復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的個(gè)性化治療

張 杰，劉洋波，李義剛，禹曉東，黃 臻，張有明，高 劍，羅 令(湖南省長沙市第八醫(yī)院骨二科 410100)

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復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的個(gè)性化治療

張 杰，劉洋波，李義剛，禹曉東，黃 臻，張有明，高 劍，羅 令△(湖南省長沙市第八醫(yī)院骨二科 410100)

目的 探討復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的臨床手術(shù)治療方法。方法 2009年9月至2013年4月采用不同手術(shù)入路及修復(fù)方式治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位患者15例。結(jié)果 15例患者骨折均愈合，根據(jù)HSS 2肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)：一般2例；良好2例；優(yōu)11例，平均86分。結(jié)論 復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位沒有單一方法完全適用于此類損傷，應(yīng)考慮個(gè)性化的針對性治療才能取得最佳療效。

肘關(guān)節(jié)； 骨折脫位； 個(gè)性化

復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位是關(guān)節(jié)囊、韌帶損傷的同時(shí)合并下列一處或多處主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的骨折(橈骨頭、冠狀突或尺骨鷹咀)[1]。此類肘關(guān)節(jié)損傷極不穩(wěn)定，治療難度大，易形成后期不穩(wěn)定的關(guān)節(jié)退變和關(guān)節(jié)僵硬，導(dǎo)致永久性功能障礙。本組于2009年9月至2013年4月對15例復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的患者進(jìn)行個(gè)性化手術(shù)治療，獲得較好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年9月至2013年4月該院就診的15例患者，男10例、女5例，年齡18～65歲，平均年齡38.5歲。2例為開放性骨折。所有病例均為肱尺關(guān)節(jié)脫位合并不同部位骨折，其中9例冠狀突并橈骨頭骨折(肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征)，2例尺骨鷹咀及橈骨頭骨折(經(jīng)鷹嘴骨折后脫位)，1例肱骨小頭并橈骨頭骨折，2例橈骨頭骨折，1例橈骨近端和尺骨干骨折。冠狀突骨折按Regan和Morrey分型均為Ⅱ、Ⅲ型病例。橈骨頭骨折按Mason分型均為Ⅱ、Ⅲ型病例。

1.2 手術(shù)方法 開放性損傷患者行急診清創(chuàng)，閉合性損傷患者需治療消腫5～7 d,擇期手術(shù)。根據(jù)患者X光片和常規(guī)化檢測進(jìn)行肘關(guān)節(jié)CT及三維重建，以準(zhǔn)確了解骨折部位、骨塊數(shù)目、長度、移位及粉碎程度，必要時(shí)拍磁共振片判斷韌帶損傷情況，為患者制訂個(gè)性化手術(shù)方案[2]。取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，必要時(shí)輔助全身麻醉。手術(shù)切口：4例為外側(cè)切口，6例取內(nèi)外側(cè)聯(lián)合切口，2例取后側(cè)切口，2例利用損傷的開放傷口，1例取外側(cè)切口聯(lián)合肘前側(cè)S形切口。術(shù)中須保護(hù)組織，主要保護(hù)血管神經(jīng)。首先大體糾正脫位，直視下將骨折復(fù)位，根據(jù)骨折情況選用內(nèi)固定器材，尺骨鷹咀骨折給予克氏針張力帶或鋼板固定，肱骨小頭骨折予以克氏針或哈博釘固定，冠狀突骨折采用克氏針、哈博釘或微型支撐鋼板固定，橈骨頭予哈博釘或微型鋼板固定，尺骨干應(yīng)用鋼板固定。其中1例冠狀突及橈骨頭粉碎骨折使用橈骨頭假體置換，而將橈骨頭大骨折塊置于冠狀突處鋼板固定修復(fù)冠狀突。對關(guān)節(jié)囊及外側(cè)副韌帶復(fù)合體(LCL)及內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)給予修復(fù)重建。外固定架安置：重建骨性和韌帶結(jié)構(gòu)后，在X線透視下檢查肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，若仍不穩(wěn)定，則行超肘關(guān)節(jié)可活動(dòng)外固定架固定，將肘關(guān)節(jié)置于標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位，C臂機(jī)透視下顯示肱骨小頭與肱骨滑車呈同心圓重疊，圓中心即為肘關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)中心，以直徑2 mm克氏針置于肱骨小頭外側(cè)面中心，透視可見穿越該中心的克氏針呈一圓點(diǎn)，將克氏針鉆入肱骨滑車中心，采用外固定架中心孔洞套入中心針，支架2個(gè)活動(dòng)臂分別置于肱骨外側(cè)和前臂外側(cè)，于肱骨、尺骨嵴外固定針孔對應(yīng)部分作小切口，鉆孔后分別擰入2枚半螺紋針，適當(dāng)撐開并擰緊外固定架，使肘關(guān)節(jié)間隔約2～3 mm，并檢查肘關(guān)節(jié)活動(dòng)及穩(wěn)定情況。

