婦科急腹癥手術的病因分析

·臨床研究·

婦科急腹癥手術的病因分析

仰晨，談靜，盧蘇，時燕萍，李大可

(南京中醫藥大學附屬醫院 江蘇省中醫院婦科，南京 210029)

急腹癥是婦科的常見病，多發病，以急性發作性腹痛為主要臨床特征，由于其發病急、變化快、表現多、病種類型廣，易因不能及時確診而延誤病情，甚至錯過搶救時機。早期確診并進行最快的臨床干預，要求婦科臨床醫生對該類疾病的病因及發展規律有一定認識。本文回顧性分析了168例患者的臨床資料，探討總結了婦科急腹癥手術的病因構成及鑒別診斷，以提高診斷的準確性。

1資料與方法

1.1一般資料選取2012年10月至2014年10月因婦科急腹癥入院手術的168例患者的臨床資料，年齡16~43歲，平均(29.2±6.2)歲。主訴均為急性下腹痛，伴或不伴有停經、不規則陰道流血，陰道分泌物異常、發熱或休克癥狀及體征等。所有病例均采取手術治療。

1.2方法調取168例患者的病歷資料，統計出病因構成，并根據其結果加以分析、總結。

2結果

所有婦科急腹癥手術病因中出血性疾病所占比例最多，占76.19%；腫瘤并發癥占20.85%；感染類占2.98%。具體病因見表1。

3討論

3.1出血性疾病出血性疾病中以異位妊娠(105例)最常見，占出血性疾病的62.50%。由于血HCG及B超的廣泛使用，現在我們能及時準確地診斷并較早期的處理，避免了因誤診、漏診導致失血性休克造成的死亡。通過對105例病例的分析發現，本病多發于性活躍期婦女，有流產病史的患者更有發病傾向，血HCG值及附件包塊的大小與病情輕重不成正比。部分患者即使血HCG值很低，甚至在保守治療過程中血HCG值下降明顯，但如果包塊較大，仍有突發破裂，腹腔內出血，急診手術的情況。故我們認為即使患者血HCG水平不高，附件區包塊體積大，無生育要求的異位妊娠患者宜積極行手術治療。根據手術探查可以發現，異位妊娠中流產型78例，占74.29%，破裂型27例，占25.71%。妊娠部位：壺腹部71例，占67.62%；峽部20例，占19.05%；間質部6例，占5.71%；宮角妊娠3例，占2.86%；傘端3例，占2.86%；腹腔妊娠1例，占0.95%；卵巢妊娠1例，占0.95%。一般確診時停經天數在35~55 d，停經天數較長的多為輸卵管間質部、宮角部及卵巢妊娠。治療上均手術治療，根據患者年齡及有無生育要求選擇保守手術或根治手術，腹腔鏡手術為首選。異位妊娠的治療已相對趨于規范，但是我們仍發現，少數血HCG高達近萬的異位妊娠患者，也有藥物保守治療成功的案例，這提示我們在對異位妊娠的治療上如果患者癥狀輕，有強烈保守治療的愿望，愿意承擔保守失敗的風險，在監測各項生命體征平穩的前提下，可以嘗試保守治療。

另一類疾病是臨床上容易與異位妊娠混淆的出血性輸卵管炎[1]，尤其是人工流產后不久出現急腹癥的患者。168例患者中出現過2例，術前考慮為異位妊娠，經手術確診為出血性輸卵管炎。因兩者皆有停經、腹痛、B超提示附件區包塊的表現，尤其在血HCG陽性的結果下更容易誤診。一般來說，出血性輸卵管炎腹腔內出血緩慢，量少，病程進展緩慢，腹痛的程度不如異位妊娠劇烈，休克發生的可能性小，典型特征是后穹窿穿刺出鮮紅色水樣液。治療上出血性輸卵管炎以抗炎、止血等保守治療為主，但是一旦出現腹腔內出血多的情況，仍要手術治療[2]。

黃體破裂占出血性疾病的11.90%，但臨床上診斷為黃體破裂的并非都需要手術治療。經統計，因黃體破裂入院患者中大多數經保守治療后好轉出院，只有當保守治療后病情反而加重，或者腹腔積血較多，生命體征不穩定，出現休克、昏厥的重癥患者，才應及時進行手術治療[3-4]。其中腹腔鏡手術較為快捷、手術創口小、時間短、恢復快所以應當作為手術治療中的首選。黃體破裂者往往處于黃體期，有明顯誘因(性交、劇烈活動等)(占87%左右)，突發的急性腹痛，血HCG陰性，附件區見包塊征象，不難診斷。但是早孕合并的黃體破裂容易被誤診為異位妊娠，同時極其少見的大網膜出血也有被誤診為黃體破裂的報道[5]。根據我院收治的黃體破裂患者來看，上述2年內共收治66例，手術20例，占30.30%，破裂部位以右側多見，占80%左右，可能與右側卵巢動脈由主動脈直接分支，動脈壓力較高導致。但目前尚未見相關大樣本數據統計報道。

