保留肋間臂神經在乳腺癌改良根治術中的臨床意義

潘承欣,吳綺鋆,崔仁忠,張秀容,楊接輝(中山市博愛醫院乳腺外科，廣東 中山 528403)

保留肋間臂神經在乳腺癌改良根治術中的臨床意義

潘承欣,吳綺鋆,崔仁忠,張秀容,楊接輝
(中山市博愛醫院乳腺外科，廣東 中山 528403)

肋間臂神經; 乳腺癌改良根治術; 上臂內側及腋窩區

目前，乳腺癌已經成為我國女性發病率最高的惡性腫瘤。而實行腋窩淋巴結清掃的改良根治手術仍是現在治療乳腺癌的主要手術方式之一。以往肋間臂神經在術中常規離斷，這可以導致患側上臂內側及腋部皮膚的感覺異常，癥狀嚴重者可影響患者的術后生活質量[1]。筆者從2010年1月至2012年1月共完成80例保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術，與之同期的96例施行傳統的乳腺癌改良根治術相比，以探討保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術的應用意義?，F將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2012年1月在中山市博愛醫院行保留肋間臂神經的乳腺癌改良根治術患者共80例(肋間臂神經保留組)?；颊呷繛榕?，年齡28～69歲，平均年齡44.6歲，病理分期：一期36例，二期29例，三期15例。病理類型：浸潤性導管癌72例，浸潤性小葉癌3例，導管內癌局部浸潤3例，其他特殊類型癌2例。對照組為同期在本院行常規乳腺癌改良根治術的患者共96例(肋間臂神經不保留組)，2組患者在性別、年齡、病理分期及類型等方面比較差異均無統計學意義，具有可比性。

1.2 手術方法

常規分離皮瓣，將帶有皮下脂肪的全部乳腺及其深面的胸大肌筯膜自上而下，由內往外地整塊分離，直達腋窩。切開喙鎖筯膜，暴露腋靜脈，由內向外清掃腋靜脈周圍淋巴結。在胸小肌外側緣后方與第2肋交界處可見一直徑約1.5～2.0 mm神經橫行穿出，向外側行于腋窩腋靜脈下方約2～3 cm的脂肪組織中，在背闊肌淺面進入上臂，這就是肋間臂神經(ICBN)。用皮鉗提起，由內向外沿其走行方向剪開其周圍脂肪組織，完整解剖神經，給以保留。有時ICBN有1～3支分支，可盡量給以保留，再清掃余下的腋窩淋巴組織。對照組行常規乳腺癌改良根治術，術中不保留ICBN。

1.3 觀察指標

用消毒針頭和棉棒測試患者腋窩及上臂內側皮膚的痛覺與觸覺，并與對側相應部位作比較。分為1級(正常)，2級(減弱)，3級(麻木)，4級(消失)4個等級，屬后三級者為感覺功能障礙。

1.4 隨訪

術后隨訪6～36個月。

1.5 統計學方法

數據的統計、處理和分析使用SPSS17.0統計軟件包，率的表示使用百分數、比較使用χ2檢驗。以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

表1 2組患者術后患肢上臂內側及腋窩感覺情況比較 例

3 討論

常規乳腺癌改良根治手術雖然保留了胸大小肌及腋窩清掃時保留胸長、胸背神經，但不保留ICBN。理由是保留該神經不利于胸肌間和腋下脂肪淋巴結組織徹底清掃，有增加乳腺癌局部轉移或復發的危險。但術后患者出現患側胸壁、腋窩及上臂內側等部位的疼痛、麻木和感覺障礙，使患者長時間不能擺脫惡性腫瘤的陰影，對患者的心理及生活質量都有很大的影響。Vecht等[2 ]把腋窩淋巴結清掃術后腋窩及上臂內側等部位的疼痛、麻木和感覺障礙的情況命名為ICBN綜合征。

隨著患者對術后生活質量要求的的不斷提高，以往臨床上不太重視的ICBN綜合征已成為影響乳腺癌患者術后生活質量的主要問題。所以臨床上越來越認識到在乳腺癌根治術中保留ICBN的重要性。

ICBN為第2肋間神經的外側支，是純感覺神經。通常為上支或上干，與臂內側皮神經聯合構成，可有第3或第1肋間神經的外側皮支參與，直徑約1.5～2.0 mm，橫過腋窩和臂內側皮膚[3 ]。通常有三種方法可找到該神經[4]：1)經起始部途徑(順行途徑)；2)經腋靜脈下方途徑(中間途徑)；3)經背闊肌途徑(逆行途徑)。