1.3 術(shù)后治療 術(shù)后予抗感染、消腫、理療等治療。麻醉蘇醒后即可在醫(yī)師指導(dǎo)下行主動(dòng)及被動(dòng)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)。本組患者術(shù)后采用肘關(guān)節(jié)連續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)機(jī)(cpm機(jī))進(jìn)行循序漸進(jìn)功能鍛煉。對不合作者可調(diào)節(jié)固定架活動(dòng)軸，第1天固定于屈曲位，次日改為伸直位。根據(jù)骨折愈合情況和肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，6～8周拆除外固定架。

1.4 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)HSS 2肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，在疼痛、活動(dòng)度、持久性和整體使用情況等4個(gè)方面進(jìn)行評分(分別為50分、30分、8分和12分)。療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)(90～100分)；良(80～89分)；一般(70～79分)；較差(60～69分)；差(<60分)。

2 結(jié) 果

15例患者平均隨訪時(shí)間1年(9～14個(gè)月)，骨折平均愈合時(shí)間12.5周，肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為125°(110°～135°)，平均旋前80°(75°～90°)，平均旋后85°(80°～90°)，15例患者均獲得同心軸復(fù)位。根據(jù)HSS 2肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)：一般2例；良好2例；優(yōu)11例，平均86分(70～96分)。1例肱骨針道感染，1例表淺傷口感染，及時(shí)給予換藥及抗感染治療均得到控制。見圖1。

注：1和2表示術(shù)前X光片；3表示術(shù)前CT三維重建片。

3 討 論

3.1 受傷機(jī)制及維持肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu) 復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位多見于車禍或墜落傷，手部在伸直位同時(shí)受到外翻、旋后和軸向應(yīng)力，使尺骨近端相對于滑車向后或后外側(cè)移動(dòng)，然后損傷自外側(cè)向前或向后旋轉(zhuǎn)至內(nèi)側(cè)稱為Horii環(huán),首先是(LCL)復(fù)合體損傷，然后內(nèi)側(cè)副韌帶(MCL)前束受損，伴有冠狀突、橈骨頭、鷹咀、肱骨小頭骨折。有研究表明冠狀突是肱尺關(guān)節(jié)最主要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，也是對抗內(nèi)翻的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，冠狀突基底部是MCL前束的止點(diǎn)，MCL是對抗外翻的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)[4]。當(dāng)MCL或冠狀突損傷時(shí)，橈骨頭則成為抵抗外翻應(yīng)力和防止肘脫位或半脫位的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。而外側(cè)副韌帶復(fù)合體是對抗后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)[5]。因此修復(fù)上述結(jié)構(gòu)對于恢復(fù)肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性至關(guān)重要。

3.2 損傷類型 (1)肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。(2)肘脫位伴橈骨頭骨折。(3)肘脫位伴橈骨頭和冠狀頭骨折(肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征)。(4)經(jīng)鷹嘴骨折脫位。(5)內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。

3.3 治療原則 恢復(fù)正常的肱橈肱尺解剖關(guān)系，修復(fù)損傷的韌帶和關(guān)節(jié)囊，恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，允許盡早地進(jìn)行肘關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，以減少肘關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率。

