類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴馬爾尼菲青霉菌敗血癥1例

何 柳，楊繼勇，王 蕊，沈定霞△

(1.解放軍總醫(yī)院微生物科，北京 100853；2.解放軍第三一六醫(yī)院檢驗科，北京 100093)

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·案例分析·

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎伴馬爾尼菲青霉菌敗血癥1例

何 柳1,2，楊繼勇1，王 蕊1，沈定霞1△

(1.解放軍總醫(yī)院微生物科，北京 100853；2.解放軍第三一六醫(yī)院檢驗科，北京 100093)

馬爾尼菲青霉菌； 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎； 雙相型真菌

馬爾尼菲青霉菌(PM)是一種條件致病性真菌，由其所致的感染多見于艾滋病患者或免疫功能受抑制者。本文報道1例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者長期使用激素后全身感染PM的診治經(jīng)過及病原菌特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者女性，48歲，苗族。關(guān)節(jié)疼痛1年，加重伴全身肌肉疼痛及發(fā)熱1個月。患者于2013年3月自覺關(guān)節(jié)疼痛就診于湘雅醫(yī)院，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，給予激素(具體劑量不詳)等治療后癥狀緩解。2014年3月初自覺關(guān)節(jié)疼痛加重，并出現(xiàn)全身肌肉疼痛、乏力，伴無規(guī)律發(fā)熱，體溫最高至39.8 ℃，發(fā)熱時不伴寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，就診于貴陽某醫(yī)院，診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，繼發(fā)性皮肌炎不明確，給予甲潑尼龍32 mg/d、硫酸羥氯喹0.1 mg/d、來氟米特20 mg/d、吲哚美辛栓劑等治療，關(guān)節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，肌肉疼痛及發(fā)熱無改善，于2014年4月29日來解放軍總醫(yī)院就診并被收入院治療。

1.2 方法

1.2.1 一般檢查 體溫38 ℃，脈搏80次/分，呼吸19次/分，血壓90/60 mm Hg，全身多處關(guān)節(jié)腫脹，雙手雷諾現(xiàn)象，皮溫低，指腹變薄，凍瘡樣皮疹，雙下肢皮膚緊硬，不易捏起，全身紅色皮疹，壓之不褪色，無皮下出血。

1.2.2 實驗室檢查 C反應(yīng)蛋白13.7 mg/dL，白細(xì)胞計數(shù)2.3×109/L，中性粒細(xì)胞0.939，紅細(xì)胞計數(shù)3.07×1012/L，血紅蛋白91 g/L，紅細(xì)胞沉降率82 mm/h，降鈣素原1.05 ng/mL，血漿1，3-β-D-葡聚糖濃度為244.4 pg/mL，血清清蛋白21.1 g/L。HIV抗體陰性，抗核抗體、抗可溶性抗原(ENA)抗體、類風(fēng)濕三項(抗環(huán)瓜氨酸抗體、核周因子、角蛋白抗體)均陰性。

1.2.3 細(xì)菌培養(yǎng) 分別于2014年4月30日和2014年5月1、2、8、9、17日進(jìn)行血培養(yǎng)共6次，同時注入需氧和厭氧培養(yǎng)瓶，在法國生物梅里埃Bact/Alert 3D血培養(yǎng)儀中培養(yǎng)，6次血培養(yǎng)均為陽性，病原菌只在需氧瓶生長，在厭氧瓶內(nèi)不生長。第1次儀器陽性報警時間為128 h。2014年5月22日和6月5日再進(jìn)行血培養(yǎng)2次，注入需氧瓶中，培養(yǎng)結(jié)果為陰性。

1.2.4 診療方法 入院后患者間斷高熱，最高體溫達(dá)40 ℃。抗真菌治療方案如下：2014年5月9日開始用醋酸卡泊芬凈70 mg/24 h，2014年5月10日改用伏立康唑400 mg/24 h，2014年5月11日靜脈給予伏立康唑200 mg/12 h，抗真菌藥物應(yīng)用2 d后患者體溫開始明顯下降，2014年6月2日患者體溫恢復(fù)正常，真菌感染基本控制，病情穩(wěn)定。復(fù)查氨基轉(zhuǎn)移酶、降鈣素原均正常，C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率較治療前下降，血培養(yǎng)結(jié)果為陰性。患者帶藥出院，囑規(guī)律服藥，定期復(fù)查。

2 病原菌特征

儀器陽性報警后直接抽取需氧瓶里的培養(yǎng)液涂片，革蘭染色后在顯微鏡下見到大量真菌孢子及菌絲，并立即作為危急值向臨床報告，同時接種沙氏平板置于25 ℃培養(yǎng)，接種血平板和中國藍(lán)平板置于37 ℃培養(yǎng)。血平板和中國藍(lán)平板上可見真菌菌落，但未見細(xì)菌生長。

2.1 血培養(yǎng)瓶中病原菌特征 直接抽取陽性報警血培養(yǎng)瓶中的培養(yǎng)液制片，顯微鏡下可見少量的芽生孢子；血培養(yǎng)瓶在室溫放置3 d后取培養(yǎng)液制片，鏡下以大量無色透明的菌絲為主，見圖1、2。

圖1 直接抽取陽性報警血培養(yǎng)瓶中的培養(yǎng)液制片

圖2 血培養(yǎng)瓶在室溫放置3 d后取培養(yǎng)液制片

2.2 病原菌在25 ℃培養(yǎng)的菌落及鏡下特征 該病原菌在25 ℃沙氏平板上生長呈絲狀真菌相，孵育2～3 d 長出灰白色絨毛狀的菌落，5～7 d菌落變?yōu)闇\黃色絨狀，菌落周圍出現(xiàn)酒紅色色素，培養(yǎng)時間越長，色素越深，并彌散到培養(yǎng)基中，見圖3。用膠帶法取菌落并以乳酸酚棉藍(lán)染色后直接壓片置高倍鏡下觀察，可見大量帚狀枝，雙輪生，少數(shù)單輪生，分生孢子梗光滑，梗基上有3～6個瓶梗，分生孢子卵圓形或圓形,有明顯的孢子間連體，見圖4。

