慢性腎臟病患者頸動(dòng)脈病變的特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素

李湛，楊繼紅，張燕京，孫穎，王川予

(北京醫(yī)院，a 腎臟內(nèi)科,b 超聲科，北京 100730)

·論著·

慢性腎臟病患者頸動(dòng)脈病變的特點(diǎn)及其危險(xiǎn)因素

李湛a，楊繼紅a，張燕京a，孫穎a，王川予b

(北京醫(yī)院，a 腎臟內(nèi)科,b 超聲科，北京 100730)

[摘要]目的了解慢性腎臟病(CKD)患者頸動(dòng)脈病變特點(diǎn)，探查CKD患者頸動(dòng)脈病變的危險(xiǎn)因素。方法選擇CKD1-5期非透析患者80例，測(cè)定其血漿25-羥維生素D(25-OH-D3)、1,25二羥維生素D[1，25(OH)2D3]水平并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，行頸動(dòng)脈超聲檢查。根據(jù)頸動(dòng)脈超聲結(jié)果，將CKD患者分為頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚組和頸動(dòng)脈內(nèi)膜非增厚組，并進(jìn)一步將頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚組分為斑塊形成組和無斑塊形成組；分別比較上述組間維生素D、腎功能、血鈣(Ca)、無機(jī)磷(IP)、甲狀旁腺激素(iPTH)、肌鈣蛋白T(TnT)、腦鈉肽(BNP)及相關(guān)臨床資料差異。采用多因素分析CKD患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果CKD患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的發(fā)生率63.7%(51/80)，頸動(dòng)脈斑塊形成的發(fā)生率45.0% (36/80)，其中頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚患者中頸動(dòng)脈斑塊形成的發(fā)生率為70.6% (36/51)，CKD患者頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率為12.5% (36/80)；將CKD患者分為頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚組和頸動(dòng)脈內(nèi)膜非增厚組，組間發(fā)現(xiàn)年齡、高血壓、腎小球?yàn)V過率估計(jì)值(e-GFR)、血紅蛋白(HGB)、紅細(xì)胞壓積(HCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、心臟瓣膜鈣化及原發(fā)性腎小球疾病差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，多元逐步logistic回歸發(fā)現(xiàn)高血壓可進(jìn)入方程(β=1.67，OR=5.29，P=0.004)。將CKD頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚患者分為斑塊形成組、無斑塊形成組，組間比較發(fā)現(xiàn)年齡、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論CKD患者頸動(dòng)脈斑塊的形成以內(nèi)膜增厚為基礎(chǔ)；高血壓是CKD患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；CKD頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚患者其斑塊的形成可能與年齡和紅細(xì)胞下降有關(guān)。

[關(guān)鍵詞]腎疾病；頸動(dòng)脈內(nèi)膜中膜厚度；血栓栓塞；高血壓

Serum vitamin D concentration and carotid atherosclerosis in chronic kidney diseaseLiZhan*,YangJihong,ZhangYanjing,SunYing,WangChuanyu(*DepartmentofNephrology,BeijingHospital,Beijing100730,China)Correspondingauthor:YangJihong,Email:yangjihong1@medmail.com.cn

[Abstract]ObjectiveTo understand clinical feature of carotid artery disease,and to investigate the relationship between 25-hydroxy vitamin D and carotid atherosclerosis in chronic kidney disease (CKD) patients.Methods80 CKD (2-5ND) patients were enrolled into this cross-sectional observational study.Serum 25-OH-D3,1，25(OH)2D3,the other related clinical biochemical examinations and carotid artery intimal medial thickness (IMT) were measured.According to the result of carotid artery color Doppler ultrasound,the patients were divided into two groups: carotid artery thickening group and carotid artery non-thickening group; further the patients with carotid artery thickening were divided into carotid artery plaque group and non-carotid artery plaque group.The possible risk factors for carotid atherosclerosis were analyzed and compared between the two groups.ResultsIn 80 CKD patients，the incidence of carotid artery thickening、carotid artery plaque and arteriostenosis was 63.7%(51/80),45.0% (36/80),12.5% (36/80) ,respectively; in the patients with carotid artery thickening,the incidence of carotid artery plaque was 70.6% (36/51).Age、hypertension、e-GFR、HGB、HCT、CRP、cardiac valves calcification、primary glomerular disease had statistical difference between carotid artery thickening group and non-thickening group(P<0.01 or 0.05).Multivariate logistic gradual regressive analysis showed that hypertension can enter the regression equation(β=1.67,OR=5.29,P=0.004).Age and RBC count were significantly difference in patients with carotid plaque compared patients without carotid plaque(P<0.05).ConclusionHypertension is independent risk factor of carotid artery thickening,Age and lowering RBC count probably have an effect on the occurrence of carotid artery thickening and plaque in CKD patients.

