頸椎手術(shù)對(duì)甲狀腺激素水平的影響

楊曉妍，馬 俊，袁超群

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200123；2.第二軍醫(yī)大學(xué)研究生院，上海 200433；3.江蘇盛澤醫(yī)院骨科，蘇州 215228)

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·論 著·

頸椎手術(shù)對(duì)甲狀腺激素水平的影響

楊曉妍1,2，馬 俊1△，袁超群3

(1.同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院檢驗(yàn)科，上海 200123；2.第二軍醫(yī)大學(xué)研究生院，上海 200433；3.江蘇盛澤醫(yī)院骨科，蘇州 215228)

目的 了解頸椎手術(shù)對(duì)甲狀腺激素水平的影響。方法 選取2012年12月至2013年12月收治的60例手術(shù)患者，根據(jù)手術(shù)方式分為頸椎組(行頸前路手術(shù))、腰椎組(行腰后路減壓融合內(nèi)固定手術(shù))、膽囊組(行腹腔鏡下膽囊切除術(shù))，各20例。采用電化學(xué)發(fā)光法于手術(shù)前后各時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)患者血清甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)及反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)水平，比較各組間甲狀腺激素水平的差異，分析其變化趨勢(shì)。結(jié)果 3組患者血清T3、FT3水平從術(shù)前開始下降，于術(shù)后8 h時(shí)出現(xiàn)平臺(tái)期，然后繼續(xù)下降，術(shù)后24 h到達(dá)最低水平再逐漸恢復(fù)；其中頸椎組較其他兩組下降程度更明顯，恢復(fù)也更為緩慢。T4、FT4水平從術(shù)前24 h開始逐漸上升，頸椎組在術(shù)后2 h到達(dá)峰值，腰椎組和膽囊組在術(shù)后4～8 h到達(dá)峰值，之后逐漸下降；其中頸椎組的下降幅度明顯，在術(shù)后12 h降至基礎(chǔ)水平，之后緩慢上升，于術(shù)后14 d時(shí)接近正常水平。3組患者TSH水平均先升高，在術(shù)后2 h到達(dá)峰值，然后再下降至低于基礎(chǔ)水平，于術(shù)后24 h后逐漸恢復(fù)正常，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。3組患者rT3水平總體呈輕度增高，但無明顯規(guī)律。結(jié)論 頸椎手術(shù)患者術(shù)后T3、T4水平明顯降低，與腰椎手術(shù)和膽囊切除術(shù)患者相比存在差異，可能與甲狀腺的X射線照射及機(jī)械性壓迫有關(guān)。

頸椎； 手術(shù)； 甲狀腺激素； X射線

甲狀腺激素在體內(nèi)廣泛存在，其主要生理作用包括氧化產(chǎn)熱，維持蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水鹽、維生素的代謝，影響生長(zhǎng)、智力發(fā)育及組織的分化發(fā)育成熟等。此外，甲狀腺激素對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和維持也有關(guān)鍵性的作用，對(duì)周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)有一定作用[1]。在機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、缺血缺氧、休克甚至饑餓時(shí)，原本甲狀腺功能正常者也會(huì)出現(xiàn)甲狀腺激素水平的波動(dòng)，稱為非甲狀腺疾病(NTI)或甲狀腺功能病態(tài)綜合征(ESS)，包括低三碘甲狀腺原氨酸(T3)綜合征、低甲狀腺素(T4)綜合征等[2]。脊柱外科普遍存在周圍神經(jīng)損害甚至脊髓損傷，術(shù)后發(fā)生NTI可能對(duì)神經(jīng)修復(fù)造成影響。由于脊柱外科手術(shù)普遍需要術(shù)中C臂機(jī)X射線透視，且頸椎手術(shù)的術(shù)前術(shù)后會(huì)直接在甲狀腺部位進(jìn)行X射線攝片，術(shù)中還不可避免地會(huì)對(duì)甲狀腺造成機(jī)械壓迫，這都可能對(duì)甲狀腺功能造成影響。但是，在上述情況下是否存在NTI，以及其所具有的特點(diǎn)尚不明確。本文對(duì)非骨科手術(shù)、腰椎手術(shù)和頸椎手術(shù)后甲狀腺激素的變化進(jìn)行研究，為下一步探討NTI和神經(jīng)損傷的關(guān)系提供基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年12月至2013年12月同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院骨科和普外科手術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者分別行相應(yīng)的手術(shù)治療，年齡均大于18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有甲狀腺手術(shù)史及甲狀腺功能異常史者，入院查甲狀腺功能異常者，圍術(shù)期使用類固醇類藥物者，使用了超出標(biāo)準(zhǔn)程序的X射線攝片或計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)檢查者，術(shù)中、術(shù)后輸血者，術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱、切口感染、腦脊液漏者。根據(jù)手術(shù)方式將所有患者分為3組：因頸椎病行頸前路手術(shù)者納入頸椎組，因腰椎管狹窄癥行腰后路減壓融合內(nèi)固定手術(shù)者納入腰椎組，因膽石癥行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)者納入膽囊組，各20例。所有患者均采用全身麻醉。

