耐碳青霉烯類藥物的細菌種類分布及耐藥特性分析

楊秋燕，邱 燁

(福建中醫藥大學附屬第二人民醫院檢驗科，福州 350001)

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·論 著·

耐碳青霉烯類藥物的細菌種類分布及耐藥特性分析

楊秋燕，邱 燁

(福建中醫藥大學附屬第二人民醫院檢驗科，福州 350001)

目的 探討三甲中醫醫院耐碳青霉烯類藥物的細菌的種類分布及耐藥性情況。方法 回顧性分析從臨床分類篩選出的74株耐碳青霉烯類藥物的抗菌藥物的細菌，著重分析其分布種類及耐藥特點。結果 腦病病區耐碳青霉烯類藥物的細菌檢出率最高，耐藥細菌種類以銅綠假單胞菌為主。30株銅綠假單胞菌對10種抗菌藥物的耐藥率較低的為妥布霉素(20.0%)、阿米卡星(13.3%)；26株耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌均為泛耐藥株，耐藥率較低的為米諾環素(69.2%)、頭孢哌酮/舒巴坦(55.6%)；18株耐碳青霉烯腸桿菌科細菌均為泛耐藥株，耐藥率較低的為米諾環素(44.4%)、四環素(55.6%)。結論 耐碳青霉烯銅綠假單胞菌對氨基糖苷類抗菌藥物較為敏感，但臨床使用時要注意觀察耐藥性的變化；耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌治療建議臨床上采用頭孢哌酮/舒巴坦與米諾環素聯合用藥；對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌體外對四環素類藥物有效，然而其體內效果如何還有待進一步證實。耐碳青霉烯類藥物的細菌的發生率越來越高，各醫院應結合藥敏結果，合理用藥，以減輕菌株耐藥性的發生速度。

碳青霉烯類抗菌藥物； 耐藥性； 種類

碳青霉烯類抗菌藥物一直是臨床上治療革蘭陰性菌，尤其是治療多重耐藥的革蘭陰性菌最有效的藥物。但隨著其在臨床的廣泛使用，幾種臨床常見的革蘭陰性菌已經出現了耐碳青霉烯類藥物的菌株。碳青霉烯類藥物作為抗菌藥物的最后一道防線正面臨著嚴峻的挑戰。為了掌握耐碳青霉烯類藥物的菌株在三級甲等中醫醫院臨床標本中的分布及其耐藥性的特點，本文對2013年1～12月從臨床分離篩選出的74株耐碳青霉烯類藥物的細菌進行了回顧性調查，著重分析了其耐藥性特點，旨在為臨床治療該類細菌感染提供實驗依據，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2013年1～12月從某三甲中醫醫院臨床標本中分離的耐碳青霉烯類藥物的細菌共計74株。其中痰標本56株，尿標本18株。標準菌株：大腸埃希菌(ATCC25922)、肺炎克雷伯菌(ATCC700603)。

1.2 儀器與試劑 全自動微生物鑒定儀；哥倫比亞、巧克力及麥康凱培養基購自鄭州貝瑞特生物公司。

1.3 菌株分離鑒定及藥敏試驗 標本采集和分離培養嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》3版進行，獲得純培養后，經革蘭染色、氧化酶試驗等初篩，再用全自動微生物鑒定儀進行菌株鑒定，嚴格按儀器操作規程進行操作。采用微量肉湯稀釋法檢測抗菌藥物最低抑菌濃度(MIC)，判讀標準及結果解釋依照2013年美國臨床和實驗室標準協會(CLSI)執行。頭孢哌酮/舒巴坦的折點參考頭孢哌酮的標準。在藥敏結果統計時中介、耐藥歸為耐藥。

2 結 果

2.1 標本病區分布 腦病病區46株(62.2%)，脊髓損傷病區14株(18.9%)，腦外傷病區4株(5.4%)，心肺病區10株(13.5%)。

2.2 菌種分布 72株耐碳青霉烯類細菌中，以銅綠假單胞菌為主，有30株(40.5%)，其次為鮑曼不動桿菌26株(35.1%)，肺炎克雷伯菌16株(21.6%)，大腸埃希菌2株(2.7%)。

2.3 耐碳青霉烯類細菌對抗菌藥物的敏感性分析 由表1可見，30株銅綠假單胞菌對10種抗菌藥物的耐藥率除耐碳青霉烯類藥物外，較高的依次為氨曲南(73.3%)、頭孢他啶(60.0%)、頭孢吡肟(46.7%)。耐藥率較低為妥布霉素(20.0%)、阿米卡星(13.3%)。由表2可見，26株耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌均為泛耐藥株，對14種抗菌藥物耐藥率達90%以上的有12種，耐藥率較低的為米諾環素(69.2%)、頭孢哌酮/舒巴坦(76.9%)。由表3可見，18株耐碳青霉烯腸桿菌科細菌均為泛耐藥株，對15種抗菌藥物耐藥率達90%以上的有13種，耐藥率較低的為米諾環素(44.4%)、四環素(55.6%)。

