切開復(fù)位鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)治療Pilon骨折的效果評價(jià)

崔 偉，秦順利，王玉臣，韓艷波

(河北省唐山市灤縣人民醫(yī)院骨二科 063700)

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·臨床研究·

切開復(fù)位鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)治療Pilon骨折的效果評價(jià)

崔 偉，秦順利，王玉臣，韓艷波

(河北省唐山市灤縣人民醫(yī)院骨二科 063700)

目的 探討切開復(fù)位鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)治療Pilon骨折的臨床療效。方法 抽取68例Pilon骨折患者作為研究對象，將其分為觀察組和對照組，每組各34例，對觀察組患者采用切開復(fù)位鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)治療，對照組患者采用切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。對所有患者進(jìn)行跟蹤隨訪，觀察比較2組患者的臨床療效。結(jié)果 觀察組患者在平均手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間方面均顯著低于對照組，在傷口愈合時(shí)間方面二者相近(P>0.05)。觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率(5.9%)顯著低于對照組(41.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組優(yōu)秀率(79.4%)顯著高于對照組(58.8%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 切開復(fù)位鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)有效地降低了患者并發(fā)癥的發(fā)生率，縮短了患者的住院時(shí)間，是治療Pilon骨折的理想術(shù)式。

Ruedi-Allgower分型； Pilon骨折； 鎖定鈦板； 內(nèi)固定術(shù)

Pilon骨折也稱“天花板骨折”[1]，為脛骨下端累及關(guān)節(jié)面搗碎骨折，且常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，其臨床治療十分復(fù)雜，具有較高的并發(fā)癥發(fā)生率和致殘率，關(guān)于其治療方法報(bào)道不一。本文以本院接診的68例Pilon骨折患者作為研究對象，研究探討切開復(fù)位鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)治療Pilon骨折的臨床療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2013年12月本院68例應(yīng)用切開復(fù)位鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)治療的Pilon骨折患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)X線片確診，符合研究條件；其中男52例，女16例；年齡16～67歲，平均(41.6±2.3)歲；按Ruedi-Allgower分型標(biāo)準(zhǔn)[2]；Ⅱ型44例、Ⅲ型24例；患者受傷時(shí)間3 h至11 d。將其分為觀察組和對照組，每組各34例，觀察組患者年齡16～65歲，平均(40.6±3.2)歲；其中閉合性骨折23例，開放性骨折11例，腓骨中段骨折8例，合并腓骨下段骨折6例，跟骨骨折2例，腰椎壓縮骨折1例。對照組患者年齡15～67歲，平均(42.1±2.8)歲；閉合性骨折25例，開放性骨折9例，合并腓骨中段骨折9例，腓骨下段骨折5例，跟骨骨折3例，腰椎壓縮骨折2例。2組患者在性別、年齡及病例分布情況方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。排除情況：Ruedi-Allgower分型為Ⅰ型者；皮膚病、糖尿病及末梢神經(jīng)疾病等軟組織愈合功能低下者。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 時(shí)機(jī)選擇：對開放性骨折患者傷口用大量碘伏洗液沖洗，然后進(jìn)行縫合，結(jié)合患者具體情況行術(shù)前跟骨牽引，延期行內(nèi)固定術(shù)，對清創(chuàng)后軟組織損傷嚴(yán)重者行支架外固定治療，聯(lián)合負(fù)壓療法；閉合性骨折患者于傷后5～10 d行切開復(fù)位內(nèi)固定，對患肢深靜脈血栓、顱腦損傷及骨盆骨折者傷后3周行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。固定方法：手術(shù)在硬膜外麻醉下進(jìn)行，合并腓骨骨折患者，取合并腓骨骨折患者的腓骨后外側(cè)縱行大于7 cm切口，暴露骨折部位，復(fù)位后鋼板固定，確保腓骨恢復(fù)長度；取脛骨下段前內(nèi)側(cè)行距離大于7 cm切口，切開骨膜并剝離，脛骨遠(yuǎn)端鋼板固定脛骨，皮膚張力影響時(shí)，應(yīng)先縫合切口，行腓骨切口皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋術(shù)。脛骨關(guān)節(jié)面骨折塊時(shí)，復(fù)位以骨上關(guān)節(jié)面為參考，脛骨下關(guān)節(jié)面復(fù)位，可以外踝復(fù)位為基準(zhǔn)點(diǎn)，采用克氏針臨時(shí)固定。復(fù)位以內(nèi)踝、前外側(cè)骨塊及后唇骨塊為重點(diǎn)。觀察組：患者在C臂機(jī)透視下進(jìn)行手術(shù)；牽引間接復(fù)位脛骨骨折端，C臂機(jī)透視檢查復(fù)位情況，采用克氏針固定。脛骨遠(yuǎn)端切口4 cm，在深筋膜和骨膜之間用脛骨遠(yuǎn)端外側(cè)鎖定鈦板內(nèi)固定緊貼骨膜逆行插入，固定于肌肉和骨膜之間的脛骨外側(cè)，鈦板跨過骨折線，其近遠(yuǎn)端各采用鎖定螺釘固定，C臂機(jī)透視確定固定位置，關(guān)閉切口，放置引流。對照組：對合并腓骨骨折患者行腓骨外側(cè)切開復(fù)位，重建鋼板內(nèi)固定，前外側(cè)切開顯露踝關(guān)節(jié)及脛骨骨折端，復(fù)位脛骨關(guān)節(jié)面，結(jié)合患者骨折情況選用長度合適的解剖鋼板固定，放置引流，關(guān)閉切口。