[Key words]Kidney diseases ；Carotid intima-media thickness；Thromboembolism ；Hypertension

慢性腎臟病(CKD)患者的頸動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病率明顯升高，作為反映動(dòng)脈粥樣硬化早期表現(xiàn)的動(dòng)脈內(nèi)膜增厚越來越受到人們的關(guān)注。動(dòng)脈粥樣硬化的出現(xiàn)不僅增加CKD患者發(fā)生心腦血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，而且加快患者腎功能惡化的進(jìn)展速度，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和臨床預(yù)后[1-3]。既往人們對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化傳統(tǒng)因素的認(rèn)識(shí)比較充分，而較少重視CKD人群特有的危險(xiǎn)因素。

1對(duì)象和方法

1.1研究對(duì)象選擇2012年9月至2013年9月于北京醫(yī)院腎臟內(nèi)科住院的慢性腎臟病1-5期非透析患者80例。男性60例，女性20例；年齡(59.7±15.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)符合慢性腎臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)未接受激素及免疫抑制劑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在慢性腎臟病基礎(chǔ)上急性腎衰竭；(2)存在感染性疾病，如上呼吸道感染、肺炎、尿路感染等；(3)存在急性心血管事件，如急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心功能衰竭等。

1.2方法對(duì)入選的CKD患者測(cè)定其血漿25-羥維生素D(25-OH-D3)、1,25二羥維生素D[1，25(OH)2D3]、甲狀旁腺激素(iPTH)、肌酐(CRE)、尿素氮(BUN)、鈣(Ca)、血磷(IP) 、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、白蛋白(ALB)、腦鈉肽(BNP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、肌鈣蛋白T(TnT) 、血紅蛋白(HGB)水平，行頸動(dòng)脈超聲及超聲心動(dòng)圖。根據(jù)頸動(dòng)脈超聲結(jié)果，將入選患者分為頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚組和頸內(nèi)動(dòng)脈非增厚組，并進(jìn)一步將頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚組分為斑塊形成組和無斑塊形成組；比較上述各組間維生素D、腎功能、血Ca、IP、iPTH、TnT、BNP及相關(guān)臨床資料差異。采用多因素分析CKD患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3頸動(dòng)脈檢測(cè)患者取低枕仰臥位，肩部墊高，頸后仰，橫縱向觀察頸總動(dòng)脈，選取頸動(dòng)脈膨大下1 cm或以頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)最厚處及近心1 cm、遠(yuǎn)心1 cm 3個(gè)點(diǎn)的厚度，左右兩側(cè)6個(gè)點(diǎn)的均值作為IMT。同時(shí)觀察血管腔內(nèi)有無斑塊，IMT≥0.9 mm定義為頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚；將IMT≥1.2 mm或局限性回聲結(jié)構(gòu)突出管腔(回聲可不均勻或伴聲影)其高度超過周圍IMT的50%定義為斑塊。儀器采用飛利浦公司IU-22型號(hào)彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率5.0~10.0 MHz。

1.4相關(guān)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)方法CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2002年美國(guó)腎臟病基金會(huì)(NKF)制定的KDOQI指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。腎小球?yàn)V過率估計(jì)值(e-GFR)采用血肌酐EPI公式計(jì)算評(píng)估，參考范圍：80~120 mL/min。血漿25-OH-D3、1，25(OH)2D3(ELISA法測(cè)定，美國(guó)R&D公司)，iPTH(采用IMMULITE分析儀，化學(xué)發(fā)光法，試劑盒代碼LKPPI)CRE、BUN、CH、TG、CRP、Ca、Ip 、ALB、TnT、BNP(東芝7170全自動(dòng)生化儀)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件,計(jì)量資料若滿足正態(tài)性與方差齊性則以表示，否則以中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(Qu-Ql)表示。計(jì)數(shù)資料用百分率表示。計(jì)量資料采用兩獨(dú)立樣本均數(shù)比較的成組t檢驗(yàn)以及非參數(shù)檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料或無序等級(jí)資料的比較采用行×列χ2檢驗(yàn)。多因素分析采用多元逐步logistic回歸法。

2結(jié)果

2.1患者臨床資料頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的發(fā)生率63.7%，頸動(dòng)脈斑塊形成的發(fā)生率45.0%、其中頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚患者中頸動(dòng)脈斑塊形成的發(fā)生率為70.6%，頸動(dòng)脈狹窄發(fā)生率為12.5%；CKD病因分類：原發(fā)性腎小球疾病50%，糖尿病腎病23.8%，高血壓腎病17.5%；25-OH-D3(15.09±2.44)μg/L，1，25(OH)2D3(32.69±7.97)pg/mL，e-GFR (57.02±32.09)mL·min-1·1.73m-2，24 h尿蛋白定量1.99(3.27)g。