表1 耐碳青霉烯銅綠假單胞菌對抗菌藥物 的耐藥結果[n(%)]

表2 耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌對抗菌藥物 的耐藥結果[n(%)]

表3 耐碳青霉烯腸桿菌科細菌對抗菌藥物 的耐藥結果[n(%)]

續表3 耐碳青霉烯腸桿菌科細菌對抗菌藥物 的耐藥結果[n(%)]

注：因大腸埃希菌只有2株，無法比較，因此將大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌統一歸為腸桿菌科細菌進行分析。

3 討 論

碳青霉烯類抗菌藥物是目前抗菌譜最廣、抗菌活性最強的一類非典型β-內酰胺類抗菌藥物，主要包括亞胺培南、美羅培南、厄他培南，它們的作用方式都是抑制細胞壁黏肽合成，使細胞溶解而達到殺菌目的[1-2]。但隨著其在臨床的廣泛使用，幾種臨床常見的革蘭陰性菌已經出現了耐碳青霉烯類菌株，這給臨床抗感染治療帶來了巨大的挑戰。

本次調查研究主要針對三級甲等中醫醫院進行，調查結果顯示，耐碳青霉烯類細菌可引起多部位感染，但主要以呼吸道感染為主。患者主要集中在腦病病區和脊髓損傷病區，腦卒中、腦外傷和脊髓損傷患者常行氣管插管或氣管切開加上昏迷、長期臥床、機械通氣、人工吸痰等操作使感染的概率大大增加[3]。同時由于中醫醫院病種的分布較為局限，主要以外傷后并發肺部感染患者為主。

本次調查研究顯示銅綠假單胞菌最容易對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥。2011年衛生部全國細菌耐藥監測網結果顯示，銅綠假單胞菌對大部分抗菌藥物耐藥率小于30.0%，對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為23.4%和21.2%[4]。銅綠假單胞菌的耐藥機制復雜多樣,主要有外膜通透性障礙、作用靶位改變、產生β-內酰胺酶以及修飾酶、形成生物膜、主動外排系統等。藥敏試驗結果顯示耐碳青霉烯銅綠假單胞菌對氨基糖苷類抗菌藥物依然較為敏感，這可能是由于臨床上氨基糖苷類抗菌藥物常與β-內酰胺類抗菌藥物聯合使用，耐藥性產生較慢；同時由于和其他抗菌藥物相比，氨基糖苷類抗菌藥物的不良反應相對較大，也一定程度上減少了臨床應用。另外，有研究顯示氨基糖苷類抗菌藥物存在不同程度的交叉耐藥[5]，因此在臨床使用時要注意觀察耐藥性的變化，及時調整治療藥物。

鮑曼不動桿菌廣泛存在于自然界和人體表面，是引起醫院感染的重要條件致病菌。Perez等[6]對連續幾年各國報道的多重耐藥鮑曼不動桿菌耐藥性進行了統計，結果顯示細菌對美羅培南耐藥率由1998年的5.9%，逐年遞增到2005年的28.6%。由于不同地區抗菌藥物種類、使用習慣及細菌耐藥特性的不同，鮑曼不動桿菌產碳青酶烯酶的基因型也不一樣[7]。本文藥敏試驗結果顯示，耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌均為泛耐藥株，僅對阿米卡星、米諾環素和頭孢哌酮/舒巴坦敏感。目前用于治療耐亞胺培南的鮑曼不動桿菌感染可選藥物極為有限，體外聯合藥敏試驗結果顯示，頭孢哌酮/舒巴坦與阿米卡星聯合用藥可降低氨基糖苷類抗菌藥物在腎皮質的濃度，減輕其腎毒性；頭孢哌酮/舒巴坦與米諾環素聯合用藥能快速殺滅細菌，有效控制感染，同時減少米諾環素的使用劑量，值得在臨床上推廣應用。

20世紀90年代對碳青霉烯類耐藥的腸桿菌科細菌只是零散的報道。然而自2001年Yigit等首次報道在美國北卡羅來納州發現產碳青酶烯水解酶的肺炎克雷伯菌以來[8]，產KPC型酶的耐藥菌已在全球擴散。其引起碳青霉烯類耐藥的主要原因包括產碳青霉烯酶、膜孔蛋白缺失或改變合并AmpC酶或超廣譜-β內酰胺酶酶的高表達以及外排泵[9]。目前臨床對碳青霉烯類藥物耐藥的腸桿菌科細菌感染的藥物極其有限，本文體外藥敏結果顯示僅四環素類藥物對耐碳青霉烯腸桿菌科細菌有效，然而其體內效果如何還有待進一步證實。Gomez等[10]建議使用多黏菌素和亞胺培南聯合治療,認為這樣可以減緩耐藥性的產生。Hirsch等[11]研究顯示，一種新的β-內酰胺酶抑制劑MK-7655與碳青霉烯類抗菌藥物的聯合作用可以抑制內酰胺酶的產生,從而恢復碳青霉烯類抗菌藥物的活性,同時配合利用傳統中藥的抗感染功效，將具有很大的臨床應用前景。

