血清鐵蛋白對非酒精性脂肪肝患者早期肝纖維化的診斷價值

黃越前(廣州醫科大學附屬第三醫院消化內科 510150)

?

血清鐵蛋白對非酒精性脂肪肝患者早期肝纖維化的診斷價值

黃越前(廣州醫科大學附屬第三醫院消化內科 510150)

目的 研究血清鐵蛋白(SF)對非酒精性脂肪肝(NAFLD)患者早期肝纖維化的診斷價值。方法 隨機選取104例NAFLD患者和60例健康人進行血清學、肝臟B超和SF檢查。NAFLD患者行肝臟活組織檢查。分析并評價SF對NAFLD患者早期肝纖維化的診斷價值。結果 NAFLD患者的丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉移酶(GGT)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、透明質酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原氨基端肽(PⅢNP)、Ⅳ型膠原(CⅣ)、SF均高于健康對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。0期肝纖維化患者的HA、CⅣ和SF小于早期患者，差異有統計學意義(P<0.05)。在早期患者中，相關性分析顯示SF水平與HA、CⅣ呈正相關(rHA=0.44，rCⅣ=0.53，P<0.05)。ROC曲線發現SF對早期肝纖維化患者的診斷曲線下面積為0.688(P=0.005)，當SF為93 μg/L時，診斷的靈敏度為73%，特異性為67%。結論 血清SF的升高能夠反映NAFLD患者早期肝纖維化的變化，有望成為NAFLD早期肝纖維化的血清學輔助診斷指標。

非酒精性脂肪肝； 血清鐵蛋白； 肝纖維化

隨著飲食習慣的改變，各種原因引起的脂肪肝患者日益增多。其中，非酒精性脂肪肝(NAFLD)的發病呈逐年增高的趨勢[1]。多數研究認為肝纖維化是慢性肝病患者向肝硬化甚至肝癌發展的病理學基礎，而肝活檢是診斷肝纖維化的金標準。但是肝活檢為有創性檢查，臨床操作具有一定的局限性[2]。因此，各種能夠反映肝纖維化的血清學指標如透明質酸(HA)、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原氨基端肽(PⅢNP)、Ⅳ型膠原(CⅣ)等受到研究者的廣泛關注，并已經用于臨床診斷。研究發現約過半的NAFLD患者血清鐵蛋白(SF)水平會升高[3-4]，而且進一步研究發現SF水平能輔助診斷NAFLD患者的肝纖維化。由于多數患者確診為肝纖維化時已經處于中晚期，關于SF診斷早期肝纖維化的研究相對較少。因此，本研究旨在檢測NAFLD患者SF水平，通過比較肝纖維化不同病理分期患者中SF水平，探討SF水平對NAFLD患者早期肝纖維化的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年至2014年本院確診為NAFLD的患者104例，其中男51例，女53例，平均年齡(46.5±5.6)歲；體質量指數(BMI)為(21.33±2.22)kg/m2。所有患者在詢問病史后，均經實驗室檢查、肝臟B超和肝臟活組織檢查確診。另隨機選擇同期來院體檢的60例健康人作為健康對照組，其中男32例，女28例，平均年齡(43.6±4.2)歲，BMI為(20.68±1.95)kg/m2。兩組患者在年齡、性別和BMI上比較，差異無統計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。所有患者自愿簽署知情同意書。

1.2 方法 所有研究對象均進行常規檢查、肝臟B超檢查。常規檢查包括：(1)BMI。(2)丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、γ-谷氨酰轉移酶(GGT)和堿性磷酸酶(ALP)。(3)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)陽性者檢測HBV-DNA；抗丙型肝炎病毒(抗-HCV)陽性者檢測HCV-RNA及抗核抗體。(4)血脂：總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白-膽固醇(LDL-C)。(5)空腹血糖(FPG)，如果FPG大于或等于5.6 mmol/L且無糖尿病史者則做口服75 g葡萄糖耐量試驗(OGTT)。所有研究對象禁食12 h后取早晨空腹血4 mL，采用放射免疫法檢測SF，試劑盒購買自美國雅培公司，操作過程嚴格按照說明書執行。另用化學發光免疫法檢測肝纖維化相關指標：HA、LN、PⅢNP、CⅣ。NAFLD患者另行肝臟活組織檢查。

