實行分級醫療制度 改變醫保費用結算方式

李璨

摘要：實行分級醫療制度，改變醫保費用結算方式，有利于醫療技術與醫保資金捆綁在一起發揮更大的作用，有利于解決大醫院人滿為患、醫療資源嚴重不足的現象，有利于下級醫院與上級醫院控制醫保資金，將康復療養期間放在下級醫院，從而降低均次費用減少醫保資金支出，加快上級醫院的病人周轉。本文將從我國分級醫療的現狀、實行分級醫療制度改變費用結算方式的方案等角度闡述如何改變醫保費用結算方式。

關鍵詞：分級醫療 醫保費用 結算方式

一、現行我國分級醫療的現狀

第一個層次是社區和農村社區醫療衛生服務中心、衛生站、社區（村）衛生室、鄉鎮醫院，負責初級醫療衛生服務，以門診為主，適合于A型疾病，將病人可以轉診到縣級綜合性醫院，但有時將病人直接轉診到市級綜合性醫院沒有經過縣級綜合性醫院（包過縣級人民醫院、縣級中醫院、縣級婦幼保健院），大大地浪費了醫保資金，不利于縣級綜合性醫院醫療技術的提升。

第二個層次是次區域性的縣級綜合性醫院，以住院和簡單手術為主，適合于A、B型疾病，將病人可以轉診到市級綜合性醫院，但有時將病人直接轉診到省級綜合性醫院沒有經過市級綜合性醫院，也可以直接將病人轉診到國家級綜合性醫院沒有經過省級綜合性醫院。市級綜合性醫院根據省級衛生主管部門的安排每年選派幾名高年級專家到縣級綜合性醫院從事帶教和診療工作，但病員資源沒有享受，大大地浪費了醫保資金，不利于市級綜合性醫院醫療技術的提升，不利于調動市級綜合性醫院醫務人員工作的積極性。

第三個層次是區域性的市級綜合性三級甲等醫院，以住院和動手術為主，適合于B、C型疾病；將病人可以轉診到省級綜合性醫院，但有時將病人直接轉診到國家級綜合性醫院沒有經過省級綜合性醫院，大大地浪費了醫保資金，增加了病人額外承擔的交通費、配護費等經濟負擔，不利于省級綜合性醫院技術的提升，不利于省級主管衛生部門掌握全省疾病發生的情況。

現行我國醫保費用結算（報銷）方式的現狀：

次區域性的縣級綜合性醫院，將病人可以轉診到市級綜合性醫院，但有時將病人直接轉診到省級綜合性醫院沒有經過市級綜合性醫院，出院后病人（包括城鎮醫保、居民醫保、新農合醫保）結算個人的自費部分，統籌部分由市級醫院或省級醫院與縣級醫保主管部門結算；也可以直接將病人轉診到國家級綜合性醫院沒有經過省級綜合性醫院，出院后病人（包括城鎮醫保、居民醫保、新農合醫保）結算國家級醫院所有住院費用，病人回到縣里后，統籌部分由縣級醫保主管部門與病人單獨直接報銷結算統籌部分，容易出現造假病歷資料和住院費用清單、發票，從而套取醫保資金。

區域性的市級綜合性三級甲等醫院，以住院和動手術為主，適合于B、C型疾病；將病人可以轉診到省級綜合性醫院，但有時將病人直接轉診到國家級綜合性醫院沒有經過省級綜合性醫院，大大地浪費了醫保資金，增加了病人額外承擔的交通費、配護費等經濟負擔，不利于省級綜合性醫院技術的提升，不利于省級主管衛生部門掌握全省疾病發生的情況。出院后病人（包括城鎮醫保、居民醫保、新農合醫保）結算國家級醫院所有住院費用，病人回到市里后，統籌部分由市級醫保主管部門與病人單獨直接報銷結算統籌部分，容易出現造假病歷資料和住院費用清單、發票，從而套取醫保資金。

醫保資金與縣級醫院和市級醫院的醫療技術是分離的。縣級醫院和市級醫院的轉診轉院率控制在5%以內，不大關心用了多少醫保資金，與醫院無關，而縣級醫保主管部門和市級醫保主管部門要等病人從上級醫院出院報銷醫藥費用后才知道病人用了多少醫保資金，事前監督起不到任何作用。

