支氣管封堵器在電視胸腔鏡食管癌手術中的應用效果

馬駿，李娟，康芳，黃祥，董行，柴小青

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院,a 麻醉科，b 檢驗科,合肥 230001)

·臨床研究·

支氣管封堵器在電視胸腔鏡食管癌手術中的應用效果

馬駿a，李娟a，康芳a，黃祥a，董行b，柴小青a

(安徽醫科大學附屬省立醫院、安徽省立醫院,a 麻醉科，b 檢驗科,合肥 230001)

[摘要]目的探討支氣管封堵器在胸腔鏡食管癌手術中的應用效果。方法擇期胸腔鏡食管癌手術患者30例，分為支氣管封堵器組(B組)和雙腔氣管導管組(D組)，各15例。B組先置入單腔氣管導管，然后放置支氣管封堵器至右側主支氣管；D組置入左側雙腔氣管導管。纖維支氣管鏡定位封堵器和氣管導管位置；胸腔操作時行單肺通氣，關閉胸腔時恢復雙肺通氣。觀察插入雙腔氣管導管/支氣管封堵器前后患者心率(HR)、血壓(BP)、血糖、血清去甲腎上腺素(NE)及皮質醇(CS)濃度變化。記錄雙肺通氣、單肺通氣及恢復雙肺通氣后氣道峰壓(Ppeak)、肺順應性(Cdyn)、脈搏氧飽和度(SpO2)及動脈氧分壓(PaO2)變化情況。記錄單肺萎陷評分、術野暴露評分、術后咽喉疼痛例數、聲音嘶啞例數及住院時間。結果插管前后，B組BP、HR未見差異；與插管前[(62.1±14.1)次/min]比較，D組HR在插管后[(79.9±24.8)次/min]升高(P<0.05)，BP無變化。兩組插管前后血糖、NE和CS應激指標組內與組間比較差異無統計學意義。B組單肺通氣時Ppeak低于D組；Cdyn、SpO2和PaO2組間比較差異無統計學意義。兩組肺萎陷及術野暴露評分差異無統計學意義。B組咽喉疼痛、聲音嘶啞發生率低于D組，兩組住院時間未見差異。結論支氣管封堵器可用于胸腔鏡食管癌手術，它對氣道刺激小，降低氣道峰壓，術后并發癥少。

[關鍵詞]食管腫瘤 ；胸腔鏡檢查；麻醉

電視胸腔鏡輔助下食管癌手術與傳統的開胸食管癌手術相比，具有手術創傷小、患者恢復快等優勢[1]，但其對單肺通氣的要求較高，不僅需要一側肺通氣，提供有效的氧供，而且另一側肺要求完全塌陷，以利于胸腔鏡視野暴露，便于手術操作[2-4]。近年，支氣管封堵器被用于臨床胸科單肺通氣麻醉，具有一定優勢，其在電視胸腔鏡手術中的應用效果如何，尚不清楚。本研究旨在比較雙腔氣管導管和支氣管封堵器在電視胸腔鏡輔助下食管癌手術中的應用效果。

1對象與方法

1.1研究對象經安徽省立醫院倫理委員會同意，選擇30例擇期在胸腔鏡下行食管癌切除術的患者，男女各15例，年齡40~70歲，ASA分級I-III級。排除標準：術前患者嚴重心臟疾病；肝腎功能不全；術中出現嚴重低氧血癥(SPO2<90%)改為雙肺通氣者。患者隨機分為支氣管封堵器組(B組)15例與雙腔氣管導管組(D組)15例。兩組患者麻醉時間、手術時間、年齡、性別均差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法患者術前10 min靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg，入室后監護包括心電圖、氧飽和度、呼氣末二氧化碳濃度、有創動脈壓、腦電雙頻指數(BIS)。麻醉誘導采用丙泊酚1~2 mg/kg，舒芬太尼0.4~0.6 μg/kg、羅庫溴銨0.6~1mg/kg。在BIS值達到40~45時，置入氣管導管或左側雙腔氣管導管，接S/5 Avance 麻醉機(Datex.Ohmeda公司，德國),麻醉維持采用丙泊酚和瑞芬太尼，維持BIS在40~60范圍，應用維庫溴銨維持肌肉松弛。

