負壓封閉引流聯合腓腸神經營養血管皮瓣治療足踝部軟組織缺損

·臨床研究·

負壓封閉引流聯合腓腸神經營養血管皮瓣治療足踝部軟組織缺損

王慎東，魯彧，周建芹，王德甫

(山東新汶礦業集團中心醫院骨四科,泰安 271000)

足踝部創傷在外科治療中較為常見，由于創部皮下軟組織較少，發生嚴重皮膚軟組織損傷時，易發生皮膚軟組織壞死、及骨或肌腱外露[1]。臨床治療以修復治療為主，若早期處理不當，易引起局部深部組織的感染，并影響患者行走功能[2-3]。如何盡早修復受傷創面，一直是骨科臨床治療的難題。隨解剖學和顯微外科技術的發展，負壓封閉引流術被用于足踝部創傷治療中，并取得了滿意效果[4]。

1對象與方法

1.1 研究對象選擇2010年1月至2013年12月56例足踝部軟組織缺損患者，依據入院順序隨機分為2組，每組28例。觀察組：男17例，女11例；年齡23~59歲，平均(42.6±13.5)歲；創面8 cm×4 cm~12 cm×8 cm；傷因：機器壓傷13例，重物砸傷9例，交通事故傷6例；修復部位：踝部14例，足部8例，足跟部6例。對照組：男19例，女9例；年齡19~64歲，平均(44.1±12.8)歲；創面7 cm×4 cm~12 cm×9 cm；傷因：機器壓傷15例，重物砸傷8例，交通事故傷5例；修復部位：踝部16例，足部7例，足跟部5例。兩組患者足踝部創面均有不同程度深部骨和肌腱外露。兩組患者在性別、年齡、傷因、創面面積方面比較，差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。患者均簽署知情同意書，此方案經我院倫理學委員會批準。

1.2方法負壓封閉引流術：患者給予連續硬膜外麻醉，清理患者創面壞死組織和異物。對損傷肌腱進行修復，并對骨折進行復位和克氏針固定。依據創面形態修剪負壓封閉引流敷料，將其縫合固定在創面邊緣皮膚上，確保能覆蓋整個創面。由創面直接引出引流管。使用半透膜將創傷周圍皮膚覆蓋，并將創面封閉。接負壓吸流，負壓為40~60 kPa。引流過程中，密切觀察敷料是否癟陷、薄膜下是否存在液體、引流管是否堵塞、松動。連續負壓引流1周，去除負壓封閉引流敷料。28例患者中，25例患者的創面新鮮且有新生肉芽組織，3例患者創面有壞死組織，再次進行負壓封閉引流術。組織進行細菌培養，結果為陰性方可進行腓動脈穿支皮瓣移位修復創面。

皮瓣移位：以外踝和腓骨頭兩點連線作為皮瓣的軸心線，以外踝上5 cm處作為旋轉軸點，使用彩色多普勒超聲血流探測儀對腓動脈和穿支走行進行探測，并使用亞甲藍進行標記，在軸點的兩側設計皮瓣。沿前緣切開皮膚及組織，切斷腓淺神經，切開深筋膜，間隔剝離，找出腓動脈穿支，攜帶部分筋膜組織進行游離，保留伴行靜脈。依據創面形態選擇血管蒂尺寸及皮瓣范圍。將皮瓣轉移至創面，縫合皮瓣，置引流條。術后，患者抬高下肢，依據皮瓣微循環情況決定是否使用抗凝藥物。

1.3觀察指標觀察兩組術前準備時間、換藥次數和術后疼痛評分、踝關節功能、創面感染及皮瓣不良情況。疼痛評分以視覺模擬評分法(VAS)評價[5]，0~10分，得分越高疼痛越強烈。踝關節功能以Takakra進行評價[6]，包含行走能力和活動范圍，0~100分，得分越低功能障礙越嚴重。

1.4統計學處理使用SPSS16.0進行統計處理，計量資料用組間比較采用單因素方差分析，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組圍術期情況比較見表1。

2.2兩組疼痛、踝關節功能評分比較見表2。

2.3兩組皮瓣情況比較兩組患者均隨訪1年，部分患者發生創面感染、皮瓣臃腫、皮瓣壞死，經及時清創和抗感染治療，均成活。觀察組創面感染、皮瓣臃腫、皮瓣壞死率顯著低于對照組，見表3。

表1　兩組圍術期情況比較±s)

表2　兩組疼痛、踝關節功能評分比較(分，±s)

表3　兩組皮瓣情況比較[例(%)]

3討論

負壓封閉引流術最初用于軀干和四肢軟組織感染創面的治療，現逐步用于創面中，并取得了較好的效果。相比于傳統手術方法，負壓封閉引流聯合腓腸神經營養血管皮瓣具有以下優勢[7-10]：①經負壓封閉引流處理，可將創面微小壞死組織及分泌物徹底吸出，有效抑制炎性介質的產生，降低創面感染的出現，從而降低抗生素的用量。②負壓吸引能最大限度的降低創面滲出，促進組織水腫消退，改善創部微循環；負壓封閉引流可提高創面微循環系統的血流速度，增強微血管的擴張力度，改善創面的血液供應，有利于肉芽組織的生長，促進創面的快速愈合。③經負壓封閉引流處理后，患者創面無需其他特殊處理，減少了換藥次數，降低了患者的痛苦。④負壓封閉引流術可有效促進創面肉芽的生長，游離植皮可將創面全部覆蓋，僅需對骨外露部分進行皮瓣轉移術，因此，皮瓣切取面積小、轉移成功率高。⑤負壓封閉引流術操作簡捷，手術時間較短，成功率較高。⑥皮瓣切取過程安全，可對大面積足踝部皮膚缺損進行修復，可一期徹底完成。⑦可靈活小范圍內調整皮瓣旋轉點，并可逆行轉為修復踝周各種軟組織的損傷。

腓腸神經營養血管皮瓣臨床常用于踝關節、足跟皮膚軟組織缺損的修復[11-12]。相比于其他常用皮瓣，具有以下優點[13-15]：①創傷小，且不犧牲患者下肢主要血管，可有效維持足部血運。②皮瓣厚薄適中、耐磨，且可切取的面積較大。③解剖恒定、供血可靠，切取皮瓣簡單、安全。④供區肌肉血運充足，植皮成活率高。其缺點是需將腓腸神經切斷，因此術后患者足底外側小范圍皮膚會出現麻木感。

本組中，觀察組患者術前準備時間、換藥次數顯著低于對照組；術后疼痛VAS評分和踝關節功能評分均顯著優于對照組；且創面感染、皮瓣臃腫、皮瓣壞死率顯著低于對照組。負壓封閉引流聯合腓腸神經營養血管皮瓣可有效治療足踝部軟組織缺損，創面感染率少，恢復快。

參考文獻

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(收稿日期:2015-03-30)

作者簡介：王慎東，副主任醫師,Email：wangsd1970@163.com

中圖分類號：R64

文獻標識碼：B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.032