合并糖尿病的食管賁門癌患者圍術(shù)期血糖水平與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性研究

蔣健梅

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院麻醉科 445000)

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·臨床研究·

合并糖尿病的食管賁門癌患者圍術(shù)期血糖水平與術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)性研究

蔣健梅

(湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院麻醉科 445000)

目的 探討合并糖尿病的食管賁門癌患者圍術(shù)期血糖水平與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系。方法 回顧性分析82例合并糖尿病的食管賁門癌患者的病例資料，分別根據(jù)入院當(dāng)天空腹血糖、術(shù)前1 d空腹血糖和術(shù)后7 d隨機(jī)血糖將患者分為2組：A組為低血糖組，入院時、術(shù)前1 d血糖為4.44～7.00 mmol/L，術(shù)后7 d血糖<11.10 mmol/L；B組為高血糖組，入院時、術(shù)前1 d血糖>7.00 mol/L，術(shù)后7 d血糖≥11.10 mmol/L，比較2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 入院時的基線血糖水平對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無顯著影響(P>0.05)。術(shù)前血糖控制良好的患者，肝損害、電解質(zhì)紊亂、心律失常、感染和吻合口瘺的發(fā)生率顯著低于術(shù)前血糖較高的患者(P<0.05)。術(shù)后血糖較低的患者，發(fā)生肝損害、電解質(zhì)紊亂、感染和吻合口瘺的比例也顯著低于血糖較高的患者(P<0.05)。結(jié)論 對于合并糖尿病的食管賁門癌患者，有效控制其圍術(shù)期血糖可以降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

糖尿病； 食管賁門癌； 圍術(shù)期； 并發(fā)癥； 血糖

糖尿病的發(fā)病率逐年升高，該病被認(rèn)為是外科手術(shù)的危險因素之一，臨床上對圍術(shù)期血糖的控制范圍存在爭議。本文通過回顧本院2002年1月至2012年1月胸外科行開胸手術(shù)治療的食管賁門癌患者2 500例，從中篩選出合并糖尿病患者82例，就患者圍術(shù)期血糖與并發(fā)癥的相關(guān)性進(jìn)行分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院胸外科2002年1月到2012年1月行手術(shù)治療的2 500例食管賁門癌患者，篩選出合并2型糖尿病并且一直接受規(guī)范的口服降糖藥治療的患者82例。82例患者中，男63例，女19例，年齡40～79歲，平均62.5歲；病理分型：食管鱗癌50例，腺癌32例；腫瘤TNM分期：Ⅱa期35例，Ⅱb期12例，Ⅲ期32例，Ⅳa期3例；術(shù)前伴有原發(fā)性高血壓者15例，HBV攜帶者5例，痛風(fēng)3例，冠心病1例，酒精性肝硬化1例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方式 經(jīng)左胸弓下食管胃吻合15例，經(jīng)左胸弓上胃食管吻合30例，經(jīng)左胸頸部吻合1例，兩切口14例，經(jīng)3切口頸部吻合12例，探查手術(shù)10例。手術(shù)根治率為87.8%。

1.2.2 患者術(shù)前準(zhǔn)備 入院后暫時停用降糖藥，改為胰島素控制血糖，三餐前用短效胰島素，睡前用中效胰島素，患者一般入院后都告誡禁煙處理，由本院營養(yǎng)中心負(fù)責(zé)配置糖尿病飲食,合并其他疾病者則做出相應(yīng)處理。

1.2.3 術(shù)中處理 所有患者都采用靜脈吸入復(fù)合麻醉，術(shù)中檢測血糖，控制血糖在10.00 mmol/L以下。

1.2.4 術(shù)后處理 術(shù)后予靜脈或者腸內(nèi)營養(yǎng)支持，術(shù)后胃液少于100 mL/d，拔除胃管，吞鋇照片無異常后可以進(jìn)流食，由胰島素過度至口服降糖藥，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)后予出院。