1.2 方法

1.2.1 X線片拍攝方法 膽囊組術(shù)前1 d攝胸部正位片，除此之外術(shù)前術(shù)后均不接觸X射線。頸椎組術(shù)前1 d攝胸部正位片，術(shù)中G臂機(jī)透視側(cè)位3次(第1次定位手術(shù)節(jié)段，第2次確定鋼板和螺釘長(zhǎng)度，第3次確認(rèn)全部?jī)?nèi)植物的位置)，術(shù)后第3天攝頸椎正側(cè)位X線片；術(shù)前的頸椎正側(cè)位、過屈過伸位片必須在術(shù)前1周以上拍攝。腰椎組術(shù)前1 d攝腰椎正側(cè)位、過屈過伸位片和胸部正位片，術(shù)中G臂機(jī)透視正側(cè)位2～3次(第1次定位手術(shù)節(jié)段和椎弓根螺釘?shù)臉?biāo)記，第2次確定螺釘?shù)奈恢茫匾獣r(shí)行第3次調(diào)整)，術(shù)后第3天攝腰椎正側(cè)位X線片。除頸椎攝片外，其他攝片時(shí)都用鉛圍領(lǐng)保護(hù)頸部。攝片機(jī)器為Philips IEC 60601型X射線機(jī)(德國(guó)飛利浦公司)，參數(shù)：正位為70 kV 80 mA 100 ms,側(cè)位為77 kV 150 mA 100 ms。G臂機(jī)使用Biplanar 500型G臂X射線機(jī)(瑞士Swemac Medical Appliances AB公司)，參數(shù)：頸椎側(cè)位為70 kV 3.2 mA；腰椎正位為87 kV 3.3 mA；腰椎側(cè)位為99 kV 4.0 mA。頸椎和腰椎手術(shù)患者術(shù)中將熱釋光片固定于頸部，用于記錄X射線輻射量(mrem)。

1.2.2 生化檢驗(yàn)方法 采用Cobas e601全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀(瑞士羅氏公司)檢測(cè)T3、T4、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)、促甲狀腺激素(TSH)、反三碘甲狀腺原氨酸(rT3)。檢測(cè)時(shí)間：以手術(shù)切皮時(shí)間為基點(diǎn)，分別于術(shù)前24、1 h，手術(shù)開始時(shí)，術(shù)后2、4、8、12、24、48 h，術(shù)后3 d、1周、2周進(jìn)行檢測(cè)。由于每例患者的甲狀腺激素基礎(chǔ)水平差異大，不適宜直接計(jì)算均值，所以將每例患者術(shù)前24 h時(shí)的檢測(cè)水平設(shè)定為100，其他檢測(cè)水平以此為基準(zhǔn)進(jìn)行換算，然后再計(jì)算均值[3]。

