觸診陰性乳腺普通性導管增生與原位癌鈣化DR鑒別診斷*

孫江宏，高桂芬，國 飛，姜 丹，李曉梅

(哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院影像科，哈爾濱 150081)

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·論 著·

觸診陰性乳腺普通性導管增生與原位癌鈣化DR鑒別診斷*

孫江宏，高桂芬，國 飛，姜 丹，李曉梅

(哈爾濱醫科大學附屬腫瘤醫院影像科，哈爾濱 150081)

目的 探討觸診陰性乳腺普通性導管增生與導管原位癌鈣化的數字化X線片攝影(DR)征象及鑒別要點。方法 回顧性分析經手術、病理證實的乳腺普通性導管增生43例，導管原位癌41例，臨床均未觸及腫塊，對二者DR征象進行對比和統計學處理。結果 鈣化灶延伸方向、鈣化分布、鈣化形態及血管情況差異有統計學意義；而鈣化灶長徑、鈣化數目、鈣化大小及密度無顯著差異。結論 觸診陰性乳腺普通性導管增生與導管原位癌鈣化DR多表現為以低密度細鈣化為主，鑒別要點包括鈣化灶延伸方向、是否可見簇擁征及線狀鈣化，并結合血管情況綜合分析。

乳腺疾病； 鈣化； 數字化乳腺X線片攝影

在臨床未觸及腫塊之前發現并恰當治療早期乳腺癌，提高女性患者的生存質量，是臨床和影像醫師共同努力的目標。90%的導管原位癌是通過乳腺X線片檢查發現的，約72%僅表現為鈣化[1]。數字化X線片攝影(DR)的應用提高了乳腺觸診陰性鈣化的檢出率，工作站屏幕閱讀方式可以清晰觀察到微細的鈣化。乳腺上皮增生分為非腫瘤樣增生及腫瘤樣增生[2]。本文通過對乳腺普通性導管增生(UDH)和導管原位癌(DCIS)鈣化DR征象進行對比，旨在提高對兩種疾病的影像認識和早期癌的檢出率[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年5月至2014年1月經手術、病理證實的UDH患者43例，DCIS患者41例。患者均為女性，年齡25～63歲，中位年齡44歲。UDH乳頭溢液1例，DCIS乳頭溢液7例，乳頭糜爛結痂2例，臨床觸診均為陰性。

1.2 儀器與方法 GE和HOLOGIC數字化平板乳腺X線片機，采用全自動曝光控制模式，常規拍攝頭尾位(CC)和內外斜位(MLO)。由影像科2位資深醫生通過工作站屏幕閱讀方式進行分析，瀏覽工作站為高分辨率豎屏顯示器。術前行X線片引導下穿刺金屬絲標記定位或體表標記定位，術后標本行X線片攝影。

1.3 觀察指標 (1)鈣化灶長徑：分兩組，≤20 mm、>20 mm。(2)鈣化灶延伸方向：非乳頭側，乳頭側(CC位及MLO位鈣化灶長徑均指向乳頭)。(3)鈣化數目：分兩組，≤20枚、>20枚。(4)鈣化大小：本組以寬徑劃分線狀及棒狀鈣化，寬徑小于或等于0.3 mm定義線狀鈣化并歸為細鈣化，>0.3 mm定義棒狀鈣化并歸為粗鈣化，其余鈣化測量長徑，與多數文獻一致采用0.5 mm為界區分粗細。(5)鈣化密度：肉眼觀察以鈣化灶中密度最高的鈣化為參照分兩種，與之相近者為高密度鈣化，低于其密度者均為低密度鈣化；在不需放大功能就可以觀察到的鈣化，密度相近，定為高密度鈣化；反之需借助圖像放大功能才可以顯示清晰的鈣化，且密度相近，定為低密度鈣化。(6)鈣化分布：非簇擁及可見簇擁征兩組，將簇擁征定義為低密度細鈣化簇擁圍繞著相對的高密度粗鈣化。(7)鈣化形態：非線狀及可見線狀兩組，線狀鈣化，寬度小于或等于0.3 mm。(8)血管情況：兩側乳腺血管對比，血管異常包括增粗、增多或迂曲。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件進行數據處理，采用χ2檢驗及連續性校正χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

兩種疾病DR征象見表1，UDH僅2例以粗鈣化為主，其余病例進行統計學分析，雙側乳腺攝影病例的血管情況進行數據處理；鈣化灶延伸方向、鈣化分布、鈣化形態及血管情況差異有統計學意義(P<0.05)；而鈣化灶長徑、鈣化數目、鈣化大小及鈣化密度差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 8項指標在UDH及DCIS中鈣化DR征象

3 討 論

3.1 鈣化灶長徑、鈣化延伸方向及鈣化數目 鈣化灶長徑和鈣化數目差異無統計學意義(P>0.05)，UDH鈣化灶長徑最小5 mm、最大99 mm，DCIS鈣化灶長徑最小4 mm、最大117 mm，兩種疾病鈣化數目多超過20枚，分別占到65.1%(28/43)、78.0%(32/41)，不能從范圍和數目上判斷觸診陰性鈣化的性質。本組采用鈣化灶延伸方向是否指向乳頭為觀察指標，CC位及MLO位鈣化灶長徑均指向乳頭定為延伸方向為乳頭側，其他為非乳頭側，統計結果顯示，UDH及DCIS在鈣化灶延伸方向上差異有統計學意義(P<0.05)，UDH鈣化多表現在某一區域內分布，延伸趨勢不明顯，未見鈣化達乳暈后方的病例；而75.6%(31/41)的DCIS鈣化呈現向乳頭側延伸的趨勢，癌細胞局限于乳腺導管系統而未突破基底膜[4]。沿導管縱行蔓延是DCIS比較特殊的生長方式，29.3%(12/41)的病例鈣化達乳暈后方或乳頭內，鈣化在乳暈后方呈線狀或串珠樣排列。因此，當鈣化灶外緣呈現不規則形，無法用特定的形狀描述時，應通過鈣化灶延伸方向、并結合其他征象進行鑒別診斷。