1.2.5 觀察指標(biāo) 圍術(shù)期患者入院、術(shù)前的空腹血糖及手術(shù)當(dāng)天和術(shù)后1周隨機(jī)血糖的平均值，術(shù)后肝損害，電解質(zhì)紊亂，吻合口瘺，心率，體溫，低蛋白血癥等，心律失常。肝功能損傷程度按1970年世界衛(wèi)生組織抗癌藥物不良反應(yīng)分度標(biāo)準(zhǔn)，電解質(zhì)紊亂以超過標(biāo)準(zhǔn)值上下限為準(zhǔn)，心率高于100次/分為異常，總蛋白低于60 g/L或清蛋白低于25 g/L為低蛋白血癥。

1.2.6 分組標(biāo)準(zhǔn) 分別根據(jù)入院當(dāng)天空腹血糖、術(shù)前1 d空腹血糖和術(shù)后7 d隨機(jī)血糖將82例患者分為2組：A組為低血糖組，入院時、術(shù)前1 d的血糖為4.44～7.00 mmol/L，術(shù)后7 d的血糖<11.10 mmol/L；B組為高血糖組，入院時、術(shù)前1 d的血糖>7.00 mol/L，術(shù)后7 d的血糖≥11.10 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料以百分率表示，組間率的比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較，見表1。入院時，A、B組肝功能異常發(fā)生率分別為47%、39%，電解質(zhì)紊亂發(fā)生率分別為44%、65%，心律失常發(fā)生率分別為69%、83%、感染發(fā)生率分別為25%、33%，吻合口瘺發(fā)生率分別為8%、13%，低蛋白血癥發(fā)生率分別為50%、59%，2組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前1 d，A、B組肝功能異常發(fā)生率分別為23%、60%，電解質(zhì)紊亂發(fā)生率分別為38%、72%，心律失常發(fā)生率分別為54%、98%，感染發(fā)生率分別為33%、26%，吻合口瘺發(fā)生率分別為2%、19%，低蛋白血癥發(fā)生率分別為51%、58%，除低蛋白血癥和感染外，其余并發(fā)癥的發(fā)生率組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后7 d，A、B組肝功能異常發(fā)生率分別為25%、60%，電解質(zhì)紊亂發(fā)生率分別為35%、76%，心律失常發(fā)生率分別為75%、78%，感染發(fā)生率分別為8%、50%，吻合口瘺發(fā)生率分別為0%、21%，低蛋白血癥發(fā)生率分別為45%、64%，除低蛋白血癥和心律失常外，其余并發(fā)癥的發(fā)生率組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

續(xù)表1 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n)

3 討 論

本文根據(jù)82例患者入院時空腹血糖、術(shù)前1 d空腹血糖和術(shù)后7 d隨機(jī)血糖將患者分為2組：A組為低血糖組，入院時、術(shù)前1 d的血糖為4.44～7.00 mmol/L，術(shù)后7 d的血糖<11.10 mmol/L；B組為高血糖組，入院時、術(shù)前1 d的血糖>7.00 mol/L，術(shù)后7 d的血糖≥11.10 mmol/L。

入院時血糖代表了患者入院前受糖尿病影響的嚴(yán)重程度，此時血糖水平一定程度上反映了患者血管、免疫力、代謝等基礎(chǔ)情況及治療狀況的基線水平。本文結(jié)果顯示，A、B組入院時的血糖水平，對術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的影響無顯著差異(P>0.05)，這可能歸功于圍術(shù)期的處理。患者入院前即使血糖控制不佳，但經(jīng)過圍術(shù)期對血糖的嚴(yán)密控制，同樣可以有效減少基線血糖對術(shù)后并發(fā)癥的影響。