2 結(jié) 果

2.1 頸部輻射劑量 頸椎組輻射量為(263±36)mrem，腰椎組為(1.4±0.6)mrem，膽囊組為0 mrem。

2.2 各組甲狀腺激素水平變化情況 T3水平從術(shù)前開始下降，至術(shù)后8 h出現(xiàn)一個(gè)平臺(tái)期，然后繼續(xù)下降，術(shù)后24 h到達(dá)最低水平，再逐漸恢復(fù)；其中頸椎組的下降程度較其他兩組更明顯(從術(shù)后2 h開始出現(xiàn)差異)，恢復(fù)也更為緩慢，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)；術(shù)后14 d，腰椎組和膽囊組基本恢復(fù)正常，但頸椎組仍有明顯下降。FT3水平的變化曲線和T3類似。T4水平于術(shù)前24 h逐漸上升，腰椎組和膽囊組在術(shù)后4～8 h到達(dá)峰值，之后逐漸下降；頸椎組在術(shù)后2 h明顯下降，曲線和其他兩組發(fā)生明顯的背離，在術(shù)后12 h降至最低水平，之后緩慢上升，于術(shù)后14 d時(shí)接近正常水平。FT4水平變化曲線和T4類似，頸椎組在術(shù)后2 h明顯下降，術(shù)后12 h下降至最低水平，之后緩慢上升。TSH水平從術(shù)前開始上升，在術(shù)后2 h到達(dá)峰值，然后下降至低于基礎(chǔ)水平，術(shù)后24 h后逐漸恢復(fù)正常，3組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。rT3總體呈輕度增高，但沒有明顯規(guī)律。

注：A為T3；B為FT3；C為T4；D為TSH。

圖1 各組甲狀腺激素水平變化情況

3 討 論

NTI普遍出現(xiàn)于外傷、感染、手術(shù)和危重癥患者[4]。但對(duì)于頸椎手術(shù)患者，甲狀腺激素水平的變化有其特殊含義：(1)頸椎手術(shù)患者普遍存在神經(jīng)損傷，而較低的甲狀腺激素水平可能不利于神經(jīng)損傷的修復(fù)[5]；(2)頸椎手術(shù)過程中需要對(duì)頸部進(jìn)行直接X射線透視，有可能對(duì)甲狀腺造成直接損傷；(3)頸椎前路手術(shù)需要把氣管連同甲狀腺一起向左側(cè)牽開，術(shù)中持續(xù)使用頸前路拉鉤牽拉，機(jī)械性壓迫也有可能造成甲狀腺的損傷[6]。然而對(duì)于甲狀腺是否存在損傷難以做出直接判斷，通過了解頸椎手術(shù)前后甲狀腺激素水平的變化，可以間接地判斷甲狀腺的損傷情況。由于臨床外科的影響因素較多，必須選擇合適的對(duì)照才能做出準(zhǔn)確的判斷。本研究以腰椎手術(shù)和膽囊切除手術(shù)患者為對(duì)照，主要考慮到以下幾點(diǎn)：(1)3組的手術(shù)時(shí)間、失血量相近；(2)頸椎手術(shù)患者不能避免X射線對(duì)甲狀腺的直接照射，而腰椎手術(shù)患者的甲狀腺只可能接受少量散射X射線的影響，且這種散射光在鉛圍領(lǐng)保護(hù)后更小。膽囊切除手術(shù)患者則完全不受X射線的影響。因此，上述3組正好代表3種不同的輻射情況。根據(jù)本研究熱釋光片的測(cè)量結(jié)果，頸椎組的平均輻射量(263±36) mrem明顯高于另外兩組，腰椎組的輻射量極小，幾乎可以忽略不計(jì)，這與Giordano等[7]的報(bào)道類似。

