護理配合對胸腔鏡聯合腹腔鏡行食管癌根治術患者療效觀察*

郭聰穎,蓋玉杰,林 麗

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院胸外一科，哈爾濱 150086)

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護理配合對胸腔鏡聯合腹腔鏡行食管癌根治術患者療效觀察*

郭聰穎,蓋玉杰,林 麗

(哈爾濱醫科大學附屬第二醫院胸外一科，哈爾濱 150086)

目的 探討胸腔鏡聯合腹腔鏡行食管癌根治術的效果及臨床護理要點。方法 收集2010年1月至2014年1月哈爾濱醫科大學附屬第二醫院收治的食管癌患者58例，根據手術方式分為觀察組(胸、腹腔鏡聯合食管癌根治術，30例)與對照組(傳統食管癌根治術，28例)，比較兩組的手術效果，并總結臨床護理經驗。結果 觀察組術后排氣時間與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)，手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量及住院時間均顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組并發癥發生率為6.7%，顯著低于對照組的25.0%，差異有統計學意義(P<0.05)。結論 胸腔鏡聯合腹腔鏡行食管癌根治術療效顯著、創傷小，配合嚴密護理觀察有利于提高手術成功率，降低并發癥發生率。

腹腔鏡； 胸腔鏡； 食管癌根治術； 護理配合

食管癌是臨床常見的消化道腫瘤，患病后主要表現為嘔吐、疼痛、進食困難等，具有較高的發病率及致死率，及早發現、診斷并予以有效治療是改善食管癌臨床預后的關鍵[1-2]。目前，臨床治療食管癌的主要方法有免疫治療、中醫治療、化療、放療、手術及內鏡治療。近年來，隨著腔鏡技術的不斷發展與完善，腔鏡下食管癌根治術在臨床中獲得了廣泛應用[3]。本院在嚴密護理觀察下實施胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術，獲得了顯著療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2014年1月本院收治的食管癌患者58例，均經胃鏡檢查及病理檢查確診，術前均經胸部增強CT檢查明確腫瘤大小及外侵程度，均具備手術切除條件，除外既往胸、腹部手術史。其中男39例，女19例，年齡40～75歲，平均(60.4±5.2)歲；22例為食管中段癌，9例為食管中下段癌，27例為食管下段癌。根據手術方式將患者分為兩組，行傳統食管癌根治術的28例患者作為對照組，行胸、腹腔鏡聯合食管癌根治術的30例患者作為觀察組，兩組的年齡、性別、食管癌部位等差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 對照組行傳統食管癌根治術，即開胸食管切除術、腹腔鏡游離胃聯合胃食管右胸頂或者左頸吻合術。觀察組行胸、腹腔鏡聯合食管癌根治術，具體方法：(1)胸腔鏡下胸段食管游離及縱隔淋巴結清掃術，以腋前線第7肋間作為探查孔，于腋前線第4肋間、腋后線與肩胛下岬線間第5肋間及腋后線第7或8肋間作為操作孔。消毒鋪巾后留置套管針，采用超聲刀將縱隔胸膜切開，使食管暴露，并沿著食管自下而上進行游離直至胸頂，將靜脈弓離斷。對胸上部、中部、下旁、隆突下及左右喉返神經旁淋巴結進行清掃。(2)腹腔鏡下胃游離術：經臍下方行切口，經此切口置入氣腹針，常規建立人工氣腹。然后在腹腔鏡直視下在左右側弓下鎖骨中線及腋前線部位取4個操作孔，操作孔呈“V”字形分布。以超聲刀進行胃部游離，將胃左動脈及靜脈夾閉，保留胃網膜右側血管。將食管腹段游離，并使其與右胸腔相通暢。將部分左側膈肌腳切斷，并將食管裂孔擴大。(3)胃代食管左頸吻合術：在左胸鎖乳突肌前緣行一大小為5 cm的切口，將食管頸段離斷，并在劍突下腹部的正中行大小為3～5 cm左右的切口，自切口將胃及食管牽出，以切割縫合器將賁門及胃小彎側離斷，制作管狀胃，然后將管狀胃牽拉到左側頸部，實施食管及胃吻合術。術中充分止血，術畢常規沖洗胸腔，留置胸腔引流管，逐層關胸，標本送病理檢查。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理 (1)心理護理：向患者介紹手術室環境、醫療設備、大概手術時間、術中體位安置及配合要點，講解手術的安全性，消除患者的緊張、焦慮等情緒，樹立占勝疾病的信心，保持最佳心態接受手術。充分了解患者及其家屬對疾病與手術的認識，積極做好溝通交流工作，獲得其理解與配合。(2)術前準備：術前1 d加強訪視，了解患者的病情及各項檢查結果，完善術前準備。對于水電解質失衡及營養不良者，應積極予以營養支持，提供富含維生素、高熱量及高蛋白飲食，提高其機體耐受能力。術前插管時，確保胃管滑潤，以免造成不必要的損傷。維持手術室溫、濕度適宜，濕度維持在40%～60%，溫度維持在22～25 ℃，準備好腔鏡系統、超聲刀、高頻電刀、常規開胸手術器械、胸腔和腹腔鏡器械、吻合器、鈦夾等，并檢查各設備及器械的性能。

