DrafⅢ型手術中額竇引流通道的解剖學指標測量及黏膜瓣修復研究*

王 亮，明 蘭，葉放蕾，婁衛華

鄭州大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科 鄭州 450052

DrafⅢ型手術中額竇引流通道的解剖學指標測量及黏膜瓣修復研究*

王 亮△，明 蘭，葉放蕾，婁衛華

鄭州大學第一附屬醫院耳鼻咽喉科 鄭州 450052

△男，1974年5月生，博士，副教授，研究方向：頭頸腫瘤和嗓音外科，E-mail：wangliangdoctor@hotmail.com

DrafⅢ型手術；鼻腔外側壁黏膜瓣；額竇引流通道

DrafⅢ型手術是解決復雜額竇疾病的手術方法，該術式通過將雙側的額竇底及額竇內的間隔切除,并擴大切除與額竇底鄰近處一部分較高部位的鼻中隔,從而建立一個額竇中線共同引流通路的手術[1-3]。因為解剖部位復雜且手術中對關鍵解剖部位的判斷多依靠個人主觀經驗，該術式出現腦脊液鼻漏、眼眶損傷、嗅覺障礙、視力障礙、面部穿通等并發癥的幾率較其他鼻竇手術高[4-5]。目前尚未見中國人DrafⅢ型手術相關的解剖學數據測量的報道。作者進行了中國人尸頭額竇的解剖，模擬DrafⅢ型手術操作，測量大體標本及內窺鏡下解剖學的相關數據，同時針對DrafⅢ型手術術后額竇引流通道易于狹窄、閉鎖的問題，探討采用鼻腔帶蒂黏膜瓣修復術后額竇引流通道的可行性。

1 材料與方法

1.1 尸體材料 中國成年人尸體20具，外觀無畸形，無手術史，無顱腦骨性畸形和顱腦外傷病史。取材時自舌骨處離斷，保證尸頭完整，男10例,女10例。

1.2 主要器材 電動磨鉆、解剖臺、尸頭固定解剖頭架、手術放大鏡、量角器、游標卡尺等基本解剖器械，數碼照相機，3CCD攝像主機及攝像頭，直徑4 mm的0°、30°、70°鼻內窺鏡各一套，配套冷光源和監視設備，內鏡手術專用器械(Karl Storz公司)。

1.3 檢測指標 對尸頭標本進行大體解剖及內窺鏡模擬手術解剖。觀察額竇口及其周圍解剖結構關系。測量與Draf Ⅲ型手術密切相關的一些解剖學指標：額鼻嵴(B點)與鼻根部骨質外表面最凹陷點(A點)之間的骨質厚度(A-B間距)、第一嗅神經出顱點(C點)與A點之間的寬度(A-C間距)、篩前動脈與中鼻甲交界處(D點)與C點之間的間距(C-D間距)、第一嗅神經出顱后走形方向與前顱底平面夾角。采用直徑3 mm的吸引管，以吸引管直徑數量來測量C-D間距。

鼻腔外側壁黏膜瓣切取的上界為下鼻甲上緣，下界為下鼻甲下緣，后界為下鼻甲尾端后緣，前界為下鼻甲前緣向前延伸1 cm處。在鼻腔外側壁及下鼻甲內側面制作鼻腔黏膜瓣，蒂部位于鼻腔外側壁前段。測量該黏膜瓣旋轉半徑以及黏膜瓣旋轉中心(R點)至(C點)之間的距離。

1.4 結果 20例尸頭標本的平均A-B間距為(15.0±0.7) mm、A-C間距為(20.0±0.8) mm、C-D間距為(7.0±0.3) mm、第一嗅神經出顱后走形方向與前顱底平面夾角為140.0°±5.2°。內窺鏡下以直徑3 mm的吸引管頭端測量C-D間距結果為2.0～2.5個吸引管直徑間距(圖1)。

以鼻腔外側壁前段為蒂部，以鼻腔外側壁及下鼻甲內側面為旋轉軸的鼻腔黏膜瓣，其旋轉半徑為(53.0±4.0) mm，大于R點至C點的距離[(34.0±2.5) mm](圖2)。

圖1 尸頭標本的大體解剖及內窺鏡模擬手術解剖

1：A-B間距為需要磨除的骨質；2:黑色斜行實線為第一嗅神經走行方向，黑色斜行虛線為篩前動脈走行方向；3:C為第一嗅神經岀顱部位，A-C間距為Draf Ⅲ型手術后形成額竇開口前后間距；4:內窺鏡下模擬額竇DrafⅢ型手術，吸引管指示為第一嗅神經。

圖2 尸頭標本矢狀位鼻腔外側壁解剖

A：取以鼻腔外側壁前段為蒂部的帶蒂鼻腔黏膜瓣，可見下鼻甲上下邊緣以及鼻腔外側壁的黏膜瓣切口;B：虛線示帶蒂鼻腔黏膜瓣(以鼻腔外側壁前段為蒂);C：虛線示帶蒂鼻腔黏膜瓣可以修復的范圍，L1為原位的帶蒂鼻腔黏膜瓣，L2為可以旋轉的帶蒂鼻腔黏膜瓣，L3為R-C間距，L1=L2>L3;D：兩條弧形虛線示DrafⅢ型手術形成的引流通道;E：帶蒂鼻腔黏膜瓣修復DrafⅢ型術后引流通道的前壁及側壁;F：帶蒂鼻腔黏膜瓣修復DrafⅢ型術后引流通道的后壁。