1.3 診斷標準 參照2010年中華醫學會重新修訂的NAFLD診療指南中的診斷標準[5]：(1)無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周小于140 g，女性每周小于70 g；(2)排除病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養、肝豆狀核變性、自身免疫性肝病等可導致脂肪肝的特定疾病；(3)肝活組織檢查符合脂肪性肝病病理學標準：混合性肝細胞脂肪變性，以肝腺泡3區大泡性或以大泡為主；和(或)肝細胞氣球樣變，竇周纖維化，伴小葉內炎癥細胞浸潤[6]。脂肪肝的B超診斷標準：(1)肝區近場回聲彌漫性增強，強于腎臟，遠場回聲減弱；(2)肝內管道結構顯示不清；(3)肝臟輕至中度腫大，邊緣角變鈍[7]。肝纖維化的分期(0～4期)[8]。0期無纖維化；1期肝腺泡3區輕-中度纖維化，或僅有竇周纖維化，或僅有門脈纖維化；2期竇周纖維化合并門脈周圍纖維化；3期橋接或間隔纖維化；4期確診肝硬化[9]。根據病理學診斷，本研究中將1期和2期的患者劃分為早期肝纖維化組，將3期和4期患者劃分為肝纖維化中晚期患者。

2 結 果

2.1 兩組患者臨床病理特征比較 NAFLD組中肝纖維化分期為0期患者有50例，1～2期33例，3～4期21例。NAFLD組患者的ALT、GGT、TC、TG均高于健康對照組，差異有統計學意義(PALT=0.027，PGGT=0.043，PTC=0.046，PTG=0.023)；HA、LN、PCⅢ、CⅣ、SF的水平均高于健康對照組，差異有統計學意義(PHA<0.01，PLN=0.012，PPⅢNP=0.015，PCⅣ=0.022，PSF=0.035)，見表1。

表1 NAFLD組和健康對照組患者臨床病理特征的比較

續表1 NAFLD組和健康對照組患者臨床病理特征的比較

注：-表示無相關數據。

2.2 不同肝纖維化分期患者血清學指標分析 在NAFLD的患者中，纖維化0期患者的HA、CⅣ和SF明顯小于纖維化早期的患者(PHA=0.04，PCⅣ=0.039，PSF=0.027)，而纖維化早期患者的HA、PⅢNP、CⅣ和SF也均明顯小于中晚期的患者(PHA<0.01，PPⅢNP=0.052，PCⅣ=0.040，PSF=0.014)，見表2。在早期患者中，相關性分析顯示SF水平與HA、CⅣ呈正相關(rHA=0.44，rCⅣ=0.53，P<0.05)。

表2 不同肝纖維化分期患者血清學指標比較±s)

注：P1為0期和早期患者比較；P2為早期和中晚期患者比較。

2.3 SF對1期和2期患者肝纖維化的診斷價值 SF對早期肝纖維化患者診斷的曲線下面積為0.688(CI:0.563～0.813，P=0.005)，當SF為93 μg/L時，診斷靈敏度為73%，特異性為67%，見圖1。

圖1 SF早期診斷肝纖維化的ROC曲線

3 討 論

Sanyl[10]發現超過15%的NAFLD患者會出現肝纖維化，約16%患者最后會發展成為肝硬化。研究發現，由于肝纖維化是一個慢性和長期的過程，如果能在早期準確診斷出肝纖維化并對患者進行干預，可延緩甚至逆轉肝纖維化的發展。盡管肝活檢是發現纖維化的最佳手段，但是有創性、局限的穿刺部位等因素限制了肝活檢對纖維化的診斷作用。B超等影像學檢查雖然能發現肝實質的改變，對于早期輕微的肝纖維化診斷尚缺乏靈敏度。因此，尋找能反映早期肝纖維化的血清學指標仍是目前亟待解決的問題。

