尿毒癥不同原發病合并頑固性高血壓的療效

張繼波，熊有明，龔麗萍，林初媛，陳燕華，覃娜莎(桂林市中醫醫院.腎病科； .婦科，廣西 桂林 541002)

尿毒癥不同原發病合并頑固性高血壓的療效

張繼波a，熊有明a，龔麗萍a，林初媛a，陳燕華b，覃娜莎a
(桂林市中醫醫院a.腎病科； b.婦科，廣西 桂林 541002)

目的 探討尿毒癥不同原發病因合并頑固性高血壓患者的血壓控制情況。方法 選取行規律血液透析的尿毒癥合并頑固性高血壓患者63例，其中原發病因為高血壓病14例，糖尿病24例，系統性紅斑狼瘡性腎炎2例(因例數太少，未進入統計分析)，多囊腎5例，慢性腎炎綜合征12例，小管間質性腎炎6例(包括腎小管酸中毒)。治療前用高頻超聲測量頸動脈內-中膜厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)和頸動脈最大斑塊大小。在綜合治療基礎上給予每周3次常規血液透析，每次時間為4 h，每月血液透析濾過2次。觀察周期為3個月。比較不同原發病患者治療后血壓控制情況及療效。結果 治療前，原發病為高血壓病、糖尿病及慢性腎炎綜合征患者CIMT均高于正常值(CIMT正常值<0.8 mm)，且伴斑塊形成，原發病為糖尿病患者的CIMT、頸動脈最大斑塊值明顯高于原發病為高血壓病和慢性腎炎綜合征患者(均P<0.05)。治療后，原發病為慢性腎炎綜合征、多囊腎、小管間質性疾病的患者總有效率明顯高于原發病為高血壓病與糖尿病患者(均P<0.05)；不同原發病患者血壓均較治療前降低(均P<0.05)，原發病為多囊腎、小管間質性疾病患者降壓效果優于原發病為高血壓病、糖尿病和慢性腎炎綜合征患者(P<0.05)。結論 原發病為糖尿病的尿毒癥患者合并高血壓其控制率遠遠低于非糖尿病患者，可能與患者全身高度動脈硬化有關。

尿毒癥； 頑固性高血壓； 原發病； 糖尿病

終末期腎臟病患者數以每年10%以上的速度遞增，目前慢性腎衰竭在國外首發病因仍以繼發性腎病為主，首位是糖尿病，其次分別為高血壓和慢性腎炎[1]。幾乎所有的尿毒癥患者均存在高血壓，國外一組2 535例尿毒癥患者的隊列研究[2]顯示，僅30%的高血壓患者能得到良好控制，58%的患者即使應用降壓藥物后血壓仍不達標，因此控制高血壓成為改善尿毒癥患者預后的因素之一，但不同的原發病，血壓控制程度亦不相同，本文探討尿毒癥不同原發病因合并頑固性高血壓患者的血壓控制情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取桂林市中醫醫院2012年1月至2014年1月規律血液透析的尿毒癥合并頑固性高血壓患者63例，男38例，女25例，年齡22～84歲，平均(56.0±4.7)歲。其中原發病因為高血壓病14例，糖尿病24例，系統性紅斑狼瘡性腎炎2例(因例數太少，未進入統計分析)，多囊腎5例，慢性腎炎綜合征12例，小管間質性腎炎6例(包括腎小管酸中毒)。入組標準：符合尿毒癥合并頑固性高血壓診斷標準。排除標準：未達干體質量；透析不充分；未進行有效藥物降壓；活動性腫瘤或急性創傷；充血性心力衰竭；嚴重的感染性疾病；肺部疾病；肝功能衰竭；低蛋白血癥(血清ALB<30 g·L-1)；嚴重貧血(HGB<80 g·L-1)；不能用上肢測量血壓。

1.2 動態血壓監測

采用便攜式動態血壓儀(WELCH ALLYH ABPM 6100)監測血壓，血壓監測在白天(07:00至23:00)每半小時測量1次，夜間(23:00至次日07:00)每小時測量1次，超過30%數據丟失或超過3 h無數據記錄，監測數據視為無效[3]。

1.3 頸動脈內-中膜厚度(carotid intima-media thickness，CIMT)測量

用高頻超聲分別測量頸動脈前壁、后壁和側壁的內-中膜厚度，取其均數；內-中膜平均厚度>1.3 mm為斑塊形成，取最大內膜厚度與最小內膜厚度差值確定斑塊大小，以mm計算[4-5]。