外科手術(shù)后甲狀腺激素水平發(fā)生變化的原因目前尚無定論[8]。在正常情況下,血清中的T4和少量T3由甲狀腺直接分泌,大部分T3是在外周組織由T4經(jīng)過脫碘酶作用轉(zhuǎn)化生成。圍術(shù)期甲狀腺激素水平可發(fā)生變化，其中心理壓力和手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致體內(nèi)皮質(zhì)激素水平上升，抑制5-脫碘酶的活性，使得T4向T3的轉(zhuǎn)換效率降低，是T3水平下降的主要原因[3]。本研究中術(shù)前T3水平明顯下降，T4水平呈現(xiàn)上升可能與上述原因有關(guān)。本研究中所有接受外科手術(shù)的患者其T3、FT3水平在術(shù)前1 h即有明顯下降，在術(shù)后24 h出現(xiàn)最低值，之后逐漸上升，到術(shù)后2周時(shí)基本恢復(fù)正常。其中頸椎組患者T3、FT3水平的下降程度更為明顯，其T3、FT3水平一直低于另外兩組。差異從術(shù)后2 h開始出現(xiàn)，在術(shù)后12～24 h差異最明顯。作者認(rèn)為這與導(dǎo)致頸椎組T3水平下降的雙重原因有關(guān)。應(yīng)激等原因所致的皮質(zhì)激素水平增高是原因之一，但這在3組間應(yīng)該沒有明顯差異。而甲狀腺的直接X射線照射或機(jī)械壓迫所致甲狀腺受損，可造成甲狀腺激素的合成分泌出現(xiàn)異常[9]。此外研究發(fā)現(xiàn)，由于甲狀腺的損傷，頸椎組T4水平在術(shù)后出現(xiàn)下降，與另外兩組完全相反。腰椎組和膽囊組患者術(shù)后T4水平上升，主要由于脫碘酶活性下降致T4向T3轉(zhuǎn)換受阻；而頸椎組由于甲狀腺受到X射線照射，T4合成分泌受阻，所以在術(shù)后呈現(xiàn)較大幅度的下降。上述原因同樣導(dǎo)致頸椎組T3、T4水平恢復(fù)相對(duì)緩慢。

本研究結(jié)果還顯示，3組TSH水平總體呈現(xiàn)先明顯升高，然后明顯下降，最后恢復(fù)正常的趨勢(shì)。前期TSH水平的升高可能是因?yàn)門3水平下降可通過下丘腦-垂體-甲狀腺軸刺激腺垂體分泌TSH[10]。而由于TSH的調(diào)節(jié)作用，又使得T3、FT3水平在術(shù)后8 h時(shí)出現(xiàn)一段平臺(tái)期。TSH后期的下降則是由于皮質(zhì)激素對(duì)垂體功能的抑制作用所致。rT3來源于T4的異常脫碘，本研究結(jié)果顯示rT3水平的變化沒有明顯規(guī)律。

綜上所述，頸椎手術(shù)患者術(shù)后T3、T4水平明顯降低，與腰椎手術(shù)和膽囊切除術(shù)患者比較存在明顯差異，其原因可能與甲狀腺的X射線照射及甲狀腺的機(jī)械性壓迫有關(guān)。

[1]Fu A，Zhou R，Xu X．The synthetic thyroid hormone,levothyroxine,protects cholinergic neurons in the hippocampus of naturally aged mice[J]．Neural Regen Res，2014，9(8)：864-871．

[2]Meuwese CL，Carrero JJ，Cabezas-Rodríguez I，et al．Nonthyroidal illness:a risk factor for coronary calcification and arterial stiffness in patients undergoing peritoneal dialysis[J]．Intern Med，2013，274(6)：584-593．

[3]Michalaki M，Vagenakis AG，Makri M，et al．Dissociation of the early decline in serum T(3) concentration and serum IL-6 rise and TNFalpha in nonthyroidal illness syndrome induced by abdominal surgery[J]．J Clin Endocrinol Metab，2001，86(9)：4198-4205．

