不同時機靜脈分娩鎮痛對產程和新生兒的影響

汪莉 何旋 柳璐 馮春

（武漢市婦女兒童醫療保健中心，湖北 武漢430030）

瑞芬太尼是一種經靜脈使用的μ阿片受體激動劑，由于其具有強大的鎮痛效果、起效迅速作用時間短、消除快無蓄積、無需創傷性操作等優點，但無痛分娩中瑞芬太尼應用時機還有爭論，本文對比觀察了潛伏期和活躍期靜脈分娩鎮痛，旨在比較兩種鎮痛方式的鎮痛效果及對產程和母嬰的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2014年1－5月擬經陰道分娩的足月單胎頭先露妊娠、無妊娠合并癥、臨產前頭盆評分≥7分、對阿片類藥物無過敏史的初產婦300例。隨機分為三組，每組100例。Ⅰ組：潛伏期靜脈分娩鎮痛；Ⅱ組：活躍期靜脈分娩鎮痛；Ⅲ組：對照組。

1.2 方法 Ⅰ組于產程潛伏期（宮口＜3cm），根據臨產婦的意愿，因產痛而需要進行鎮痛干預時，病人自控鎮痛（PCA）給藥，瑞芬太尼Bolus（單次給藥劑量）0.4μg／kg，Lockout time （LT 鎖 定 時 間）5min，在活躍期以后因疼痛加劇，不能滿足鎮痛要求時，則改為持續背景劑量－PCA量的給藥模式［瑞芬太尼3～4μg／（kg·h），PCA：Bolus 0.4μg／kg，LT 5min］，于宮口開全后停藥；Ⅱ組于產程活躍期（宮口＞3cm）給予持續背景劑量－PCA量的給藥模式，給藥方式同上；Ⅲ組不用任何鎮痛藥物。

1.3 監測指標 常規開放靜脈，鼻導管給氧，監測產婦血壓、心率、血氧飽和度及胎心率；記錄潛伏期鎮痛前及宮口開至3、5、10cm時的VAS評分；記錄三組產婦第1、第2、第3產程時間，縮宮素使用情況，器械助產率，產后2h出血量及中轉剖宮產率；評定三組新生兒1min、5min Apgar評分及呼吸頻率；觀察產婦的不良反應，包括低血壓，頭暈、惡心嘔吐、呼吸抑制等。

2 結 果

三組產婦的年齡、身高、體質量及孕期組間差異無統計學意義。Ⅰ組鎮痛效果確切，潛伏期VAS評分明顯低于Ⅱ、Ⅲ組（P＜0.05）；活躍期Ⅰ、Ⅱ組VAS評分明顯低于Ⅲ組（P＜0.05）（表1）。三組第1、2、3產程時間差異無統計學意義。縮宮素使用率、會陰側切率、器械助產率及中轉剖宮產率三組比較差異無統計學意義。Ⅰ、Ⅱ組產婦訴頭暈、惡心、嘔吐不良反應率明顯高于Ⅲ組（P＜0.05），但三組均未見產婦出現胸悶呼吸困難、SpO2＜95%和低血壓等并發癥。三組新生兒體質量、1min與5min Apgar評分、呼吸頻率、SpO2之間比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表1 三組產婦鎮痛效果VAS評分的比較（分，）

表1 三組產婦鎮痛效果VAS評分的比較（分，）

注：與Ⅱ組比較，aP＜0.05；與Ⅲ組比較，b P＜0.05。

組別 n 潛伏期鎮痛前宮口開至10cmⅠ組 86 7.2±0.6 2.5±0.6ab 3.4±0.8b 2.8±0.5宮口開至3cm宮口開至5cm bⅡ組 84 7.5±0.7 9.1±1.2 3.2±0.7b 2.7±0.6bⅢ組85 7.4±0.5 9.2±1.5 9.3±1.3 8.6±1.1

表2 三組新生兒體質量、Apgar評分、呼吸頻率、SpO2

3 討 論

有關分娩鎮痛的實施時機目前看法不一致，傳統觀點認為過早使用會導致產程延長，剖宮產率增高，縮宮素使用率增加等［1］；但也有觀點則認為，早期合理使用不會對產程造成不良影響［2］。瑞芬太尼靜脈分娩鎮痛，因為無運動神經阻滯作用，不影響子宮收縮，比起傳統椎管內分娩鎮痛在潛伏期使用可能更有優勢［3－4］。本文結果表明潛伏期靜脈分娩鎮痛能明顯緩解產婦的疼痛，并未延長各產程時間，也未增加縮宮素使用和產后出血量。并且因為不需要專業性很強的侵入性操作，比硬膜外分娩鎮痛適應癥更廣，產婦易于接受。但無論潛伏期分娩鎮痛還是活躍期分娩鎮痛，頭暈的發生率均較高，有時甚至引發惡心嘔吐，我們一般通過調整瑞芬太尼的用量，達到充分鎮痛和減少不良反應之間的平衡，所有產婦最終均適應分娩鎮痛，沒有因為不良反應而中途放棄，也未出現其他嚴重的不良反應。

雖有研究稱［5］分娩鎮痛可以減輕產婦對疼痛的應激反應，增加產婦自然分娩的信心，最終可以提高自然分娩率。但在本實驗中潛伏期鎮痛組和活躍期鎮痛組均未降低剖宮產率，可能與樣本量不足有關，但產科醫師產程中的積極管理及正確決策對分娩方式的影響更大。早期人工破膜、合理使用縮宮素、適時指導產婦調整胎位、通過陰道診查及時處理異常情況等均是影響分娩方式的重要因素。

瑞芬太尼雖易通過胎盤，但由于其在胎兒體內快速代謝和再分布，尚未發現對新生兒有明顯的呼吸抑制［5］。本文結果也證實這點。

綜上所述，瑞芬太尼靜脈自控分娩鎮痛潛伏期使用安全有效，操作簡單，可控性好。對有鎮痛要求的產婦數分鐘內即可緩解疼痛，明顯提高分娩的舒適度，對新生兒無不良影響。

［1］ 周例媛，張麗娟.分娩鎮痛的應用現狀［J］.中國婦幼保健，2002，17（8）：500－503.

［2］ Arnal D，Serrano ML，Corral EM，et al.Intravenous remifentanyl for labor analgesia［J］.Rev Esp Anestesiol Reanium，2009Apr，56（4）：222－31.

［3］ 雅健，孟香果，楊艷超.瑞芬太尼在產科中的應用［J］.白求恩軍醫學院學報，2005，3（2）：104－107.

［4］ 龍曉玲，沈智貴.椎管內鎮痛用于分娩的臨床觀察［J］.貴州醫藥，2012，36（2）：140－141.

［5］ 倪歡歡，何亮，陳惠裕.瑞芬太尼分娩鎮痛對產婦及胎兒的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2011Jul，27（7）：702－703.

［6］ Evron S，Glezerman M，Sadan O，et al.Remifentanil：a novel systemic analgesic for labor pain［J］.Anesth Analg.2005Jan；100（1）：233－8.