2 討論

Draf Ⅰ～Ⅲ型鼻內額竇引流術常見的手術并發癥與其他鼻竇手術相同，主要為對眶周和腦膜的損傷[5]。原則上Ⅰ型和Ⅱ型引流手術并發癥的發生率和其他鼻竇手術類似。但是Ⅲ型引流術對前顱底損傷的發生概率遠大于其他鼻竇手術，腦膜的損傷發生率為2.3%。DrafⅢ型引流手術中為了最大可能地保證手術在安全的范圍內進行，確保手術在第一嗅神經起源處骨孔的前方進行至關重要。

傳統的確定第一嗅神經起源處骨孔的方法是采用自前向后的方法，逐步磨出額竇后壁及中隔骨質來確定，但是多數情況下是靠術者個人經驗來確定[6]。作者的研究中發現篩前動脈和第一嗅神經起源處間距為(7.0±0.3) mm。在內窺鏡手術中大致相當于2.0～2.5個3 mm吸引管直徑。在實際操作中，一般將其定位為3個吸引管直徑。以篩前動脈為標志，向前推進3個吸引管直徑，在此點位置前磨骨，沒有出現嗅神經損傷情況。除了第一嗅神經穿出的骨孔位置不能損傷之外，第一嗅神經的走形角度也是手術中需要考慮的問題，第一嗅神經的走形方向與前顱底夾角為140.0°±5.2°，因此，在行DrafⅢ型手術鼻中隔開孔時，應盡量將造孔位置偏向第一嗅神經出顱點的前上方，以避開嗅神經。

DrafⅢ型手術后，因為額竇引流通道開口處是裸露的骨質，無正常鼻腔黏膜，將刺激骨質增生，因而術后額竇引流通道可能會出現狹窄、閉鎖的問題[7]。對于Draf術后引流通道狹窄、閉塞的難題，國外研究主要側重于如何進一步擴大引流通道的范圍。作者設想如果能以正常的鼻腔黏膜覆蓋裸露骨，將可降低狹窄的發生，尚未見到相關的文獻報道。該研究使用鼻腔外側壁黏膜瓣進行額竇引流通道修復。該黏膜瓣以鼻腔外側壁前段為蒂部，以鼻腔外側壁及下鼻甲內側面黏膜為旋轉軸，其旋轉半徑大于黏膜瓣旋轉中心至第一神經出顱點的距離，可以修復額竇引流通道的前壁、側壁及后壁。

目前常用于顱底修復的帶蒂黏膜瓣包括帶血管蒂的鼻中隔黏膜瓣(H-B瓣)、下鼻甲黏膜瓣、中鼻甲黏膜瓣等，主要用于蝶鞍區以及前顱底組織缺損的修復[8]。正是由于這些帶蒂黏膜瓣的出現，顯著地降低了腦脊液鼻漏的發生，極大地推動了鼻顱底外科的發展。但是這些黏膜瓣均有一個共性：血管蒂部均位于鼻腔后部，用于修復額竇區域時就顯得“力臂”不夠。因此尋找新的黏膜瓣就顯得尤為重要。2011年，Hadad等[9]調整了蒂部位于前方的帶蒂鼻腔外側壁黏膜瓣，該黏膜瓣以鼻腔外側壁前段為蒂部，黏膜瓣切取范圍包括：連為一體的鼻甲黏膜外側黏膜、內側黏膜、鼻底黏膜。有別于前述的帶血管蒂黏膜瓣，該鼻腔外側壁帶蒂黏膜瓣并不是一種包含知名血管的軸型黏膜瓣，而是一種任意黏膜瓣，但是由于鼻腔黏膜豐富的血供，該黏膜瓣依然顯示了良好的顱底修復效果。 作者對研究中的黏膜瓣進行了改進，僅僅切取鼻腔外側壁及下鼻甲內側面黏膜，結果表明它可以覆蓋額竇引流通道大部分。蒂部在前的鼻腔外側壁黏膜瓣可以用作額竇引流通道裸露骨質創面覆蓋的材料。

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[6]Hosemann W,Gross R,Goede U,et al.Clinical anatomy of the nasal process of the frontal bone[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2001,125(5):60

[7]Langton-Hewer CD,Wormald PJ.Endoscopic sinus surgery rescue of failed osteoplastic flap with fat obliteration[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2005,13(1):45

[8]Schulze SL,Loehrl TA,Smith TL.Outcomes of the modified endoscopic lothrop procedure[J].Am J Rhinol,2002,16(5):269

[9]Hadad G,Rivera-Serrano CM,Bassagaisteguy LH,et al.Anterior pedicle lateral nasal wall flap: a novel technique for the reconstruction of anterior skull base defects[J].Laryngoscope,2011,121(8):1606

10.13705/j.issn.1671-6825.2015.04.036

*國家自然科學基金項目 81403439；河南省科技攻關計劃項目 142102310522