[4]Bello G，Pennisi MA，Montini L，et al．Nonthyroidal illness syndrome and prolonged mechanical ventilation in patients admitted to the ICU[J]．Chest，2009，135(6)：1448-1454．

[5]Remaud S，Gothié JD，Morvan-Dubois G，et al．Thyroid hormone signaling and adult neurogenesis in mammals[J]．Front Endocrinol (Lausanne)，2014，28(5)：62．

[6]Garra BS．Imaging and estimation of tissue elasticity by ultrasound[J]．Ultrasound Q，2007，23(4)：255-268．

[7]Giordano BD，Baumhauer JF，Morgan TL，et al．Cervical spine imaging using standard C-arm fluoroscopy:patient and surgeon exposure to ionizing radiation[J]．Spine (Phila Pa 1976)，2008，33(18)：1970-1976．

[8]Farwell AP．Nonthyroidal illness syndrome[J]．Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes，2013，20(5)：478-484．

[9]Heizmann O，Schmid R，Oertli D．Blunt injury to the thyroid gland:proposed classification and treatment algorithm[J]．J Trauma，2006，61(4)：1012-1015．

[10]胡杰群，張青．血清促甲狀腺激素正常值參考范圍的研究進(jìn)展[J]．江西醫(yī)藥，2014，49(2)：179-182．

Influence of cervical spine surgery on serum thyroid hormones levels

YANGXiao-yan1，2,MAJun1△,YUANChao-qun3

(1.DepartmentofClinicalLaboratory,AffiliatedEastHospitalofTongjiUniversity,Shanghai200123,China;2.GraduateSchoolofSecondMilitaryMedicalUniversity,Shanghai200433,China;3.DepartmentofOrthopedic,ShengzeHospital,Suzhou,Jiangsu215228,China)

Objective To investigate the influence of cervical spine surgery on serum thyroid hormones.Methods 60 cases conducted surgery from Dec. 2012 to Dec. 2013 were selected and divided into the cervical spine group(performing the anterior cervical approach operation),lumbar spine group(performing the posterior lumbar decompression infusion internal fixation operation) and gallbladder group(performing the laparoscopic surgery) according to the operation modes,20 cases in each group.Serum T3,FT3,T4,FT4,rT3 and TSH were measured before and at postoperative various time points.Results The serum T3 and FT3 levels in 3 groups began to decrease before operation,appeared the platform period at postoperative 8 h,then continued to decline,reached the lowest level at postoperative 24 h and then gradually recovered;in which the decrease degree in the cervical spine group was more significant than that in the other two groups and the recovery also was slower.Serum T4 and FT4 levels began to increase at preoperative 24 h,which in the cervical spine group reached the peak at postoperative 2 h and which in the lumbar spine group and the gallbladder group reached the peak at postoperative 4-8 h,then gradually decreased;in which the decrease amplitude in the cervical spine group was more significant,decreased to the basic level at postoperative 12 h,then slowly elevated and was close to the normal level at postoperative 14 h.The TSH level in 3 groups were firstly increased,reached the peak at postoperative 2 h,then decreased to less than basic level and gradually recovered to the normal level at postoperative 24 h,but the differences among groups had no statistical significance(P>0.05).The rT3 level in 3 groups totally showed the slight elevation without obvious rule. Conclusion The postoperative serum T3 and T4 levels in the patients with cervical spine surgery are obviously declined and different from those in the patients with lumbar spine operation and cholecystectomy,which may be related with the X ray irradiation and mechanical compression.

cervical spine； surgery； thyroid hormone； X-ray

楊曉妍，女，本科，初級(jí)檢驗(yàn)師，主要從事檢驗(yàn)免疫學(xué)研究。△

，E-mail：itslxd@163.com。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.06.016

A

1672-9455(2015)06-0759-03

2014-08-12

2014-11-22)