1.4 治療方法

患者均經過維持性血液透析6個月以上，過程中的各種治療措施包括補鐵、補鈣降磷，使用促紅細胞生成素、左卡尼汀、葉酸及降血壓治療等，同時給予每周3次常規血液透析，透析液電導度為135 mmol·L-1，血液流量為230～250 mL·min-1，每次時間為4 h，每月血液透析濾過2次。觀察周期為3個月。

1.5 觀察指標

第1次24 h動態血壓監測為血液透析前1 d早上07:00開始至次日07:00結束；治療后24 h動態血壓監測于最后一次血液透析濾過第2天07:00開始至次日07:00結束。

1.6 療效評價標準

根據治療后高血壓改善情況評價療效。顯效：在不改變或減少降壓藥物基礎上平均血壓<140/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；有效：平均收縮壓下降20 mmHg以上，或平均舒張壓下降10 mmHg以上；無效：平均收縮壓下降<20 mmHg，或平均舒張壓下降<10 mmHg[6]。總有效=顯效+有效。

1.7 統計學方法

應用SPSS18.0統計軟件進行統計分析。計量資料以表示，比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前不同原發病患者CIMT、斑塊大小比較

治療前，原發病為高血壓病、糖尿病及慢性腎炎綜合征患者CIMT均高于正常值(CIMT正常值<0.8 mm)，且伴斑塊形成，其中以原發病為糖尿病患者尤為突出(原發病為糖尿病患者的CIMT、頸動脈最大斑塊值明顯高于原發病為高血壓病和慢性腎炎綜合征患者)(均P<0.05)。見表1。

原發病nCIMT頸動脈斑塊(最大)高血壓病140．71±0．180．17±0．04糖尿病240．81±0．110．26±0．08慢性腎炎綜合征120．66±0．120．12±0．03多囊腎50．51±0．14-小管間質性疾病60．63±0．11-

-：無數據

2.2 不同原發病患者療效比較

治療后，原發病為慢性腎炎綜合征、多囊腎、小管間質性疾病的患者總有效率明顯高于原發病為高血壓病與糖尿病患者(均P<0.05)；原發病為慢性腎炎綜合征、多囊腎、小管間質性疾病患者間總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)；原發病為糖尿病與高血壓患者間總有效率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同原發病患者治療后療效比較

*P<0.05與高血壓病及糖尿病比較。

2.3 血壓控制情況

治療前，不同原發病患者均符合頑固性高血壓的診斷標準。原發病為高血壓、糖尿病及慢性腎炎綜合征患者白天平均收縮壓、舒張壓明顯高于原發病為多囊腎和小管間質性疾病患者(均P<0.05)，其中原發病為糖尿病患者舒張壓增高最明顯，與其他患者比較，差異有統計學意義(P<0.05)；不同原發病患者夜間平均收縮壓、舒張壓比較差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

治療后，不同原發病患者血壓均較治療前降低(均P<0.05)；原發病為多囊腎、小管間質性疾病患者降壓效果優于原發病為高血壓病、糖尿病和慢性腎炎綜合征患者(P<0.05)；原發病為多囊腎和小管間質性疾病患者間比較差異無統計學意義(P>0.05)，原發病為高血壓病、糖尿病和慢性腎炎綜合征患者間比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.4 安全性評價

觀察周期內，原發病為糖尿病患者中1例透析過程中出現低血壓現象，經調整透析液溫度和電導度后，血壓恢復正常；1例患者合并肺部感染，經抗感染治療后，癥狀緩解；1例患者合并急性左心衰竭，經急診血液透析治療后，癥狀緩解。原發病為高血壓病患者中1例患者合并急性左心衰竭，經急診血液透析治療后，癥狀緩解。

原發病n時間白天平均收縮壓白天平均舒張壓夜間平均收縮壓夜間平均舒張壓高血壓病14治療前180．0±7．8*108．0±5．1*#169．0±12．796．0±8．3治療后154．0±8．3△☆92．0±7．7△☆143．0±11．3△☆89．0±12．4△☆糖尿病24治療前189．0±12．4*118．0±7．9*171．0±8．7109．0±9．8治療后159．0±10．8△☆96．0±10．7△☆152．0±6．9△☆87．0±7．9△☆慢性腎炎綜合征12治療前179．0±8．7*99．0±7．1#164．0±6．892．7±10．3治療后143．0±6．3△☆87．0±2．9△☆133．0±6．6△☆83．3±6．7△☆多囊腎5治療前169．0±9．196．0±3．7#165．0±6．894．0±13．7治療后132．0±6．7△76．0±6．3△127．0±3．1△71．0±6．4△小管間質性疾病6治療前166．0±8．296．0±3．2#158．0±10．393．0±9．1治療后130．0±9．4△68．0±7．3△129．0±7．4△81．0±10．5△

