美托咪啶是一種高選擇性的α2-AR激動劑，具有鎮靜、鎮痛和抗焦慮作用，所產生的睡眠更類似于自然睡眠，并且無明顯呼吸抑制作用?，F有研究表明右美托咪啶較咪達唑侖更適合于內鏡術中的鎮靜，特別是ERCP和內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection ,ESD)[2]，在ERCP診療中異丙酚復合芬太尼鎮靜效果優于單獨使用右美托咪啶[3]，國內學者張云珍等[4]將右美托咪啶復合異丙酚用于ERCP診療，認為右美托咪啶0.5 μg·kg-1負荷量復合異丙酚麻醉效果優于異丙酚復合芬太尼。本研究結果表明0.5 μg·kg-1負荷量組在ERCP術中較1.0 μg·kg-1負荷量組低氧血癥、心動過緩、低血壓的發生率低，并且和適量的異丙酚配伍同樣能達到滿意的麻醉效果，蘇醒時間縮短。因此，推薦使用0.5 μg·kg-1負荷量泵注10 min后，以0.6 μg·kg-1·h-1泵注右美托咪啶。值得注意的是1.0 μg·kg-1負荷量組呼吸抑制都發生在靜脈注射異丙酚后，因此，一定要注意誘導期的呼吸抑制問題。

當機體受到各種有害刺激(如外傷、手術創傷等)以及精神緊張或焦慮而導致應激反應發生時，垂體-腎上腺皮質系統和交感神經-腎上腺髓質系統均被激活，血中兒茶酚胺的含量明顯增加。右美托咪啶不僅能抑制脊髓前側角交感神經細胞發放沖動，使交感神經張力降低，同時激活迷走神經-心臟反射和壓力感受性反射，抑制交感神經末梢釋放去甲腎上腺素，降低血中兒茶酚胺的濃度[5-6]。李煜等[7]應用右美托咪啶在腹腔鏡膽囊切除術中，認為右美托咪啶能良好地控制術中腎上腺素等應激激素水平。本研究結果提示，ERCP術中腎上腺素水平都有不同程度升高，1.0 μg·kg-1負荷量組控制腎上腺素水平優于0.5 μg·kg-1負荷量組，因此認為1.0 μg·kg-1負荷量控制應激反應水平優于0.5 μg·kg-1負荷量，也正是因為如此，1.0 μg·kg-1負荷量組出現低血壓和心動過緩概率高于0.5 μg·kg-1負荷量組。張云珍等[4]的研究結果顯示右美托咪啶組15.8%患者出現心動過緩，陳桂珍等[6]的研究結果顯示右美托咪啶組16.7%患者出現心動過緩。本研究0.5 μg·kg-1負荷量組只有1例出現明顯心動過緩，1.0 μg·kg-1負荷量組只有3例出現心動過緩，可能與常規給予0.3 mg阿托品靜注有關。

綜上所述，0.5 μg·kg-1負荷量輸注10 min后以0.6 μg·kg-1·h-1泵注右美托咪啶復合異丙酚、芬太尼麻醉可安全用于ERCP保留自主呼吸的靜脈全身麻醉，并且能較好地控制術中的應激反應，維持血流動力學穩定。

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(責任編輯：況榮華)

Comparison of Efficacies of Different Loading Doses of Dexmedetomidine in Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography

LIU Bo
(DepartmentofAnesthesiologyofGeneralHospitalofHeilongjiangAgriculturalReclamation,Harbin150088,China)

Objective To evaluate the influences of different loading doses of dexmedetomidine(DEX) combined with propofol for general anesthesia on circulation and stress reaction in endoscopic retrograde cholangiopancreatography(ERCP).Methods Ninety patients scheduled for ERCP were randomly divided into two groups,with 45 patients in each group.Group D1and group D2were given intravenous infusion of DEX 0.5 and 1.0 μg·kg-1before operation,respectively，pump injected 10 minutes.Then,all patients received intravenous infusion of 50 mL DEX 0.6 μg·kg-1.In addition,all patients were injected with propofol 1.0 mg·kg-1at 2 minutes before operation,followed by intravenous infusion of propofol 4-7 mg·kg-1.The mean arterial pressure(MAP),heart rate(HR),respiratory rate(RR) and blood oxygen saturation(SPO2) were measured before administration(T0),immediately after endoscope insertion(T1),10 minutes after beginning of operation(T2),20 minutes after beginning of operation(T3),30 minutes after beginning of operation(T5),and at the end of operation(T6).Furthermore,times of body movement/cough,times of SPO2≤90% or RR≤9 time·min-1,awakening time,operation time,propofol dosage,and fentanyl dosage were recorded.Moreover,5 mL venous blood was drawn at T0and T3to determine the serum levels of adrenaline.Results Compared with group D1,MAP and HR at T4-T6,dosages of propofol and fentanyl,adrenaline levels at T3,and incidence of movement/cough significantly decreased in group D2(P<0.05).However,the incidence of respiratory depression and bradycardia in group D2was significantly higher than that in group D1(P<0.05).Conclusion Intravenous infusion of dexmedetomidine with a loading dose of 0.5 μg·kg-1can be safely used in the general anesthesia for ERCP.In addition,it can effectively control intraoperative stress reaction and maintain hemodynamic stability.

dexmedetomidine; endoscopic retrograde cholangiopancreatography; stress reaction; propofol

2014-11-27

劉博(1982—)，女，學士，主治醫生，主要從事老年患者麻醉、心血管手術麻醉、內鏡手術麻醉的研究。

R614

A

1009-8194(2015)06-0030-04

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.06.011