1.3.2 術中配合 術中加強體位管理，根據手術需求及時、正確更換體位，維持床單元與體位墊平整、清潔、干燥，以免發生壓瘡。妥善固定患者的體位，避免與金屬接觸，注意保暖和保護患者的隱私。術中充分配合手術醫生操作，及時清點儀器設備及相關物品。術中操作必須嚴格執行無菌技術原則，避免發生感染、異物遺留及腫瘤種植轉移等。

1.3.3 術后護理 (1)生命體征監護：患者返回病房后，應密切觀察其生命體征變化，予以持續吸氧直至病情基本穩定。在全身麻醉藥效尚未退去前應予以平臥位，使頭部偏向一側避免誤吸嘔吐物造成氣管堵塞。(2)呼吸道管理：觀察患者的呼吸節律、頻率及狀態，術后次日予以叩背，每1～2 h一次。(3)飲食護理：因食管癌術后產生胸腔胃，導致食管平臥進食能力暫時喪失，極易發生食物反流，故應合理控制進食量，以免進食過多造成心肺受壓而發生氣喘、心肌或者胃食物反流等而誘發吸入性肺炎。(4)引流管護理：加強引流管巡視與管理，充分固定好各引流管，避免其扭曲、折疊、堵塞或者脫落。在胸腔下60 cm處留置水封瓶，嚴禁胸腔出口高于水平面，避免液體逆流而導致胸腔感染。(5)加強基礎護理：完善各項日常護理措施，例如口腔護理、糾正水電解質平衡及酸中毒等，術后早期遵醫囑予以全腸外營養支持等。合理調整輸液順序及輸液速度，調整營養液溫度至20 ℃左右，并密切觀察患者的反應，預防惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等并發癥。

1.4 觀察指標 統計兩組的手術時間、術中出血量、術后胸腔引流量、術后排氣時間及住院時間等，觀察兩組的手術并發癥發生情況。

2 結 果

2.1 兩組手術觀察指標比較 見表1。觀察組手術時間、住院時間較對照組顯著縮短，差異有統計學意義(P<0.05)；術中出血量及術后胸腔引流量較對照組顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后排氣時間差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術觀察指標比較±s)

2.2 兩組并發癥比較 見表2。觀察組并發癥發生率顯著低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組并發癥比較[n(%)]