1.2.2 術(shù)后處理方法 使用棉墊加壓包扎，預(yù)防性給予抗菌藥物3～5 d，48 h內(nèi)維持負(fù)壓。抬高患肢對其局部敷冰塊，持續(xù)4 d靜脈滴注25%甘露醇(國藥準(zhǔn)字H32021220，購自南京小營藥業(yè)集團(tuán)有限公司)250 mL，每日2～3次，促進(jìn)軟組織腫脹消退。嚴(yán)密觀察患者切口情況，術(shù)后2 d進(jìn)行足趾活動(dòng)，3 d后開始踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，結(jié)合患者骨折愈合情況4～6周可扶拐下地，8周內(nèi)可負(fù)重下地行走。為緩解患者肌肉痙攣及局部血液循環(huán)障礙的狀況，可適當(dāng)采用紅外線理療。對所有患者進(jìn)行跟蹤隨訪，隨訪時(shí)間18個(gè)月，觀察比較兩組患者的臨床療效。

1.3 觀察指標(biāo) 平均手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間、骨折愈合時(shí)間；患者并發(fā)癥的發(fā)生情況，并發(fā)癥主要包括創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、軟組織感染、骨不連；術(shù)后評估患者疼痛程度和關(guān)節(jié)活動(dòng)度：患者疼痛較重，需用止痛劑緩解，評為“差”；患者間隙性疼痛，輕微腫痛，服用藥物可緩解，評為“良”；患者無腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)自如，評為“優(yōu)”。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間的對比 觀察組患者在平均手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間方面均顯著低于對照組(P<0.05)，在傷口愈合時(shí)間方面二者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比 觀察組患者在創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、骨髓炎、軟組織感染、骨不連方面均顯著優(yōu)于對照組，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率(5.9%)顯著低于對照組(41.2%)，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

2.3 2組患者治療效果的對比 觀察組治療差者1例，優(yōu)秀率為79.4%，顯著優(yōu)于對照組(58.8%)，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表1 2組患者手術(shù)時(shí)間、愈合時(shí)間的對比

注：與對照組比較，*P<0.05。

表2 2組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的對比[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

表3 2組患者治療效果對比[n(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05。

3 討 論

近年來，Pilon骨折的發(fā)生率呈逐年上升趨勢[3-6]。Pilon骨折以開放性骨折居多[7]，通常伴有嚴(yán)重的軟組織創(chuàng)傷。骨折部位從干骺端向骨干延伸[8-9]，無明確位置，但均伴有不同程度的軟組織損傷。脛骨遠(yuǎn)段外側(cè)緊貼腓骨，軟組織覆蓋少，肌腱韌帶較多，血液循環(huán)較差，因此骨折后易造成髓內(nèi)血管損傷，進(jìn)而影響骨折愈合，患者術(shù)后易出現(xiàn)軟組織感染[10-11]、骨髓炎及骨不連等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。參考相關(guān)文獻(xiàn)，并結(jié)合多年經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為治療Pilon骨折應(yīng)結(jié)合患者骨折類型及軟組織的具體損傷情況選擇固定方法，若患者軟組織條件較好，骨折塊較大、骨折粉碎不嚴(yán)重，應(yīng)首選切開復(fù)位解剖型鎖定鈦板內(nèi)固定治療；對軟組織損傷嚴(yán)重、骨折塊較小、骨折粉碎較重者，則應(yīng)選擇內(nèi)、外固定綜合治療[12-15]。目前解剖型鎖定鈦板已經(jīng)廣泛地應(yīng)用于臨床治療Pilon骨折，其固定牢靠，對軟組織刺激小，術(shù)中無需塑形，對踝關(guān)節(jié)恢復(fù)功能也具有重要意義。整復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面[14]、固定骨折端、保護(hù)軟組織血液循環(huán)是Pilon骨折治療的重點(diǎn)。鋼板固定復(fù)位效果較好，但其對軟組織具有較大刺激性，且術(shù)后顯露大，進(jìn)而延遲愈合，易發(fā)生感染。切開復(fù)位鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)將鎖定和加壓兩個(gè)原則充分結(jié)合[15]，與傳統(tǒng)鋼板相比更為穩(wěn)定。除此之外，鎖定鈦板內(nèi)固定可在接骨板與骨之間保留一定間隙，進(jìn)而為脛骨骨膜和骨的血液運(yùn)輸提供保障，對促進(jìn)骨折愈合具有重要意義。

本研究中，對觀察組患者采用切開復(fù)位鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)治療，對照組患者采用切開復(fù)位普通鋼板內(nèi)固定術(shù)治療。結(jié)果顯示，觀察組患者在平均手術(shù)時(shí)間和骨折愈合時(shí)間方面均顯著低于對照組(P<0.05)，在傷口愈合時(shí)間方面二者相近(P>0.05)；觀察組患者并發(fā)癥的發(fā)生率(5.9%)顯著低于對照組(41.2%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組治療的優(yōu)秀率為79.4%，與李朝暉[9]在切開復(fù)位解剖型鎖定鈦板內(nèi)固定治療Pilon骨折中所得數(shù)據(jù)基本吻合，在此也驗(yàn)證研究者結(jié)論的正確性。

綜上所述，根據(jù)患者骨折類型及軟組織損傷情況，把握好手術(shù)時(shí)機(jī)對提高臨床治療的有效率具有重要意義，切開復(fù)位鎖定鈦板內(nèi)固定術(shù)是治療Pilon骨折的理想術(shù)式。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.051

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