術(shù)前1 d血糖是患者入院后由口服藥改為注射胰島素后的血糖水平，間接反映了患者對胰島素的敏感程度，代表了圍術(shù)期的準(zhǔn)備情況，其控制范圍一直存在爭議[1-4]。眾多試驗說明術(shù)前血糖水平會影響術(shù)后并發(fā)癥的產(chǎn)生，但術(shù)前血糖控制到多少最恰當(dāng)，尚無定論。本文以7.00 mmol/L作為術(shù)前1 d血糖的界值將82例患者分為A、B組，術(shù)前血糖控制較好的A組肝損害、電解質(zhì)紊亂、心律失常和吻合口瘺的發(fā)生率顯著低于B組(P<0.05)。有研究指出糖尿病性微血管病變及糖尿病周圍神經(jīng)病變可能是誘發(fā)心律失常的病理基礎(chǔ)，也有研究表明術(shù)前高血糖的患者比血糖較低的患者在冠狀動脈前降支的遠(yuǎn)端、旋支的中段和右冠狀動脈等部位發(fā)生血栓的比例要高[3]。術(shù)前血糖間接反映了患者術(shù)前身體的調(diào)整、適應(yīng)、儲備情況，如果此時患者血糖控制不佳，免疫力低下，微血管病變使組織循環(huán)障礙，能量供應(yīng)不足，中性粒細(xì)胞吞噬和驅(qū)化作用減弱，容易發(fā)生局部和全身感染，如果血糖控制欠佳，分解代謝加快，蛋白質(zhì)的合成能力下降，將導(dǎo)致吻合口愈合能力低下，容易發(fā)生吻合口瘺，且一旦發(fā)生吻合口瘺則瘺口愈合能力較差。由于高血糖可引起滲透性利尿，使尿量增加，尿糖排出增加，多尿可使機(jī)體失水，而且從尿中帶走電解質(zhì)，導(dǎo)致患者電解質(zhì)紊亂，高血糖時細(xì)胞外液滲透壓增高，細(xì)胞內(nèi)液向細(xì)胞外流動導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)失水，當(dāng)腦細(xì)胞失水時可引起腦功能紊亂，當(dāng)肝細(xì)胞失水時，易導(dǎo)致水腫變性，更易引起損傷，故在術(shù)前對血糖進(jìn)行控制對于減少患者術(shù)后并發(fā)癥相當(dāng)重要。因此，筆者建議控制術(shù)前血糖應(yīng)首選胰島素，術(shù)前空腹血糖最好控制在7.00 mmol/L以下。

術(shù)后7 d血糖可能直接影響患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。2008年美國糖尿病協(xié)會診療指南建議非危重癥患者的術(shù)后隨機(jī)血糖應(yīng)控制在10.0～11.1 mmol/L[5]。但Van den Berghe等[6]建議術(shù)后隨機(jī)血糖應(yīng)控制在4.4～6.1 mmol/L，該研究結(jié)果提示控制術(shù)后血糖，可能會降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和患者病死率。另一種觀點主張術(shù)后血糖應(yīng)高于正常范圍，理由是低血糖也可影響患者吻合口的愈合[7]。秦亞東等[8]建議術(shù)后血糖應(yīng)控制在13.8 mmol/L以下。本研究中，82例患者術(shù)后以11.1 mmol/L作為界值，除心律失常與低蛋白血癥外，比較發(fā)現(xiàn)術(shù)后血糖較低的A組并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于血糖較高的B組(P<0.05)。可能是由于術(shù)后1周內(nèi)患者存在胰島素抵抗，外周組織對葡萄糖的利用減少，此時相對的高血糖是機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，所以術(shù)后血糖控制范圍應(yīng)該適當(dāng)放寬。筆者建議如果將術(shù)后空腹血糖控制在11.10 mmol/L以下，既可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，又可以避免低血糖的危害性。

總之，對于合并糖尿病的食管賁門癌患者，圍術(shù)期血糖水平直接影響著術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，如果將術(shù)前空腹血糖控制在7.00 mmol/L以下，可以有效減少肝損害、電解質(zhì)紊亂、心律失常、感染和吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率；術(shù)后血糖控制在11.10 mmol/L以下，可以有效減少肝損害、電解質(zhì)紊亂，感染和吻合口瘺的發(fā)生率。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.07.041

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