新型抗菌藥物的研發往往落后于耐藥菌株的發展。因此，加強抗菌藥物的合理使用，采取嚴格的感染控制措施和積極的監管計劃，或許是目前減少抗感染治療成本和風險行之有效的措施。同時作為三甲中醫醫院，如何更有效地發揮中藥抗感染作用也是未來一個重要的研究方向。

[1]蒯守剛，邵海楓，王衛萍，等．耐碳青酶烯類腸桿菌科細菌的耐藥機制研究[J]．中華醫院感染學雜志，2010，20(22)：3441-3444．

[2]寧長秀，汪紅，鐘橋石，等．耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌耐藥特性的分析[J]．中國抗生素雜志，2013，38(10)：788-790．

[3]韋柳華．不同標本分離的耐碳青霉烯銅綠假單胞菌的耐藥性分析[J]．實用醫學雜志，2013，29(1)：117-119．

[4]肖永紅，沈萍，魏澤慶，等．Mohnarin 2011年度全國細菌耐藥監測[J]．中華醫院感染學雜志，2012，22(22)：4946-4952．

[5]張齊武，牛淼，劉姝，等．呼吸道銅綠假單胞菌對氨基糖苷類抗菌藥物藥敏試驗結果及耐藥規律[J]．臨床肺科雜志，2009，14(6)：830-831．

[6]Perez F,Hujer AM,Hujer KM,et al.Global challenge of multi drug-resistant acinetobacter baumannii[J].Antimicrob Agents Chemother,2007,51(7):3471-3484.

[7]周東升，沈志君，林榮，等．鮑氏不動桿菌產碳青酶烯酶基因型檢測及其耐藥性研究[J]．中華醫院感染學雜志，2010，20(24)：3851-3855．

[8]汪一萍，應建飛，俞燕紅，等．頭孢哌酮/舒巴坦聯合米諾環素或阿米卡星對鮑氏不動桿菌的藥敏試驗分析[J]．現代實用醫學，2009，21(10)：1101-1102．

[9]關曉宣，褚云卓，白玉蘭．米諾環素與頭孢哌酮/舒巴坦聯合應用對多重耐藥鮑曼不動桿菌體外抗菌活性的研究[J/CD]．中華實驗和臨床感染病雜志:電子版，2013，7(3)：377-381．

[10]Gomez E,Sanchez M,Gul Z,et al.Polymyxin combination therapy and the use of serum bactericidal titers in the management of KPC-Producing klebsiella pneumoniae infections:a report of 3 cases[J].Case Rep Med,2011,28(10):659769.

[11]Hirsch EB,Ledesma KR,Chang KT,et al.In vitro activity of MK-7655,a novel β-lactamase inhibitor,in combination with imipenem against carbapenem-resistant Gram-negative bacteria[J].Antimicrob Agents Chemother,2012,56(7):3753-3757.

Analyze characteristics of species and drug resistance to Carbapenem resistant bacteria

YANGQiu-yan,QIUYe

(DepartmentofClinicalLaboratory，AffiliatedSecondPeople′sHospitalofFujianUniversityofTraditionalChineseMedicine，350001,China)

Objective To discuss the species and drug-resistance of carbapenem-resistance bacteria in Affiliated Second People′s Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine.Methods A total of 74 strains of carbapenem-resistance bacteria were analyzed retrospectively for the characteristics of species and drug resistance.Results The highest detection rate was in encephalopathy ward and the main drug-resistant bacteria was Pseudomonas aeruginosa.The lower drug-resistance of 30 strains Pseudomonas aeruginosa to ten kinds of antimicrobial were Tobramycin (20.0%),Amikacin (13.3%).The 26 strains carbapenem-resistance Acinetobacter baumannii were all pan resistant bacteria,the lower drug-resistance of these bacteria to antibacterial gents were Minocycline (69.2%),Cefoperazone/Shu ba temple (55.6%).The 18 strains of carbapenem-resistance Enterobacteriaceae bacteria were all pan resistant bacteria,the lower drug resistance of these bacteria were Minocycline (44.4%),Tetracycline (55.6%).Conclusion Carbapenem-resistance Pseudomonas aeruginosa is sensitive to aminoglycoside antibiotic-drugs,but it needs to pay attention to the changes of drug resistance in clinic.Carbapenem-resistance Acinetobacter baumannii should be treated by Cefoperazone/Shu ba temple and Minocycline in clinic.Carbapenem-resistance Enterobacteriaceae bacteria might treated effectively by tetracycline drug in vitro,but in vivo it remains to be further confirmed.

carbapenem-resistance; drug resistance； specie

楊秋燕，女，本科，檢驗師，主要從事感染與免疫相關研究工作。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.04.021

A

1672-9455(2015)04-0486-03

2014-06-20

2014-09-26)