3.4 個(gè)性化治療 15例患者因傷情復(fù)雜，表現(xiàn)不盡相同，治療也不應(yīng)千篇一律。本研究在堅(jiān)持常規(guī)治療原則的基礎(chǔ)上采取個(gè)性化手術(shù)方案。術(shù)前仔細(xì)閱片，判斷其損傷類型，肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征是肘脫位伴橈骨頭和冠狀頭骨折，經(jīng)鷹嘴骨折脫位上尺橈關(guān)系是正常的，而孟氏骨折則有上尺橈關(guān)節(jié)脫位。本組根據(jù)每例患者具體損傷情況，制訂固定及修復(fù)方案，術(shù)中還要視病情調(diào)整方案，術(shù)中判斷關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最終決定是否要修復(fù)韌帶及行外固定架進(jìn)行固定。手術(shù)切口選擇：(1)肘外側(cè)入路，該入路可從損傷造成的軟組織裂隙進(jìn)入肘關(guān)節(jié)，可暴露冠狀突、橈骨頭及LCL。(2)肘后入路，最適合合并尺骨近端骨折。(3)肘內(nèi)側(cè)入路，如外側(cè)入路顯露冠狀突困難或術(shù)前有尺骨損傷或需修補(bǔ)MCL。(4)內(nèi)外聯(lián)合入路。(5)肘外側(cè)入路聯(lián)合肘前S入路。由深入淺修復(fù)骨折及韌帶，根據(jù)骨折類型予以克氏針、哈博釘或微型鋼板固定。肘關(guān)節(jié)恐怖三聯(lián)征其肘部的穩(wěn)定性與冠狀突骨折部位和大小、橈骨頭骨折粉碎程度及韌帶損傷的嚴(yán)重程度相關(guān)，應(yīng)特別注重修復(fù)橈骨頭、冠狀突，外側(cè)副韌帶復(fù)合體及MCL。有研究表明冠狀突高度2 mm處骨折時(shí)，肘關(guān)節(jié)在屈伸及伸直外翻位是穩(wěn)定的，冠狀突如無明顯移位可不予處理，冠狀突高度3 mm處骨折時(shí)是不穩(wěn)定的，應(yīng)手術(shù)修復(fù)冠狀突[6]。如冠狀突、橈骨頭粉碎不能修復(fù)，不能單純切除橈骨頭，必須維持肱橈關(guān)節(jié)的正常接觸來保持正常長度和張力使受損韌帶愈合，可給予橈骨頭置換，將橈骨頭帶關(guān)節(jié)面大骨折塊用于修復(fù)冠狀突。本組采用此方法治療1例患者，療效較好。術(shù)中檢查肱尺關(guān)節(jié)自屈肘45°至完全伸肘仍可保持復(fù)位則無需修復(fù)MCL，如術(shù)中必需修復(fù)韌帶時(shí)，能直接縫合則直接縫合，如不能可將鉆骨洞與鄰近組織縫合，或使用腱性移植物通過建立骨隧道錨釘或螺釘固定，可用移植物有肱三頭肌外側(cè)筋膜和肘肌筋膜[7-8]。生物力學(xué)研究表明，肘關(guān)節(jié)在屈曲45°時(shí)尺側(cè)副韌帶前束處于緊張狀態(tài)，因此在修復(fù)內(nèi)、外側(cè)副韌帶時(shí)，肘關(guān)節(jié)應(yīng)在屈曲45°調(diào)整韌帶張力，否則重建后的韌帶長度不合適，影響手術(shù)療效[9-10]。經(jīng)鷹嘴骨折前脫位的患者，關(guān)節(jié)韌帶結(jié)構(gòu)基本正常，很少伴橈骨頭和LCL損傷，復(fù)位固定后無需考慮修復(fù)韌帶，而向后骨折脫位常累及橈骨頭及LCL，MCL較完整，因此骨折復(fù)位固定后關(guān)鍵要修復(fù)LCL。肱骨小頭及橈骨頭骨折都應(yīng)復(fù)位內(nèi)固定，恢復(fù)其關(guān)節(jié)匹配及關(guān)節(jié)囊韌帶張力，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，減輕創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。術(shù)中透視下檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，如不穩(wěn)定則配合超肘關(guān)節(jié)可活動(dòng)外固定架固定肘關(guān)節(jié)，維持肱尺關(guān)節(jié)的同心圓活動(dòng)，保護(hù)修復(fù)的骨性和韌帶結(jié)構(gòu)，利于早期功能鍛煉，防止肘關(guān)節(jié)僵硬。

綜上所述，要成功治療復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位，必須熟悉肘關(guān)節(jié)的解剖及影響肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的因素，掌握其治療原則，同時(shí)應(yīng)根據(jù)個(gè)體受損情況，靈活地制定出相應(yīng)的個(gè)性化治療方案，最大限度地修復(fù)受損組織，恢復(fù)穩(wěn)定性，盡早進(jìn)行功能鍛煉以使功能的恢復(fù)。

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10.3969/j.issn.1672-9455.2015.11.046

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1672-9455(2015)11-1606-02

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