良性前列腺增生300例臨床診療分析*

聞 斌，唐 偉，劉德云，梁思敏

(1.武警重慶市總隊醫(yī)院泌尿外科,重慶 400061；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科,重慶 400016)

?

·臨床研究·

良性前列腺增生300例臨床診療分析*

聞 斌1，唐 偉2△，劉德云1，梁思敏2

(1.武警重慶市總隊醫(yī)院泌尿外科,重慶 400061；2.重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科,重慶 400016)

目的 探討良性前列腺增生(BPH)的臨床診治方法并進行經(jīng)驗分析。方法 選取2009年3月至2012年3月收治的300例BPH患者，將所有患者分為藥物治療組(85例)和手術治療組(215例)；藥物治療組給予鹽酸坦索羅辛膠囊聯(lián)合非那雄胺片治療，手術治療組給予經(jīng)尿道2 μm激光前列腺汽化切除術治療；隨訪2年，分別比較分析兩組患者治療前后國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量(QOL)評分、最大尿流率(Qmax)、膀胱殘余尿量(PVR)和前列腺體積(Vp)的變化。結(jié)果 兩組患者治療后IPSS與QOL評分、Qmax與Vp值，以及PVR水平各項指標較治療前均有明顯的改善，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 聯(lián)合用藥和手術治療均有良好的療效，可明顯改善BPH患者的下尿路癥狀，應根據(jù)患者病情并結(jié)合具體情況合理地選擇臨床治療方案。

前列腺增生； 聯(lián)合用藥； 手術治療

引起中老年男性排尿障礙的原因很多，良性前列腺增生(BPH)是其中最為常見的一種前列腺良性疾病，其病情發(fā)展持續(xù)，進展緩慢[1]。隨著年齡的增長，其發(fā)病率也逐漸增加。BPH在解剖學上主要體現(xiàn)為前列腺增大(BPE)，臨床常伴有明顯的下尿路癥狀(LUTS)，尿動力學檢測表現(xiàn)為膀胱出口梗阻(BOO)[2]。LUTS表現(xiàn)形式多樣，臨床突出表現(xiàn)為膀胱刺激癥狀、排尿梗阻癥狀及相關并發(fā)癥的發(fā)生，整體呈進行性加重的趨勢。本研究對武警重慶市總隊醫(yī)院2009年3月至2012年3月收治的300例BPH患者采用聯(lián)合藥物或手術方式進行治療，療效滿意，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年3月至2012年3月武警重慶市總隊醫(yī)院收治的300例BPH患者，年齡50～90歲，平均(72±3)歲；病程0.5～13年，平均6年，其中發(fā)生尿潴留53例、伴發(fā)膀胱結(jié)石27例、基礎疾病合并冠心病50例、高血壓病77例、糖尿病31例、慢性腎功能不全25例，慢性疾病同時含2種以上者32例。所有患者均伴有不同程度的LUTS，以夜尿增多、尿線變細、尿頻、排尿困難等臨床癥狀就診居多，均經(jīng)直腸指檢(DRE)、腹部前列腺彩超檢查、殘余尿量(PVR)測定、尿動力學及尿流率檢查確診為BPH，并排除前列腺癌，某些對排尿有影響的疾病(如尿道狹窄、膀胱頸纖維化、神經(jīng)源性膀胱)，嚴重的肺、肝、腎及心血管系統(tǒng)疾病，既往有前列腺手術史者。根據(jù)年齡、病情、下尿路梗阻癥狀，并結(jié)合治療前國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質(zhì)量(QOL)評分、最大尿流率(Qmax)、前列腺體積(Vp)大小及膀胱PVR等測定結(jié)果將85例臨床進展低風險的BPH患者納入藥物治療組，臨床進展中、高風險的215例BPH患者納入手術治療組。所有患者血清前列腺特異性抗原(PSA)水平均在0.3～7.8 ng/mL。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 藥物治療組采取聯(lián)合用藥治療，鹽酸坦索羅辛膠囊[又稱哈樂，安斯泰來制藥(中國)有限公司，每粒0.2 mg]，每次0.2 mg，每晚1次；非那雄胺片(又稱保列治，美國默沙東，每片5 mg)，每次5 mg，每日1次。聯(lián)合用藥療程滿2年，同時在整個用藥過程中觀察患者的生命體征變化，定期監(jiān)測血常規(guī)及肝、腎功能等生物學指標，注意有無藥物不良反應(如皮疹或血壓下降等)。手術治療組采取經(jīng)尿道2 μm激光前列腺汽化切除術進行治療。完善術前常規(guī)檢查，采取連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉方式，取截石位，采用Revolix 2 μm醫(yī)用激光手術治療系統(tǒng)(德國LISA公司)，調(diào)節(jié)激光工作功率為70 W；采用德國Wolf激光切割鏡及操作手件，用生理鹽水在40～60 cm H2O壓力下連續(xù)沖洗。直視下經(jīng)尿道置鏡，觀察膀胱腔、雙側(cè)輸尿管開口、膀胱頸、前列腺及尿道括約肌情況，明確激光切割范圍及深度；由切割鏡工作鞘導入激光光纖，激光汽化切割增生前列腺組織形成標志溝槽(中葉增生不明顯者由膀胱頸5、7點處開始，中葉增生明顯者由中葉6點處開始)，旋轉(zhuǎn)鏡體作弧形掃描依次汽化切割其余部位前列腺組織；汽化切割深度達前列腺外科包膜，內(nèi)至膀胱頸，外至尿道括約肌近端，使前列腺尿道部呈洞狀開放；最后在前列腺尖部近尿道外括約肌處作環(huán)狀精細修整，手術野徹底止血，膀胱沖洗器沖吸組織碎塊，術后送病理檢查，留置F22三腔硅膠氣囊尿管引流，視術中情況行膀胱沖洗。