筆者認為經起始部途徑神經位置較固定，易于尋找。先找到胸小肌外側緣，在其與第2肋間交界處用手指?？捎|及橫行的ICBN，再由此向外側分離到背闊肌前緣，也可根據術中實際情況，采取起始部及經腋下方途徑相結合進行尋找，這與朱敬軍等[4]報道相同。在保護ICBN過程中，應遵循腫瘤手術中的銳性切除的無瘤技術，不要因為刻意保留ICBN而采用血管鉗鈍性分離腋窩脂肪組織，導致癌細胞的醫源性擴散。為保護術后ICBN的功能，進行解剖神經時，注意電刀功率不宜過大，以免灼傷神經而影響術后其功能。但如果發現腫大的腋窩淋巴結較多，或已融合甚至有粘連并浸潤該神經，則應放棄保留ICBN，以免影響手術效果。

Temple等[5]報道保留ICBN 50例，95%患者感覺正常。劉忠臣等[6]報道保留ICBN 52例，僅3例出現感覺異常，而對照組感覺異常達88.6%。Paredes等[7 ]對208例乳腺癌患者的研究中發現，ICBN離斷的患者都存在腋窩的麻木和上臂內側的感覺障礙，而保留ICBN的患者出現上述的比例明顯減少且程度輕，持續時間短。吳誠義等[8]報道57例ICBN全干保留者均無感覺異常，保留上支或上干的85例上臂內側感覺正常，僅13例出現腋窩麻木。上述研究表明，保留ICBN能明顯減少術后上臂內側感覺異常的發生。

綜上所述，在乳腺癌改良根治術中有目的地保留ICBN，是安全可行且能夠有效改善上臂內側及腋窩皮膚感覺功能，從而改善患者術后的生活質量，有一定的臨床應用價值。

[1] 曹旭晨，趙凱，寧連勝.乳腺癌患者中保留肋間臂神經的臨床意義[J].中華腫瘤雜志，2008.28(7)：549-550.

[2] Vecht C J,van de Brand H J,Wajer O J.Post-axillary dissection pain in breast cancer due to a lesion of the intercostobrachial nerve[J].Pain,1989,38(2):171-176.

[3] 胡建光，劉里侯，歐陽植庭.乳腺癌根治術與胸前神經的應用解剖[J].中國現代醫學雜志，1999，9(6)：42-43.

[4] 朱敬軍，張培禮.保留肋間臂神經在乳腺癌腋窩淋巴結清掃中臨床應用的解剖學研究[J].醫學綜述，2012，18(14)：2343-2345.

[5] Temple W T,Ketcham A S.preservation of the intercostobrachial nerve during axillary dissection for breast cancer[J] .AM J Surg,1985,150(5):585-588.

[6] 劉忠臣，劉曉東.保留相關功能神經的改良乳腺癌根治術[J].中華普通外科雜志，2004，19(1)：27.

[7] Paredes J P,Puente J L,Potel J.Variations in sensitivity after sectioning the intercostobrachial nerve[J].Am J Surg,1990,160(5):525-528.

[8] 吳誠義，姚榛祥，吳凱南，等.乳腺癌腋窩清掃術中保留肋間臂神經的方法和意義[J].外科理論與實踐，2001.6(4)：210-212.

[9] 黃祥魁.保留胸前神經和肋間臂神經的乳腺癌手術臨床觀察[J].吉林醫學，2012，33(36)：7874.

[10] 劉旋.乳腺癌手術保留肋間臂神經及胸前神經的臨床研究[J].中國實用醫藥，2011，6(32)：119-120.

[11] 曹秋波，曾超.乳腺癌根治術中保留肋間臂神經的臨床研究[J].重慶醫學，2011，40(20)：2014-2015.

(責任編輯：劉大仁)

Clinical Significance of Intercostobrachial Nerve Preservation in Modified Radical Mastectomy

PAN Cheng-xin,WU Qi-yun,CUI Ren-zhong,ZHANG Xiu-rong,YANG Jie-hui
(BreastSurgeryofZhongshanBoaiHospital,Zhongshan528403,China)

intercostobrachial nerve; modified radical mastectomy; upper medial arm and axilla

2014-11-15

潘承欣(1972—)，男，本科，副主任醫師，主要從事乳腺疾病的臨床研究。

R737.9

A

1009-8194(2015)04-0041-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.017