1.3單肺隔離方法D組插入左側雙腔氣管導管(男性37號導管；女性35號導管，駝人集團產，中國)；B組在插入普通氣管導管(管徑7.5~8.0 mm，泰科醫療集團產，美國)后，放置支氣管封堵器(杭州坦帕醫療科技有限公司產，中國)。兩組均使用纖維支氣管鏡校對位置。B組在纖維支氣管鏡引導下,插入支氣管封堵器至右側支氣管,氣囊位于氣管隆突下約1 cm ,調節鎖定閥鎖定阻塞器。兩組均采用間歇性正壓通氣(IPPV)，雙肺通氣：潮氣量為7~10 mL/kg，呼吸頻率12 次/min，氧濃度80%，吸呼比：1∶2，氧流量：2L/min；單肺通氣：VT為6~8 mL/kg，f 16~18 次/min，I∶E 1∶2，FiO2100%。

1.4麻醉管理低血壓及心動過緩時應用去氧腎上腺素和阿托品治療，維持血流動力學穩定(波動范圍不超過基礎值±20%)。麻醉前靜脈滴注10 mL/kg羥乙基淀粉、術中按照5~10 mL·kg-1·h-1+出血量輸注晶體液，并根據中心靜脈壓指導補液。患者側臥位后再次使用纖維支氣管鏡確認導管與封堵器的位置。術者使用胸腔鏡進行食管游離時進行單肺通氣。若患者脈搏氧飽和度下降至90%或以下時，告知術者并改為雙肺通氣改善低氧狀況。

1.5觀察指標在麻醉誘導前(T0)、麻醉誘導后(T1)，插管前(T2)，插管后 (T3)1 min、(T4)3 min、(T5)10 min、(T6)15 min記錄患者心率(HR)、平均動脈壓(MAP)變化情況，并在上述時間點測定血糖及采集血標本，應用ELISA法測血清去甲腎上腺素(NE)和皮質醇(CS)濃度。記錄兩組患者雙肺通氣15 min(T6)，單肺通氣30 min(T7)、60min(T8)及恢復雙肺通氣30 min(T9)時氣道峰壓(Ppeak)，肺順應性(Cdyn)及脈搏氧飽和度(SpO2)變化情況，并測量動脈氧分壓(PaO2)。

肺萎陷的評分[5]：1分=自動萎陷，2分=吸引器輔助，3分=人工萎陷；外科醫生對手術暴露情況的評分：1分=好、肺完全萎陷且手術暴露完全，2分=中等、肺大體萎陷但肺內還有殘存氣體，3分=差、肺沒有萎陷或者與外科手術暴露有關的部分萎陷；記錄術后咽部疼痛感和聲音嘶啞的發生率和住院時間。

1.6統計學處理采用SPSS11.0統計分析軟件包，計量資料組間比較采用成組t檢驗或非參數檢驗，組內比較采用單因素方差分析。計數資料采用確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

與T2比較，D組患者HR在T3、T4、T5時升高(P<0.05)，MPA在T3、T4時升高(P<0.05)，見表1。插管前后，B組患者BP、HR變化差異無統計學意義，見表2；兩組患者插管前后血糖、NE、CS指標組內與組間比較差異無統計學意義。

在T7、T8時，B組Ppeak低于D組(P<0.05)；與T6比較，兩組Ppeak和Cdyn在T7、T8時差異有統計學意義(P<0.01)；PaO2在T8時降低(P<0.01)。組間比較差異無統計學意義，見表3。兩組患者均順利完成手術，肺萎陷和外科暴露評分差異無統計學意義(P>0.05)。B組咽喉疼痛、聲音嘶啞發生率低于D組(P<0.05)，兩組平均住院時間差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

3討論

本研究選擇電視胸腔鏡輔助食管癌手術患者，比較支氣管封堵器和雙腔氣管導管進行單肺通氣時，對患者術中應激反應、肺隔離效果及術后患者并發癥的影響。通過研究發現，使用支氣管封堵器的患者插管反應較小，術中單肺通氣氣道壓力低，術后肺部并發癥較少。