表1　168例婦科急腹癥患者手術病因情況

由于輔助生殖技術的發展，一些特定的出血性疾病亦隨之出現。例如促排后導致的卵泡破裂出血，取卵后引起的卵巢破裂出血等。這些疾病的診斷不難，在輔助生殖技術操作后出現腹痛，B超探查見盆腔積液征象，少量出血經休息，補液治療后可緩解，大量腹腔內出血需手術修補止血。

3.2腫瘤并發癥婦科腫瘤引起的急腹癥病因常見的主要是腫瘤的蒂扭轉、破裂，少數可見子宮肌瘤的變性引起的急性腹痛。168例婦科急腹癥手術患者，探查證實是婦科腫瘤蒂扭轉的17例，占急腹癥的10.12%。常見的是卵巢腫瘤的蒂扭轉共15例，少見的是輸卵管腫瘤的蒂扭轉2例，僅占1.19%。卵巢囊腫蒂扭轉以重心偏于一側，蒂細長的囊腫多見，例如畸胎瘤，漿液性或黏液性腫瘤，其中畸胎瘤最多見，占89.29%。扭轉時間短，患者年輕、有生育要求，手術探查扭轉附件外觀無異常的行復位及卵巢囊腫剝除手術，但是扭轉時間長，患側附件壞死、術中病理為惡性的囊腫則應行患側附件切除或更大范圍的手術，同時還應結合患者年齡及是否有生育要求來決定。另外也可見一些少見的卵巢單純囊腫的蒂扭轉及輸卵管系膜囊腫的蒂扭轉，出現病例少，各自僅1例。還有1例是輸卵管積水蒂扭轉，手術切除了患側輸卵管。蒂扭轉發病前常有改變體位的病史，結合B超或CT常可見盆腔包塊征象，盆腔積液少或無，婦檢可觸及一側壓痛包塊，可初步診斷。當扭轉時間長，伴局部的壞死、出血后，可出現生命體征的不穩定，同時也易與婦科腫瘤破裂引起的急腹癥相互誤診。總的來說，若懷疑因婦科腫瘤的蒂扭轉引起的腹痛，無論當時腹痛緩解與否，應及早行手術探查。

婦科腫瘤引起急腹癥的第二大類就是腫瘤破裂。臨床上最常見的就是卵巢巧克力囊腫破裂，共12例，占婦科急腹癥手術的7.14%。由于卵巢巧克力囊腫破裂，囊液流出后刺激腹膜引起腹痛，常伴有肛門墜脹，多見于月經期及卵泡期，腹痛的程度與卵巢巧克力囊腫大小不成正比。因卵巢巧克力囊腫的囊液稠厚，故B超探查所見積液征象不明顯，后穹窿可穿刺出巧克力樣囊液，血CA125指標常高于未破裂的卵巢巧克力囊腫患者。因B超對卵巢巧克力囊腫的診斷率高，目前臨床診斷常不困難。但當巧克力囊腫合并感染時，容易出現誤診。后者往往血象更高，婦檢壓痛更明顯，或伴有體溫升高及陰道異常分泌物等急性盆腔炎癥狀。同時對于一些惡性腫瘤的破裂也不能忽視，本組資料中有1例為罕見的左卵巢小細胞癌破裂引起的腹腔內出血[6]，因急腹癥入院伴盆腔包塊及血HCG陽性，術前診斷為異位妊娠，術中未見絨毛，術后經病理證實為卵巢小細胞癌。卵巢小細胞癌惡性程度高，發病年齡平均為24歲，目前為止無規范有效的治療方案，放化療均無明顯療效，這提醒我們在臨床上對于盆腔包塊考慮破裂的可能，除了常見的卵巢巧克力囊腫或異位妊娠破裂，還應考慮到某些罕見的特殊類型的惡性腫瘤的可能。

子宮肌瘤變性也是婦科腫瘤出現急腹癥可能的情況之一。引起劇烈腹痛的子宮肌瘤變性以紅色變性常見。但是玻璃樣變性也可出現腹痛，其程度不如紅色變性強烈，臨床少見。子宮肌瘤患者如出現急性腹痛伴高熱、血象高需考慮本病可能。