*P<0.05與多囊腎和小管間質性疾病治療前比較，#P<0.05與糖尿病治療前比較，△P<0.05與同組治療前比較，☆P<0.05與多囊腎和小管間質性疾病治療后比較。

3 討論

尿毒癥合并頑固性高血壓是指經過充分血液透析和超濾脫水后，達到干體質量，經聯合、足量的三聯或三聯以上降壓藥物，仍出現持續高血壓[7]。幾乎所有尿毒癥患者皆存在高血壓，然而高血壓的控制率卻相當低，除患者依從性差，未按時規律服藥及監測血壓外[8]，主要原因與頑固性高血壓的影響因素復雜、難以控制有關。目前公認的頑固性高血壓的影響因素為大分子物質的累積引起腎素-血管緊張素-醛固酮過度活躍和高容量負荷[9-11]。已有研究[6]表明，血液透析濾過能清除中大分子毒素(如全段甲狀旁腺素、內皮素、腎素)，低鈉透析能改善患者高容量負荷，降低患者的血壓，且療效確切。

尿毒癥不同的原發病因亦是影響血壓控制率不相一致的因素，長期的高血壓、高血糖對周圍血管的刺激，血管中的彈性蛋白變性，血管順應性減退，脈壓增大，導致血管壁所受壓力增加，血管內膜受損，促發和加重動脈硬化的形成，大動脈的彈性進行性損傷，動脈僵硬度繼續增加，導致脈壓進一步加大。引起動脈粥樣硬化最主要的因素是高血壓、高血糖、高血脂。高血壓是動脈粥樣硬化最常見的危險因素之一。高血壓可促進動脈粥樣硬化的形成和發展，從而引起動脈狹窄、血栓形成及血管阻塞，導致靶器官損害[12-13]。其中，頸動脈粥樣硬化是反映全身動脈硬化程度的窗口，高血壓是其主要危險因素之一。

現有的研究[14-15]證實，伴有糖尿病的高血壓患者對心、腦、腎損害嚴重程度，遠遠大于單純原發性高血壓或單純糖尿病患者。終末期腎病患有糖尿病患者頸動脈內膜明顯高于非糖尿病患者，說明傳統動脈硬化因素仍可加速腎功能衰竭患者血管硬化，可能與糖尿病患者潛在內皮功能紊亂、高胰島素血癥、血糖控制不佳等因素有關[16]。本研究中63例尿毒癥合并頑固性高血壓患者，治療前原發病為高血壓、糖尿病及慢性腎炎綜合征患者白天平均血壓均明顯高于原發病為多囊腎和小管間質性疾病患者，其中原發病為糖尿病患者舒張壓增高較為明顯(均P<0.05)；治療后，原發病為多囊腎、小管間質性疾病患者降壓效果滿意，優于原發病為高血壓病、糖尿病和慢性腎炎綜合征患者(P<0.05)。通過對CIMT的觀察發現，原發病為高血壓病、糖尿病及慢性腎炎綜合征患者CIMT均高于正常值，且伴斑塊形成，其中糖尿病患者尤為突出(原發病為糖尿病患者的CIMT、頸動脈最大斑塊值明顯高于原發病為高血壓病和慢性腎炎綜合征患者，均P<0.05)。提示頸動脈硬化是影響患者血壓頑固偏高的因素之一，在控制高血壓的同時須充分了解患者原發病因，評估患者心臟和血管受損情況。原發病為糖尿病的患者合并高血壓其控制率遠遠低于非糖尿病患者，可能與患者全身高度動脈硬化有關。

動脈硬化非一朝一夕形成，長期高血壓、高血糖及高血脂的低控制率是加快動脈血管硬化的主要因素，早期穩定的血壓、血糖和血脂是延緩心、腦、腎等靶器官受損的重要因素。

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(責任編輯：鐘榮梅)

2014-10-28

R692.5; R544.1

A

1009-8194(2015)04-0037-03

10.13764/j.cnki.lcsy.2015.04.015