二、實行分級醫療制度，解決上下級綜合性醫院的銜接轉診病人的分級收治病人問題

首先要針對不同級別的醫院制定不同的分級收治病人標準。其次，要積極發揮醫保的“杠桿”作用。比如，引導患者首診或小病首先到基層醫療機構就診，未經下級綜合性醫院推薦直接到上級綜合性醫院就診的，醫保拒付，不予保銷，這樣就能逐漸發揮分級醫療機構的作用和優勢。

為什么病人會源源不斷地涌向協和這樣的大醫院，這樣的醫患困局又該如何解題？醫療衛生服務體系應該是分層次的，第一層是社區和農村社區醫療衛生服務中心、衛生站、社區（村）衛生室、鄉鎮醫院，負責初級醫療衛生服務，以門診為主；第二個層次是次區域性的縣級綜合性醫院，以住院和簡單動手術為主；第三個層次是區域性的市級綜合性三級甲等醫院，以住院和動手術為主；第四個層次才是像湘雅醫院這樣的以高端技術和體現省級醫療技術水平的省級綜合性三級特等綜合醫院；第五個層次才是像協和醫院這樣的以高端技術和體現國家醫療技術水平的國家級綜合性三級特等綜合醫院。

有一個醫學的測算，在所有的病例中，發生我們平常意義上所說的小病的概率是在80%左右。就是說只有不到20%的情況下是需要更進一步的檢查或者是說更高級的治療，如果這些患者都去協和那樣的醫院就診的話，那么這個80%的患病率實際上占用著很大一部分的醫療資源，而事實上，這樣的患者只需通過社區醫院或縣級醫院或市級醫院就可以解決自己的問題。社區醫生或縣級醫院醫生或市級醫院醫生如果能把這80%哪怕是50%的病人留在社區或縣級醫院或市級醫院，去協和醫院的病人就會減少五成以上。

區別于專科醫院的專科醫生，社區醫生又叫作全科醫生。全科醫生的主要工作包括輸液打針，看病拿藥，給居民們制作健康檔案，為慢性病患者提供跟蹤治療，定期到居民家中入戶服務，在社區開展健康教育講座等等。由于社區醫生工作地點就在社區，不用奔波排隊；對于患者還可以跟蹤治療，保證隨時掌握病情；更重要的是社區醫院的價格相對低廉，甚至很多服務都是免費進行的，因此對于普通患者來說這應該是一個非常方便又非常貼心的就醫方式，然而這樣好的醫療服務，患者們對此卻并不熱心。

三、實行分級醫療制度，改變醫保費用結算方式的方案

在英國、印度、南非以及香港等地區，一個人從出生開始就會建立一個病例檔案，這個病例檔案就放在這個人所在社區的診所，如果需要轉診的話，社區醫院會把病人的病例和檔案轉到其他醫院，在住院或手術之后，再從醫院轉回社區醫院。這樣成熟的醫療制度，顯然可以成為中國醫療改革借鑒的樣本。

為了解決這個分級醫療問題，一些醫院開始實行雙向轉診制度，但效果不太理想。即鼓勵大醫院的專科醫生來社區醫院或縣級綜合性醫院來坐診，這樣，患者既可以放心就醫，社區醫院或縣級綜合性醫院又能夠發揮最大的作用，但大醫院的專科醫生發揮不了多大作用，因為受先進的醫療設備檢查、先進的化驗檢查和專科藥品的限制，規模效益顯示不出來，病人留不住。

（一）實行分級醫療制度，醫療衛生機構應該分為五個層次

醫療衛生服務體系應該是分層次的，第一個層次是社區和農村社區醫療衛生服務中心、衛生站、社區（村）衛生室、鄉鎮醫院，負責初級醫療衛生服務，以門診為主，適合于A型疾病；第二個層次是次區域性的縣級綜合性醫院，以住院為主，適合于A、B型疾病；第三個層次是區域性的市級綜合性三級甲等醫院，以住院和動手術為主，適合于B、C型疾病；第四個層次才是像湘雅醫院這樣的以高端技術和體現省級醫療技術水平的省級綜合性三級特等綜合醫院以住院和動手術為主，適合于C、D型疾病；第五個層次才是像協和醫院這樣的以高端技術和體現國家級醫療技術水平的國家級綜合性三級特等綜合醫院，以住院和動手術為主，適合于D型疾病。

