頸前路減壓Cage融合術治療頸椎間盤突出癥的臨床療效分析*

陳懷志，胡成棟，霍喜衛，任冬云(.河北省邯鄲市中心醫院骨科 05600；.河北省邯鄲縣婦幼保健院 05600)

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·臨床研究·

頸前路減壓Cage融合術治療頸椎間盤突出癥的臨床療效分析*

陳懷志1，胡成棟1，霍喜衛1，任冬云2(1.河北省邯鄲市中心醫院骨2科 056001；2.河北省邯鄲縣婦幼保健院 056001)

目的 觀察頸前路減壓+單純Cage融合術治療頸椎間盤突出癥(CDH)的臨床療效。方法 2010年2月至2011年11月共35例頸椎間盤突出癥患者接受頸前路減壓+單純Cage融合術治療，其中32例患者獲得完整隨訪，男18例，女14例，年齡28～62歲，平均45.2歲，單間隙突出者17例，兩間隙突出11例，三間隙突出4例。術后觀察患者頸椎曲度指數、神經功能恢復及并發癥發生情況。結果 所有患者均順利完成手術，未出現脊髓損傷及神經癥狀加重等情況。平均手術時間96.3 min。術中平均出血量90.7 mL。術前頸椎曲度指數為(14.2±4.1)%，末次隨訪時減小為(12.9±4.0)%，差異無統計學意義(P>0.05)；JOA評分由術前的(8.5±2.4)分恢復為術后3個月時的(13.8±3.6)分及末次隨訪時的(13.7±3.5)分，差異有統計學意義(P<0.05)，神經功能改善率為(62.7±16.0)%。隨訪12～41個月，未出現Cage移位、下沉、脫出及其他并發癥發生。結論 單純頸前路減壓Cage融合術治療頸椎間盤突出癥臨床效果顯著，手術方法相對簡單，安全性高。

頸椎間盤突出癥； 前路減壓； 融合器

頸椎間盤突出癥(CDH)在臨床上較為常見，嚴重影響患者正常生活和工作。目前治療CDH的有效術式很多，而頸前路減壓融合術被認為是治療頸椎間盤突出癥的主要手段和金標準[1]。國內外臨床研究已證實，脊髓減壓植骨后行頸前路鈦板內固定可為頸椎提供即刻穩定，促進植骨融合，有助于早期功能鍛煉[2]。然而鈦板固定在促進椎間融合的同時常導致一些并發癥，臨床常見咽部不適，吞咽困難，而臨近節段退變及螺釘松動、折斷的報道也有。為避免這些并發癥，國內外學者嘗試在頸前路減壓后單純應用Cage重建頸椎穩定性[3-4]。2010年2月至2011年11月本院亦采用頸前路減壓+單純Cage融合術治療CDH患者35例，其中32例獲得了完整隨訪，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年2月至2011年11月在本院采用頸前路減壓+單純Cage融合術治療CDH且獲得完整隨訪的CDH患者32例，其中男18例，女14例；年齡28～62歲，平均45.2歲；病程11～36個月，平均20.3個月；單間隙突出17例，兩間隙突出11例，三間隙突出4例。主要臨床癥狀：頸肩部酸痛，上肢麻木無力；運動異常，持物困難，精細活動減弱，下肢麻木無力，行走不穩，腱反射亢進，有踩棉花感；病變節段以下出現束帶感、Hoffmann 征陽性、踝陣攣陽性等。排除標準：頸椎間盤突出伴后縱韌帶骨化、頸椎間盤突出伴發育性椎管狹窄、頸椎不穩及頸椎骨折所致的椎間盤突出。

1.2 影像學檢查 所有患者均常規行頸椎X線片，CT及MRI檢查。頸椎X線片可見病變椎間隙高度丟失，椎體后緣骨質增生(圖1)。CT掃描可大體觀察椎間盤突出程度、大小、是否伴有鈣化等(圖2)。MRI矢狀位上可見椎間盤向后突出，壓迫脊髓和神經，同時可觀察到脊髓內是否存在高信號變化(圖3)。

1.3 手術方法 所有手術均由同一醫生操作完成。患者均取仰臥位，全身麻醉下由頸前右側橫向或縱向切口入路，逐層顯露至見到內臟鞘與血管神經鞘間隙，采取鈍性分離法分離內臟鞘與血管神經鞘間隙至椎前筋膜，使用拭子分離椎前筋膜充分顯露椎體前緣。C型臂X線片機定位病變間隙準確后，尖刀將前縱韌帶及部分椎間盤切除，上椎間撐開器擴大椎間隙，將剩余椎間盤、軟骨終板刮除，切開后縱韌帶并以超薄槍鉗將其逐步咬除，刮除椎體后緣骨贅后選取大小合適聚醚醚酮頸椎融合器(PEEK Cage，圖4)，填塞異體骨后置于椎間隙內。術后24 h內使用抗生素預防感染，同時靜脈滴注脫水及神經營養藥物，拔除引流管后戴圍領下床活動。

1.4 臨床評價 術前、術后3個月及末次隨訪時采用JOA脊髓損害評分表(17分法)進行評估; 末次隨訪時的神經功能改善率=(術后JOA評分-術前JOA 評分)/(17-術前JOA評分)×100%[5]。

注：X線片示C4/5椎間隙高度稍丟失，椎體后緣骨質增生。

圖1 頸椎X線片

注：CT掃描示C4/5、C5/6椎間隙后方有低密度軟組織影突入椎管，后縱韌帶無鈣化。

圖2 CT掃描

注：MRI示C4/5、C5/6椎間盤向后突出，脊髓嚴重受壓。

圖3 MRI

圖4 聚醚醚酮頸椎融合器(PEEK Cage)