表1　15例雙腔氣管導管患者插管前后心率、血壓、血糖、NE、CS濃度變化情況±s)

注：與插管前(T2)比較，aP<0.05

表2　15例支氣管封堵器患者插管前后心率、血壓、血糖、NE、CS濃度變化情況±s)

注：與插管前(T2)比較，各項變化均差異無統計學意義

表3　兩組患者術中氣道壓、肺順應性、脈搏氧飽和度及動脈氧分壓變化情況±s)

注：與開始雙肺通氣時(T6)比較，aP<0.01；與D組比較，bP<0.05

表4　兩組患者肺萎陷質量、外科暴露評分及術后并發癥的比較

注：( )內數據為所在組患者得分范圍

觀察插管前后兩組患者應激反應發現，D組患者在插入氣管導管時HR、MPA出現明顯波動，其他應激反應指標與插管前相比均未見差異。隨著麻醉操作技術的進步和麻醉藥物的發展，麻醉誘導后氣管插管引起的應激反應愈見輕微。在氣管插管過程中，B組患者未出現顯著的血流動力學變化及血應激指標(血糖、NE、CS)波動；而D組僅出現HR、MPA的波動，提示置入雙腔氣管導管對患者的刺激強于普通導管與支氣管封堵器的置入，后者的放置對患者的損傷更小。

對兩組患者術中情況比較發現，兩種材料均能滿足臨床單肺隔離的需要，提供滿意的單肺通氣效果，兩組間SpO2、Cdyn 、PaO2在單肺通氣與雙肺通氣時均未見明顯差異。說明兩種方式對肺通氣和肺氧合的影響相似。但是支氣管封堵器降低單肺通氣時Ppeak，說明與傳統雙腔氣管導管相比，支氣管封堵器在單肺通氣方面具有優勢，該研究結果與Ho等[6]研究一致。

術后恢復方面，B組患者術后聲音嘶啞、咽喉疼痛發生率較D組減少，說明支氣管封堵器的使用術后并發癥小，有利于患者術后恢復。雙腔氣管導管管徑較寬，不僅增加插管難度，引起咽喉部損傷，而且長時間置入引起聲帶麻痹、水腫，導致術后聲音嘶啞。支氣管封堵器是通過單腔氣管插管置入至一側主支氣管，與雙腔氣管導管相比，插管難度小且對聲帶的刺激輕[7]。

總之，支氣管封堵器可用于胸腔鏡食管癌手術，它對氣道刺激小，降低氣道壓力，術后并發癥少。

參考文獻

[1]趙崇敬，李岳，方赫兮.電視胸腔鏡輔助下食管癌切除術[J].中國現代手術學雜志，2004，8(2)：97-98.

[2]李小兵，師曉天，馮瑞慶，等.管狀胃在胸腔鏡下食管癌切除術中的應用[J].新鄉醫學院學報，2013,30(11):927-928.

[3]徐寶川,徐美青,魏大中,等.電視胸腔鏡下食管癌根治術治療中、上段食管癌16例分析[J].安徽醫藥，2010，14(7)：804-806.

[4]丁倉武.電視胸腔鏡下食管癌切除療效分析[J]. 新鄉醫學院學報,2008,25(4):386-388.

[5]仇艷華，鐘泰迪，廖麗君.支氣管封堵器和雙腔支氣管導管實現單肺通氣的安全性比較[J].中國組織工程與臨床康復，2008，12(22)：4205-4208.

[6]Ho AM,Nq SK,Tsang KH,et al.A technique that may improve the reliability of endobronchial blocker positioning during adult one-lung anaesthesia[J].Anaesth Intensive Care,2009,37(6):1012-1016.

[7]Knoll H,Zieqeler S,Schreiber JU,et al.Airway injuries after one-lung ventilation: A comparison between double-lumen tube and endobronchial blocker[J].Anesthesiology,2006,105(3):471-477.

(收稿日期:2015-05-28)

作者簡介：馬駿，醫師，Email:doctormj@qq.com

基金項目：安徽醫科大學科研基金項目(2012xkj045)

中圖分類號:R735.1

文獻標識碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.06.026