目前對肝纖維化病理機制的研究已經相對成熟。肝組織持續受到外界因素的損傷后，反復發生纖維修復反應，最終導致肝實質廣泛的纖維化。尤其是肝組織中的星形膠質細胞，在外界的刺激下激活并代償性轉化成肌成纖維樣細胞，合成大量的膠原纖維來修復肝組織。在修復的同時由于膠原纖維過量增生，肝實質逐漸被膠原纖維填塞和取代。劉君和陳娜[11]認為HA、LN、PⅢNP、CⅣ對肝纖維化具有較好的診斷價值。纖維化時膠原纖維以Ⅲ型膠原為主，前膠原在形成Ⅲ型膠原的過程中，可以被N端肽酶水解成PⅢNP并釋放到微環境中，因此PⅢNP可以作為評價膠原纖維合成量的血清學指標。但是Giustina等[12]發現盡管PⅢNP能夠成為評價肝纖維化活動的指標，其水平并不能反映纖維化的程度。CⅣ為基底膜降解至外周游離環境中的Ⅳ型膠原，代表基底膜更新的速度，間接反映纖維化擴大的程度[13]。肝纖維化時實質細胞受損，對外周循環中的HA攝入減少，導致外周HA堆積而升高。LN為肝竇毛細血管化的主要成分，在纖維化時反映肝臟重塑的程度。上述4種常見指標中，目前HA被公認為是肝纖維化最靈敏的診斷指標，但易受到其他內分泌因子的干擾[14]。

鐵作為必須的微量元素，50%的鐵以SF方式儲藏在人體各個部位，尤其是肝臟。正常情況下鐵含量在體內維持平衡狀態，鐵過量對人體細胞具有損害性。一方面，由于多數鐵元素以SF形式在肝臟中儲存，當鐵過量時，肝臟是首先受到損害的器官。在NAFLD的發病機制中，胰島素抵抗是引起肝細胞脂肪變性的主要病理基礎，而應激和過氧化可以對肝細胞再次損傷。肝臟中過量的鐵能夠啟動和催化氧自由基，破壞肝細胞。另一方面，肝纖維化后各種物質出現代謝障礙，肝細胞的大量壞死、細胞膜的自溶導致更多的肝細胞無法儲存鐵，引起外周環境中鐵濃度升高，繼而破壞肝組織，形成惡性循環。鄧笑偉等[15]發現SF是NAFLD患者的相關危險因素之一，韓丹丹等[16]發現SF濃度升高與肝細胞壞死程度呈正相關。另外，鐵過量可以引起胰島素抵抗，間接促進肝細胞脂肪樣變性。通過研究發現，NAFLD患者中SF濃度確實高于正常人群。

在纖維化發生的早期，肝臟細胞處于修復代償階段，多數血清學指標尚維持在正常范圍，無法發現早期的肝纖維化。本研究結果顯示，尚未發生纖維化的NAFLD患者SF濃度明顯小于纖維化早期的患者，而纖維化早期患者的SF又小于中晚期患者，表明SF隨著纖維化程度的不同也發生著動態變化。同樣作為纖維化的血清學指標，未發生纖維化的患者中僅有HA和CⅣ低于早期患者。與LN和PⅢNP相比，HA、CⅣ和SF水平的變化更符合纖維化的嚴重程度，具有一定的提示意義。為進一步確定SF對早期纖維化患者的診斷價值，本研究繪制了ROC曲線。結果顯示，相比0期患者，SF對早期纖維化患者的曲線下面積為0.688，當其濃度為93 μg/L時，診斷靈敏度為73%，特異性為67%。表明作為纖維化早期診斷的血清學指標，SF具有較好的靈敏度和特異性。

綜上所述，與常見的纖維化血清學指標相比，SF在評價NAFLD患者早期肝纖維化中優于LN和PⅢNP，具有良好的提示作用。但是由于本研究樣本例數的限制，未來仍需要大樣本量的研究。

[1]Fan JG，Farrell GC.Epidemiology of non-alcoholic fatty liver disease in China[J].J Hepatolo，2009，50(1):204-210.

[2]李杰，鄒俊，陳茂偉．肝纖維化及肝硬化診斷方法的研究進展[J]．山東醫藥，2011，51(45)：113-114．

[3]Farahvash MJ，Janney CG，Neuschwandertetri BA，et al.Nonalcoholic steatoholic-an expanded clinical entity[J].Hepatolo，1993，18(4):A174.