原發性卵巢絨癌1例，患者26歲，未婚否認性生活史，因急腹癥入院，術后病理證實為原發卵巢絨癌伴肺轉移、肝轉移，此類患者腫瘤指標正常，僅血HCG異常升高，但對于未婚否認性生活史的女性，我們往往不進行HCG的檢測，所以初次就診往往被誤診。臨床對于非妊娠性絨癌多為散發或個案報道，癥狀無特異性，所以提高對本病的認識，結合腫瘤標記物及臨床癥狀，從而有助于提高診斷率[7]。

3.3感染類疾病感染性疾病發生急腹癥的情況以盆腔膿腫最多見，168例患者中有5例，占2.98%。發病時以腹痛為主，伴或不伴有體溫的改變，婦檢提示下腹部壓痛明顯。因腹痛、盆腔包塊易被誤診為盆腔包塊扭轉或卵巢巧克力囊腫破裂。發病前部一般有盆腔炎病史，常手術探查確診。對于此類患者，腹腔鏡手術具有優勢。腹腔鏡手術可使手術術野得以充分、完全的暴露并放大，使較隱蔽的病灶得以順利發現，以便于徹底手術，減少了開腹手術造成的術后恢復慢，傷口易感染的可能。同時對于盆腔粘連嚴重，無生育要求的患者，可行患側輸卵管或患側附件切除術。

本資料168例患者中，術前診斷為異位妊娠，術后病理證實為出血性輸卵管炎2例、卵巢小細胞癌1例及原發卵巢絨毛膜癌1例；術前診斷為卵巢囊腫蒂扭轉，術后診斷為輸卵管積水扭轉者1例；術前診斷為卵巢巧克力囊腫感染，術后診斷為盆腔膿腫1例；術前診斷為黃體破裂，術后診斷為卵巢巧克力囊腫破裂者2例；術前診斷為卵巢巧克力囊腫破裂，術后診斷為黃體破裂者1例；術前診斷盆腔膿腫，術后為卵巢巧克力囊腫感染1例。168例中，共誤診9例，誤診率為5.95%。從上述數據可見，容易發生誤診的病例主要原因是采集病史不夠詳細，導致一些必要的輔助檢查欠缺或者對婦科腫瘤影像學的認識欠缺過度依賴影像學報告，忽視了影像學的自身局限性[8]。其次，對婦科常見病、多發病的認識的基礎上，缺乏對一些罕見婦科腫瘤疾病的認識也是導致誤診、漏診的一個重要因素。

婦科急腹癥病因多，病情變化快，對于腹痛進行性加重或伴有生命體征不穩定、休克癥狀的患者應及早行手術探查。術前應詳細詢問患者的病史及發病經過，結合B超、CT及血液檢查，做出初步診斷及鑒別診斷，同時還應考慮到一些罕見婦科腫瘤的可能，入院后密切關注腹痛及病情變化，有手術指征應及時做好術前準備。

參考文獻

[1]Assenza M,Romagnoli F,Bartolucci P,et al.Classification and management of gynecologic acute abdomen at a secondary level hospital emergency department[J].Chir Ital,2003,55(4):841-847.

[2]Brekke M,Eilertsen RK.Acute abdominal pain in general practice:tentative diagnoses and handling.A descriptive study[J].Scand J PrimHealth Care,2009,27(3):137-140.

[3]柏蕓,羅穎.23例卵巢黃體破裂的臨床診斷分析[J].中國實用醫藥,2014,9(4):80-81.

[4]于春華.卵巢黃體囊腫破裂44例臨床分析[J].中國婦幼保健,2014,29(18)：2881-2882.

[5]張琳琳.大網膜出血誤診為卵巢黃體破裂1例報告[J].中國實用婦科與產科雜志,2013,29(12):999-1000.

[6]仰晨,池雷,管雋,等.原發性卵巢小細胞癌伴p-HCG升高誤診為異位妊娠1例[J].疑難病雜志,2013,12(12):970-971.

[7]曹冬焱,向陽,楊秀玉.非妊娠性絨毛膜癌17例臨床分析[J].中華婦產科雜志,2003,38(5):284-286.

[8]趙鈴鈴.陰道超聲對婦科急腹癥的診斷價值[J].現代中西醫結合雜志,2010,19(25)：3239.

(收稿日期：2015-07-02)

作者簡介：仰晨，副主任醫師，Email:yangchen44033@163.com

中圖分類號:R711

文獻標識碼:B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.032