1.2.2 觀察指標 測定藥物治療組患者治療后1、2、4、12周及6、12、18、24個月的IPSS與QOL評分，同時檢測治療后3、6、12、18、24個月的Vp值(Vp=前列腺左右徑×上下徑×前后徑×0.52)和Qmax值。手術治療組術后隨訪3～24個月，記錄手術前及手術后3、6、12、18、24個月的IPSS與QOL評分，以及Qmax與PVR等指標。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療效果 藥物治療組患者均依從性好，無中途失訪或停藥發(fā)生，均無明顯的不良反應發(fā)生；手術治療組患者均順利完成手術，平均手術時間(80±15)min，無大出血、經(jīng)尿道前列腺切除術綜合征(TUR綜合征)等并發(fā)癥發(fā)生，術后留置3～7 d尿管，術后均以病理診斷證實臨床診斷結(jié)果。

2.2 兩組治療前后IPSS及QOL評分比較 兩組治療后患者LUTS獲得了不同程度的改善。與治療前比較，藥物治療組患者治療12周及以后各評測時間的IPSS和QOL評分均降低，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且治療12周后IPSS和QOL評分與治療12周時比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。與治療前比較，手術治療組患者治療后各評測時間的IPSS和QOL評分均降低，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表1 藥物治療前后患者IPSS及QOL評分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05。

表2 手術治療前后患者IPSS及QOL評分比較分)

注：與治療前比較，aP<0.05。

2.3 兩組治療前后Vp、Qmax及PVR比較 藥物治療組Vp值在治療后6個月時較治療前下降，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，以后Vp值的下降趨于平緩；與治療前比較，藥物治療3個月時Qmax值增加、PVR值減小，比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。手術治療組治療后Vp、Qmax及PVR值與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 藥物治療與手術治療前后Vp、Qmax及PVR比較

注：與治療前比較，aP<0.05。

3 討 論

目前臨床較為公認的評價BPH進展性的指標包括Qmax進行性下降、LUTS加重導致患者QOL下降及BPH相關并發(fā)癥的發(fā)生，如急慢性尿潴留、反復鏡下或肉眼血尿、膀胱憩室或結(jié)石、反復發(fā)生的尿路感染及梗阻性腎后性腎功能損害等[3]。BPH的臨床治療主要是通過消除癥狀改善患者的生活質(zhì)量，以及通過解除梗阻保護膀胱功能和腎功能。根據(jù)臨床癥狀和梗阻程度的輕重，BPH的治療方式主要包括觀察等待、藥物治療及外科治療3個階段。

膀胱流出道阻力增加(靜力性和動力性)是BPH在尿動力學上的最主要表現(xiàn)。Djavan等[4]Meta分析結(jié)果顯示：各種α1受體阻滯劑能明顯改善BPH患者的臨床癥狀，通常能使IPSS評分下降30%～40%，Qmax值提高16%～25%。但是，臨床使用非選擇性的α腎上腺素能受體阻滯劑時常出現(xiàn)直立性或體位性低血壓等不良反應，難以被患者接受并進行推廣。而鹽酸坦索羅辛作為高選擇性α腎上腺素能受體阻滯劑的代表藥物，逐漸成為臨床治療BPH的重要一線藥物[5]。此外，BPH的病理生理發(fā)生與雙氫睪酮(DHT)密切相關[6]，非那雄胺作為5α還原酶抑制劑的代表藥物，通過阻止體內(nèi)睪酮向DHT轉(zhuǎn)化，降低了前列腺內(nèi)DHT的水平，從而縮小腺體體積，減除導致BOO的機械性梗阻因素，繼而達到提高尿流率、改善LUTS的目的[7]。同時能夠?qū)PH患者發(fā)生急性尿潴留(AUR)和需行手術干預的風險降低50%左右。相關研究表明，非那雄胺對Vp較大和(或)血清PSA水平較高的BPH患者治療效果更明顯，且以維持治療6個月后療效最明顯，連續(xù)維持藥物治療6年后療效達到持續(xù)穩(wěn)定的狀態(tài)。鹽酸坦索羅辛起效快、不良反應少，非那雄胺作用直接、療效持久，聯(lián)合用藥能相互取長補短，取得更好的療效。多項研究結(jié)果表明，聯(lián)合用藥比單一用藥更加完善合理，對療效和臨床癥狀的改善更為明顯[8]。本研究中，藥物治療患者的IPSS和QOL評分在治療12周及以后均降低(P<0.05)；Vp值在治療6個月時減小(P<0.05)；服藥3個月后PVR降低、Qmax上升(P<0.05)。客觀檢測指標(Qmax、PVR、Vp)與主觀檢測指標(IPSS和QOL評分)相互驗證，這與國外的研究結(jié)果相一致[9-10]。