（二）病人去外地就醫費用所占醫保總額的比例

第一個層次是社區和農村社區醫療衛生服務中心、鄉鎮醫院，負責初級醫療衛生服務；第二個層次是次區域性的縣級綜合性醫院，第一、二層次病人去外地就醫費用占醫保總額50%。第三個層次是區域性的市級綜合性三級甲等醫院，第三層次占醫保總額30%；第四個層次才是像湘雅醫院這樣的以高端技術和體現省級醫療技術水平的省級綜合性三級特等綜合醫院，第五個層次才是像協和醫院這樣的以高端技術和體現國家級醫療技術水平的國家級綜合性三級特等綜合醫院，第四、五層次占醫保總額20%。

以上病人去外地就醫費用占醫保總額比例是可以通過各級醫保主管部門對到市級醫院或到省級醫院或到國家級醫院就醫測算出來的。

（三）改變醫保費用結算方式

第二個層次的縣級綜合性醫院將病人轉診到第三個層次的市級綜合性三級甲等醫院，出院后患者結算自已的個人自費部分，最關鍵的是病人去外地就醫報銷的統籌部分由各患者到各縣級醫保主管部門結算改為縣級綜合性醫院與市級綜合性三級甲等醫院進行結算，再由縣級綜合性醫院與縣級醫保主管部門進行費用結算，從而將醫療技術和醫保資金捆綁在一起，發揮下級醫院與上級醫院控制醫保資金的積極性。

第三個層次的市級綜合性醫院將病人轉診到第四個層次的省級綜合性三級特等醫院，出院后患者結算自已的個人自費部分，最關鍵的是病人去外地就醫報銷的統籌部分由各患者到市級醫保部門報銷全部費用改為市級綜合性醫院與省級綜合性醫院結算，再市級綜合性醫院一部分與縣級綜合性醫院進行費用結算（再由縣級綜合性醫院與縣級醫保主管部門進行費用結算），同時另一部分再由市級綜合性醫院與市級醫保主管部門進行費用結算。

第四個層次的省級綜合性醫院將病人轉診到第五個層次的國家級綜合性三級特等醫院，出院后患者結算自已的個人自費部分，統籌部分由各患者到市級醫保部門報銷全部費用改為省級綜合性醫院與國家級綜合性醫院進行結算，再省級綜合性醫院與市級綜合性醫院進行結算，再由市級綜合性醫院與市級醫保主管部門費用結算。

針對下級醫院根據疾病分型（A、B、C、D型）不轉診到上級醫院的情況，明確不同層次綜合性醫院的責任和彼此間分工協作關系，構建有效的雙向轉診運行和制衡機制、醫保費用結算制度，使上級綜合性醫院與下級綜合性醫院結成利益共同體，實現了病員資源共享、醫療技術互補、醫保資金支持。如出現醫療糾紛，既要賠償病人的精神等損失，又要賠償上級醫院的10倍醫保額度。

四、實行分級醫療制度，改變醫保費用結算方式的優勢

有利于分級留住病人，鍛練各級醫院醫務人員的醫療技術水平；有利于防止個別人員制作假病歷假費用清單、套取醫保資金；有利于醫療技術與醫保資金捆綁在一起發揮更大的作用；有利于發揮各級醫院知名專家的技術優勢解決疑難雜癥能力；有利于下級醫院與上級醫院控制醫保資金，將康復療養期間放在下級醫院，從而降低均次費用減少醫保資金支出，加快上級醫院的病人周轉；有利于解決大醫院人滿為患、醫療資源嚴重不足的現象；有利于市級綜合性醫院請上級醫院醫療技術專家來進行技術指導和現場動手術，減輕病人的交通費陪護費等經濟負擔。如果縣級醫院將病人轉診到市級綜合性醫院，市級綜合性醫院一方面將病人可以轉診到省級綜合性醫院或國家級綜合性醫院，另一方面由市級綜合性醫院請上級醫院醫療技術專家來進行技術指導和現場動手術。

（作者單位：湖南省株洲市中心醫院）