[4]Angulo P，Keach JC，Batts KP，et al.Independent predictors of liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis[J].Hepatolo，1999，30(4):406.

[5]范建高．非酒精性脂肪性肝病診療指南(2010年修訂版)[J]．現代醫藥衛生，2011，27(5)：641-644．

[6]American Gastroenterological Association.American gastroenterological association medical position statement:nonalcoholic fatty liver disease[J].Gastroenterol，2002，123(1):1702-1704.

[8]Farrell GC，Chitturi S，Lat GK，et al.Guidelines for the assessmentand management of non-alcoholic fatty liver disease in the Asia-Pacificregion:executive summary[J].J Gastroenterol Hepatol，2007，22(1):775-777.

[9]Allegra CJ，Jessup JM，Somerfield MR，et al.American society of clinical oncology provisional clinical opinion:testing for KRAS gene mutations in patients with metastatic colorectal carcinoma to predict response to Anti-Epidermal growth factor receptor monoclonal antibody therapy[J].J Clin Oncol，2009，27(12):2091-2096.

[10]Sanyl A.AGA Technical review on alcoholic fatty liver disease[J].Gastroenterolo，2002，123(5):1705-1725.

[11]劉君，陳娜．肝纖維化血清學指標的臨床意義[J]．檢驗醫學與臨床，2012，9(3)：320．

[12]Giustina G，Fattovich G，Depaoli M，et al.Serum procollagen type Ⅲ peptide in chronic hepatitis B-Relationship to disease activity and response to interferon-alpha therapy[J].Int J Clin Lab Res，1996，26(1):33-36.

[13]Savolainen E，Testa R.Noninvasive diagnosis of fibrosis thetruth is rarely pure and never simple[J].Hepatolo，2003，38(1):1312-1331.

[14]周銘，張艷萍，柳文菊，等．136例乙型肝炎肝纖維化患者血清學指標的意義[J]．檢驗醫學與臨床，2012，9(9)：1127-1128．

[15]鄧笑偉，劉冰，馬春梅，等．血清鐵蛋白水平與非酒精性脂肪肝及相關危險因素關系[J]．中華實用診斷與治療雜志，2012，26(3)：243-244．

[16]韓丹丹．血清鐵蛋白的檢測在肝臟疾病的應用[J]．中華中西醫學雜志，2007，5(11)：52-53．

Clinical value of serum ferritin in diagnosis for hepatic fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease

HUANGYue-qian

(DepartmentofGastroenterology，theThirdAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity，Guangzhou,Guangdong510150,China)

Objective To evaluate the clinical value of serum ferritin(SF) in diagnosis for hepatic fibrosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease(NAFLD).Methods One hundred and four NAFLD patients and sixty healthy controls were enrolled in this study.Serum routine test，hepatic ultrasonography and serum ferritin for all participants were assessed and liver biopsy were performed for NAFLD patients.Results The levels of alanine aminotransferase (ALT),gamma glutamine transferase(GGT),total cholesterol (TC),triacylglycerol (TG),hyaluronic acid (HA),laminin(LN),Procollagen Ⅲ N-terminal peptide(PⅢNP),Collagen Type Ⅳ (CⅣ)and SF in NAFLD patients were significantly higher than those of healthy controls(P<0.05).The levels of HA，CⅣ and SF in fibrosis stage 0 patients were lower than the early stage patients (P<0.05).SF was positive correlated with HA andCⅣ by Spearman analysis (rHA=0.44，rCⅣ=0.53，P<0.05).The area under curve (AUC) of receiver operating characteristic (ROC) of SF was 0.688.When the SF level was 93 μg/L，the sensitivity and specificity of SF were 73% and 67% respectively.Conclusion Serum levels of ferritin is positively correlated with the severity of liver fibrosis,which would be a promising biomarker for early fibrosis patients with NAFLD.

nonalcoholic fatty liver disease； serum ferritin； hepatic fibrosis

黃越前，男，本科，副主任醫師，主要從事胃腸病、肝膽疾病研究。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.10.019

A

1672-9455(2015)10-1383-03

2014-10-08

2015-01-17)