BPH是一種臨床進展性疾病，臨床進展達重度或LUTS較嚴重的患者，最終需采取外科治療解除下尿路梗阻癥狀及相關并發(fā)癥。目前BPH的外科治療主要包括一般手術治療、激光治療及其他治療方式。開放性前列腺摘除術對于Vp較大或伴發(fā)并發(fā)癥需一并手術者可選擇性適用，但因其創(chuàng)傷較大、輸血概率較高、術后并發(fā)癥較多等原因臨床已不常采用；經(jīng)尿道前列腺電切術(TURP)因具有微創(chuàng)、出血少、恢復快、療效可靠等特點和優(yōu)勢，仍是目前臨床治療BPH的“金標準”[11]。但這項微創(chuàng)技術學習時間較長，對技術的熟練度要求較高，且隨著Vp的增加手術難度增加，手術耗時、出血及電切綜合征的發(fā)生概率相應增加，高齡或合并心腦血管疾病、基礎情況欠佳的患者對TURP的耐受能力相對較差。新一代高功率激光手術較TURP創(chuàng)傷更小，并發(fā)癥更少、更省時，術中、術后基本不出血，并保證了術中始終清晰的手術視野，可有效地節(jié)省手術時間，體現(xiàn)了激光高效切割和快速汽化的完美結(jié)合，還能留取組織標本完成病理檢查。此外，激光手術無電刺激，無電切綜合征發(fā)生，尤其適用于心律不齊或安裝起搏器的患者[12]。本研究手術治療組患者術后各時間段IPSS和QOL評分，以及Vp值和PVR水平均降低，Qmax值增加，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2 μm激光手術尤其適用于高齡、高危及因各種原因不能進行常規(guī)手術的患者，是目前理想、安全、有效的BPH微創(chuàng)手術治療方法。

綜上所述，聯(lián)合用藥和手術治療均能明顯改善BPH患者的LUTS，取得良好的療效。但應堅持個體化治療原則，根據(jù)患者的病情進展、身體狀況、經(jīng)濟能力及其心理期望與意愿等合理地選擇治療方案。

[1]蔡志康，達駿，王忠．良性前列腺增生癥與前列腺癌的鑒別診斷[J]．中國全科醫(yī)學，2010，13(17)：1845-1846．

[2]張祥華，王行環(huán)，王剛．良性前列腺增生診斷治療指南[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：103-119．

[3]Rule AD，Laeber MM，Jacobsen SJ．Is benign prostatic hyperplasia a risk factor for chronic renal failer[J]．J Urol，2005，173(3)：691-696．

[4]Djavan B，Marberger M．A meta-analysis on the efficacy and tolerability of alpha1-adrenoceptor antagonists in patients with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction[J]．Eur Urol，1999，36(1)：1-13．

[5]張閩杰，張嗣星．鹽酸坦索羅辛治療良性前列腺增生的療效觀察[J]．臨床泌尿外科雜志，2010，25(1)：73-74．

[6]初銘彥，張良鎖，丁軍平，等．依立雄胺治療良性前列腺增生癥的療效評價[J]．廣西醫(yī)學，2009，31(5)：664-665．

[7]Annie H，Richard F，Katia V，et al．The efficacy of drugs for the treatment of LUTS/BPH:a study in 6 european countries[J]．Eur Urol，2006，49(6)：1436-1445．

[8]Barkin J，Roehrborn CG，Siami P，et al．Effect of dutasteride,tamsulosin and the combination on patient-reported quality of life and treatment satisfaction in men with moderate-to-severe benign prostatic hyperplasia:2-year data from the Combat trial[J]．BJU Int，2009，103(7)：919-926．

[9]Bechara A，Romano S，Casabe A，et al．Comparative efficacy assessment of tamsulosin vs.tamsulosin plus tadalafil in the treatment of LUTS/BPH.Pilot study[J]．J Sex Med，2008，5(9)：2170-2178．

[10]Kaplan SA，Roehrborn CG，Chancellor M，et al．Extended-release tolterodine with or without tamsulosin in men with lower urinary tract symptoms and overactive bladder:effects on urinary symptoms assessed by the International Prostate Symptom Score[J]．BJU Int，2008，102(9)：1133-1139．

[11]曲嘉林，劉會恩，張萬峰．臨床路徑在經(jīng)尿道前列腺電切術中的臨床應用研究[J]．中國綜合臨床，2012，33(2)：205-206．

[12]宋金亮，張斌．經(jīng)尿道前列腺等離子電切術治療高齡前列腺增生[J]．華北國防醫(yī)藥，2010，22(2)：149-150．

重慶市渝中區(qū)科委基金項目(20130130)?！?/p>

，E-mail：tangwei2060@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.042

A

1672-9455(2015)06-0821-02

2014-09-02

2014-12-16)