1.5 影像學評價 根據Ishihara方法測定術前、術后頸椎度曲指數(CCI)[6]。

2 結 果

所有患者均順利完成手術，術后未出現脊髓損傷及神經癥狀加重等情況。手術時間52～147 min，平均(96.3±22.9)min；術中出血50～210 mL，平均(90.7±17.3)mL。術前頸椎曲度指數為(14.2±4.1)%，末次隨訪時減小為(12.9±4.0)%，差異無統計學意義(P>0.05)；JOA評分由術前的(8.5±2.4)分恢復為術后3個月時的(13.8±3.6)分及末次隨訪時的(13.7±3.5)分，差異有統計學意義(P<0.05)，神經功能改善率達到(62.7±16.0)%。隨訪時間12～41個月，平均27.3個月，隨訪期內未出現Cage移位、下沉、脫出及其他并發癥發生，見圖5。

注：X線片示椎間高度維持良好，椎間隙植骨已融合，Cage穩定存在。

圖5 術后1年X線片

3 討 論

CDH是骨科的常見病，是區別于頸椎病的一類獨立性疾病。其發病機制是在椎間盤發生退行性改變的基礎上，在外力作用下纖維環破裂，髓核向外特別是向后方突出，壓迫和刺激神經根、脊髓等組織，引起一系列癥狀和體征。與頸椎病相比，CDH具有不同的臨床特點：(1)發病年齡偏低；(2)有外傷史者居多；(3)有外傷史者中，傷前均無明顯的臨床癥狀，傷后出現頸脊髓或神經根等受壓的臨床表現；(4)影像學檢查顯示頸椎無退變或輕度退變，但MRI顯示頸椎間盤突出，且壓迫脊髓或神經根等結構。

頸椎間盤突出所致的脊髓功能損害屬于進行性損害，因此及時進行手術干預是多數學者的共識。目前，頸椎前路減壓內固定術在CDH治療中的臨床效果已經得到了骨科醫師的廣泛認可，其在解除脊髓壓迫及恢復頸椎穩定性上極具臨床優勢[2]。近年來，國外骨科醫生嘗試在頸前路減壓的基礎上，單純在椎間隙填塞Cage來恢復椎間高度及維持脊柱穩定性，此方法亦獲得了與前路減壓后輔以鈦板內固定幾乎相同的神經恢復效果[4]。

隨著人體組織工程學突飛猛進的發展，大量新型內植物材料不斷研發并逐步應用于臨床，聚醚醚酮頸椎融合器(PEEK Cage)作為一種新型骨科內置裝置，具有以下特點：(1) 具有很好的透光性，可借助X線片觀察骨的生長和融合情況[3]；(2)具有很好的生物相容性，其彈性模量接近皮質骨，而力學強度與皮質骨相當[7]；(3)前緣高于后緣的楔形設計，能有效地恢復椎間隙高度并維持頸椎生理曲度；(4)上表面有鋸齒狀凸面，可以牢固嵌入終板下皮質骨中防止滑動，避免了前路固定釘板所引起的術后相關并發癥的發生[3]；(5)橫截面大，可減少塌陷的風險，同時使植骨面與椎體有足夠大的接觸面，促進椎間融合[8]；(6)后緣的金屬線有助于術中判斷Cage放置的深度和位置，避免壓迫脊髓[9]。

在本研究中，作者對所納入的CDH患者亦采用頸前路減壓+單純Cage融合術治療，術中刮除軟骨終板，使Cage的鋸齒面更好地嵌入到骨皮質中；同時，將病變間隙的后縱韌帶徹底去除，使脊髓獲得更充分的減壓，也避免了游離髓核殘留于韌帶后方影響術后效果的風險。本研究中，所有患者術后神經功能均獲得明顯改善，至末次隨訪時，神經功能恢復率達到62.7%，與其他文獻報道的接受前路減壓鈦板固定患者的術后恢復率基本相同[2]。由于術后椎間高度獲得了很好的恢復，頸椎矢狀序列(頸椎曲度指數)和穩定性得以鞏固和維持，故在隨訪中，未發現頸椎不穩及后凸畸形等情況出現。

除上述特點外，該術式還具有有以下優點：(1)前路減壓單純Cage置入具有手術時間短(96.3 min)，術中出血量少(90.7 mL)等特點；(2)PEEK Cage作為髂骨的替代品，省略了椎間盤切除后取髂骨植骨這一常規步驟，可減小手術創傷[8-9]；(3) 住院治療費用較前路鈦板固定者明顯減低。

在頸椎屈伸、旋轉作用下，早期置入的Cage是否會從椎間隙內脫出是脊柱外科醫生顧慮較多的問題。在本研究中，經過平均27.3個月的臨床隨訪，未發現Cage移位、下沉、脫出等并發癥發生。作者認為，術中在自動撐開器的作用下，所置入的Cage會比原椎間隙高度略大，這樣能使鋸齒狀凸面與骨性終板結合更加緊密；此外，術中椎間隙的過度撐開，勢必會增加關節囊、黃韌帶及椎旁肌肉的內在張力，從而將Cage牢固地固定于椎間隙內，不至于脫出。

由于在本研究中，所納入的研究對象多為單/兩間隙的CDH患者，占總數的87.5%(28/32)，單純Cage置入后未出現局部失穩及后凸畸形發生，但多間隙的單純置入是否會增加假關節、椎間隙塌陷及后凸畸形的發生率，更需進一步研究加以證實。

總體來看，頸前路減壓+單純Cage融合術作為治療頸椎間盤突出癥的一種有效術式，具有安全性高、創傷小、并發癥少、臨床療效顯著等特點，值得臨床推廣應用。

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河北省科技計劃項目(12277750)。

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.01.034

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1672-9455(2015)01-0087-03

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2014-05-06)