3 討 論

胸、腹腔鏡聯合食管癌根治術是一種新型食管癌治療術式，具有切口小、手術創傷小、術后恢復快等優點，為越來越多的患者所接受[4-5]。不同于傳統食管癌根治術，胸、腹腔鏡聯合食管癌根治術是在全腔鏡下的微創術式，以小切口輔助胸腔鏡手術，能夠充分顯露縱隔，并減少手術創傷[6]。同時，在鏡像技術下操作，能夠有效清掃雙側喉返神經走行處淋巴結，故能夠同時實現食管切除與淋巴結清掃雙重目的，從而根治腫瘤[7]。由于胸、腹腔鏡聯合微創術式無需開放腹部切口，創傷較小，對呼吸時患者的腹肌運動無明顯影響，也無需將背部神經及肌肉切斷，從而顯著減輕術后疼痛，有利于術后患者的有效咳痰和咳嗽，促進呼吸功能康復，降低肺部感染或者肺不張等的發生率。由此可見，胸、腹腔鏡聯合食管癌根治術能夠降低肺部并發癥，提高手術安全性與有效性。本研究結果顯示，觀察組的手術時間較對照組明顯縮短，且術中出血量較對照組顯著減少。

傳統胸外科手術需要在胸壁行大小為30 cm左右的切口，縱劈胸骨或者將胸壁兩層肌肉切開，有時還需要將一根肋骨切除或者切斷。應用胸腔鏡手術僅需行2個大小為1.5 cm的切口和1個0.5 cm的切口，無需切斷肋骨與肌肉，對患者的創傷小，可避免吻合口張力過大，并可維持血供良好，有利于降低術后吻合口瘺及吻合口狹窄等并發癥的發生率，有效提高吻合質量，從而改善手術效果。同時，由于手術創傷更小，對胸、腹腔臟器的干擾小，患者術后恢復更快。本研究中，觀察組術后住院時間較對照組顯著縮短。在圍術期，加強觀察護理是確保手術安全性、提高手術成功率、降低手術并發癥的關鍵。術前心理護理及充分的準備，有利于確保手術順利進行，改善患者的心理狀態，提高手術護理配合度；術中加強護理配合，熟悉手術步驟、根據手術需求合理更換體位，嚴格執行無菌操作，有利于降低手術并發癥，預防腫瘤細胞擴散；術后加強病情觀察、加強各種管道管理對于促進康復具有重要意義。本研究結果顯示，觀察組僅2例患者發生切口感染，無吻合口瘺、肺部感染等并發癥，并發癥發生率僅為6.7%，顯著低于對照組的25.0%。

綜上所述，胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術創傷小、術后恢復快、療效顯著，配合嚴密護理觀察可提高手術安全性、有效性，降低手術并發癥，改善患者的術后生活質量，值得推廣應用。

[1]陳效穎,黃美星,鄢敏英，等.胸腹腔鏡聯合行食管癌根治術的手術配合[J].中華護理雜志,2011,46(8):783-784.

[2]Lu J,Tao H,Song D,et al.Recurrence risk model for esophageal cancer after radical surgery[J].Chinese J Cancer Res，2013,25(5):549-555.

[3]李海鵬,蘇凱.腔鏡下食管癌根治術在食管癌治療中的應用[J].現代儀器與醫療,2013,19(3):50-52.

[4]王素貞,牛楓.食管癌患者的圍手術期護理體會[J].中國實用神經疾病雜志,2010,13(21):83-84.

[5]Okamoto N,Ozawa S,Kitagawa Y,et al.Metachronous gastric carcinoma from a gastric tube after radical surgery for esophageal carcinoma[J].Ann Thorac Surg，2004,77(4):1189-1192.

[6]鄭向文,李文省.胸腔鏡、腹腔鏡聯合食管癌根治術11例體會[J].中國內鏡雜志,2012,18(8):883-884.

[7]王俏麗.全胸腔鏡聯合腹腔鏡食管癌根治術的手術護理配合[J].江蘇醫藥,2014,40(2):244-245.

黑龍江省衛生廳科研課題(2013058)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.03.049

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1672-9455(2015)03-0405-03

2014-09-17

2014-12-15)