3.2 鈣化大小、密度及分布 本組將條狀鈣化中寬徑小于或等于0.3 mm定義為線狀鈣化并歸為細鈣化，>0.3 mm定義為棒狀鈣化并歸為粗鈣化，其余鈣化測量長徑，與多數文獻一致采用0.5 mm為界區分粗細[5]；鈣化密度隨含鈣量多少而有不同，目前缺乏量化方法，作者建議肉眼觀察以鈣化灶中密度最高的鈣化為參照，對鈣化密度的高低進行描述。UDH與DCIS均以低密度細鈣化為主，差異無統計學意義(P>0.05)，說明觸診陰性的細小鈣化并不代表都是惡性的，要考慮UDH的可能性。UDH與DCIS鈣化都可以表現為以低密度細鈣化為主，呈散在和密集分布，文獻報道至少5枚鈣化占據一個較小的空間(<1 cm3)定義為簇狀分布，偏重于鈣化數目的描述[6]。為體現鈣化之間的分布關系，本組采用簇擁征的定義，描述為低密度細鈣化簇擁圍繞著相對的高密度粗鈣化，是否可見簇擁征在兩種疾病中差異有統計學意義(P<0.05)，UDH高密度粗鈣化多散在分布于鈣化灶中，呈非簇擁狀態，占72.0%(31/43),即使呈現出簇擁征病例，鈣化間隙也多清晰可見。本組68.3%(28/41)的DCIS在散在及密集分布的鈣化中可見簇擁征，鈣化間隙多模糊，DR工作站屏幕閱讀方式對于鈣化簇擁征的觀察提供了有力保障。

3.3 鈣化形態 乳腺鉬靶X線片檢查對早期乳腺癌的診斷具有重要意義，充分利用圖像放大和黑白反轉功能有助于觀察鈣化形態[7]。乳腺鈣化形態多種多樣，不能以某種分型來描述整個鈣化灶。本組將線狀鈣化作為重要觀察指標，定義為寬徑小于或等于0.3 mm，是否可見線狀鈣化在兩種疾病中差異有統計學意義(P<0.05)。本組觸診陰性UDH 37.2%(16/43)可見線狀鈣化，多表現為直線狀或弧線狀，而且在鈣化灶中密度偏高；DCIS 73.2%(30/41)可見線狀鈣化，呈現多種形態的線狀，可以呈直線狀、弧線狀、彎曲狀，彎曲的線狀鈣化與文獻[8]報道的蠕蟲樣鈣化類似，長度不一，密度不等，以低密度為主。線狀鈣化越多，惡性的可能性越大。DR工作站圖像放大功能可以清晰顯示低密度線狀鈣化，對于觸診陰性的鈣化灶，從中發現低密度線狀鈣化尤為重要，建議影像及臨床醫生充分重視。

3.4 血管情況 有研究表明，從正常乳腺-普通性增生-非典型增生-導管內癌-浸潤性導管癌，血管生成呈漸進增加的總趨勢[9]。乳腺血管粗細沒有具體數值，個體存在差異，對于雙側攝影病例，雙側對比觀察血管情況，觀察范圍應包括乳腺及腋窩。增粗、增多或迂曲中，符合一項即算異常，UDH血管異常僅占17.1%(7/41)，DCIS血管異常占78.4%(29/37)，差異有統計學意義(P<0.05)，建議把血管異常作為鑒別診斷的重要間接征象。

綜上所述，觸診陰性UDH和DCIS鈣化DR多表現以低密度細鈣化為主，鑒別要點包括鈣化灶延伸方向、是否可見簇擁征及線狀鈣化，并結合血管情況進行綜合分析。鈣化是觸診陰性乳腺病變的重要征象，影像及臨床醫生對鈣化的深入研究，將進一步提高乳腺原位癌的檢出率，同時也避免增生的過度治療。

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DR differential diagnosis of nonpalpabel breast calcifications between usual ductal heperplasia and ductal carcinoma in suit*

SUNJiang-hong,GAOGui-fen,GUOFei,JIANGDan,LIXiao-mei

(DepartmentofRadiology,theTumorHospitalAffiliatedtoHarbinMedicalUniversity,Harbin,Heilongjiang150081,China)

Objective To investigate digital radiology(DR) signs and differential diagnosis of nonpalpabel breast calcifications between usual ductal heperplasia and ductal carcinoma in suit.Methods Nonpalpabel 43 usual ductal heperplasia lesions and 41 ductal carcinoma in suit lesions of breast were analyzed retrospectively,which were verified by surgery and pathology,both DR signs comparative analysed and statistics processed.Results Calcifications extension direction,distribution,morphological and vascular had statistically significant,but calcifications lesion length to diameter,number,size and density did not have significant difference.Conclusion More performance were given priority to with low density fine calcifications of nonpalpabel breast usual ductal heperplasia and ductal carcinoma in suit，identify key points including calcifications extension direction,whether visible cluster round sign and linear calcification,comprehensive analysed and combined with vascular conditions.

breast disease; calcification; digital radiology

黑龍江省教育廳科學技術研究項目資助(12541318)。

孫江宏，女，碩士，主治醫師，主要從事乳腺疾病影像診斷。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.03.008

A

1672-9455(2015)03-0308-02

2014-08-15

2014-10-15)