2.3 病原菌在37 ℃培養(yǎng)的菌落及鏡下特征 該病原菌在沙氏平板上37 ℃培養(yǎng)，生長較25 ℃培養(yǎng)緩慢，孵育3～4 d可見灰白色、表面光滑、邊緣整齊的乳酪樣酵母相菌落，菌體底部有酒紅色色素產(chǎn)生，隨著培養(yǎng)時間延長菌落增大，菌落扁平、表面光滑、有腦回狀皺折，見圖5。革蘭染色后可見圓形或卵圓形的酵母樣菌體及菌絲，見圖6。有些菌體處在增殖活躍期，可見菌體變長，兩端鈍圓略彎曲呈臘腸樣，少數(shù)可見有隔。

圖3 沙氏培養(yǎng)基上經(jīng)25 ℃培養(yǎng)72 h的菌落

圖4 乳酸酚棉藍(lán)染色的帚狀枝(×40)

圖5 沙氏培養(yǎng)基上經(jīng)37 ℃培養(yǎng)72 h的菌落

圖6 革蘭染色的真菌孢子

3 討 論

PM是1956年Capponi等[1]從越南竹鼠肝臟中首次分離出的深部致病性真菌，可引起人類局限性或播散性深部真菌病。PM感染臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱，體質(zhì)量減輕，貧血，臉部、軀干和四肢可出現(xiàn)粉刺樣皮膚丘疹，皮下多發(fā)結(jié)節(jié)或膿腫等。本病例中的患者為西南地區(qū)的少數(shù)民族，因患類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎長時間使用激素治療而導(dǎo)致免疫力低下，又因長期食用竹鼠，具有受PM感染的病史基礎(chǔ)。多次血培養(yǎng)均培養(yǎng)出PM，病原學(xué)診斷明確，危急值報告及時，經(jīng)積極、有效的抗真菌治療后病情得到控制。對于長時間使用激素治療或無法解釋的多系統(tǒng)損害的結(jié)締組織疾病，又有南方PM流行區(qū)生活史的人群，臨床醫(yī)生應(yīng)警惕PM感染[2]。由于臨床表現(xiàn)缺乏特異性，為了及時診斷和有效治療，病原學(xué)診斷非常重要。真菌培養(yǎng)是確定PM感染最可靠的方法。對于PM感染的病例，過去均以伊曲康唑、兩性霉素B冶療為主[3]，氟康唑治療無效。而新一代抗真菌藥物如伏立康唑、棘白菌素類等已證實對PM有顯著效果，尤其適用于免疫功能嚴(yán)重受損的患者。為防止感染復(fù)發(fā)，血培養(yǎng)陰性不能作為停藥的依據(jù)，尚需堅持使用抗真菌藥物3個月以上[4]。

PM引起的感染在我國并不少見，文獻(xiàn)資料顯示，在HIV陰性且感染PM的患者中，大部分具有導(dǎo)致免疫功能低下的因素，如接受了細(xì)胞毒性藥物治療或使用免疫功能抑制劑。本例患者接受激素治療時間長達(dá)1年，繼而發(fā)生了PM感染。

實驗室在鑒定PM時，除了要了解PM的培養(yǎng)和形態(tài)學(xué)特征外，還應(yīng)注意：(1)屬間鑒別。25 ℃沙氏培養(yǎng)基上產(chǎn)生酒紅色色素并彌散至整個培養(yǎng)基中，可與其他雙相型真菌相區(qū)別。(2)屬內(nèi)鑒定。PM的雙相性可與青霉菌屬的其他菌種鑒別[5]。PM是青霉菌屬中唯一的雙相型真菌，具有相轉(zhuǎn)變的特性，將絲狀真菌相的PM菌落接種于沙氏培養(yǎng)基，置37 ℃培養(yǎng)環(huán)境中2～3 d，可見長出的菌落呈酵母菌相；反之，將酵母菌相的PM菌落接種于沙氏培養(yǎng)基，置25 ℃培養(yǎng)環(huán)境2～3 d，可見長出的菌落為絲狀真菌相。本例患者的病原菌從37 ℃培養(yǎng)箱中取出時表現(xiàn)為真菌孢子，而在室溫下(大約25 ℃)放置3 d后則表現(xiàn)以菌絲為主。(3)生物安全。懷疑為PM時，不要做玻片培養(yǎng)，以免引起實驗室及相關(guān)技術(shù)人員的感染。

[1]Capponi M,Segretain G,Sureau P.Penicillosis from Rhizomys sinensis[J].Bull Soc Pathol Exot Filiales,1956,49(3):418-421.

[2]蘇小芬,張挪富,劉春麗,等.免疫健全者播散性馬爾尼菲青霉菌病一例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2013,12(3):244-248.

[3]韋秋慧.分析馬爾尼菲青霉的研究現(xiàn)狀[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2013,10(26):40-42.

[4]陳麗金,婁艷,傅衛(wèi)軍,等.伏立康唑治療1例播散性馬爾尼菲青霉菌病[J].中國醫(yī)院藥學(xué)雜志,2014,34(10)：837-839.

[5]陳東科，孫長貴．實用臨床微生物學(xué)檢驗與圖譜[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：606-607.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.069

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1672-9455(2015)06-0875-02

2014-10-05

2014-11-22)

△通訊作者，E-mail：shendx301@sina.com。