2.2 CKD患者頸動(dòng)脈血管病變的危險(xiǎn)因素分析

2.2.1頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚組和非增厚組相關(guān)臨床資料比較 按照頸動(dòng)脈超聲結(jié)果，將CKD患者分為頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚組和頸動(dòng)脈內(nèi)膜非增厚組，比較組間差異。兩組性別、糖尿病、血肌酐、RBC、25-OH-D3、1,25(OH)2D3方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組的年齡、高血壓、e-GFR、HGB、HCT、CRP、心臟瓣膜鈣化、原發(fā)性腎小球疾病組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2.2 CKD患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析將上述組間有差異的因素以及可能的因素帶入多元逐步Logistic回歸，發(fā)現(xiàn)高血壓是CKD患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(β=1.67，OR=5.29，P=0.004)。

2.2.3 CKD頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚患者斑塊形成危險(xiǎn)因素分析根據(jù)頸動(dòng)脈超聲結(jié)果，進(jìn)一步將CKD頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚患者分為斑塊形成組、無斑塊形成組，組間比較發(fā)現(xiàn)年齡、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1　頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚組和非增厚組臨床資料對(duì)比

組別例數(shù)HGB(g/L,x±s)HCT(%,x±s)CRP[mg/dl,M(Qu-Ql)]心臟瓣膜鈣化[例(%)]頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚組51118.78±223.6834.36±6.110.24(0.30)31(60.8)頸動(dòng)脈內(nèi)膜非增厚組29131.76±29.4438.26±8.370.18(0.27)8(27.6)P值0.030.0190.048a0.004

表2　CKD頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚患者斑塊形成組

3討論

由動(dòng)脈粥樣硬化引起的心血管疾病是慢性腎衰竭患者導(dǎo)致死亡的主要原因[4-5]。頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚是動(dòng)脈粥樣硬化早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，其變化與大血管病變密切相關(guān)[6-8]。本研究發(fā)現(xiàn)CKD患者頸動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生率較高，且斑塊的形成均在動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的基礎(chǔ)上。說明動(dòng)脈內(nèi)膜的增厚發(fā)生于動(dòng)脈粥樣硬化的早期階段，盡早進(jìn)行識(shí)別和干預(yù)，有可能延緩動(dòng)脈粥樣硬化的進(jìn)展。腎功能水平、CRP、高血壓及年齡在頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚和非增厚組間存在差異。此外，研究中亦發(fā)現(xiàn)血紅蛋白及HCT在兩組之間存在差異，盡管在多因素研究中未進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)其獨(dú)立影響頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的發(fā)生，但我們不能因此忽視CKD患者貧血問題，其可能間接或直接影響頸動(dòng)脈病變。

本研究發(fā)現(xiàn)CKD患者在頸動(dòng)脈增厚的基礎(chǔ)上是否出現(xiàn)斑塊與年齡和紅細(xì)胞水平相關(guān)，并未發(fā)現(xiàn)血壓、腎功能、血脂在斑塊組和非斑塊組存在差異，這說明當(dāng)患者已經(jīng)出現(xiàn)動(dòng)脈內(nèi)膜增厚時(shí)，通過對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化傳統(tǒng)因素的控制可能并不能有效預(yù)防斑塊的形成，提示臨床醫(yī)師早期干預(yù)患者的頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚病變對(duì)于預(yù)防CKD患者頸動(dòng)脈斑塊的形成更加有意義。

綜上所述，目前對(duì)于CKD患者頸動(dòng)脈粥樣硬化而言，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、盡早干預(yù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素，對(duì)于有效的預(yù)防和延緩其發(fā)生發(fā)展起著至關(guān)重要的作用，最終本研究發(fā)現(xiàn)高血壓獨(dú)立影響CKD患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚的發(fā)生。

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(收稿日期：2015-06-27)

通信作者：楊繼紅，博士，主任醫(yī)師，Email: yangjihong1@medmail.com.cn

作者簡(jiǎn)介：李湛，主治醫(yī)師，Email：lizhan98142@hotmail.com

基金項(xiàng)目：北京醫(yī)院院內(nèi)青年課題(BJ-2012-72);2013年度人力資源和社會(huì)保障部留學(xué)人員科技活動(dòng)項(xiàng)目擇優(yōu)基金資助(2013277)

中圖分類號(hào):R692

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.04.011