任務導向性游戲結合音樂治療在腦癱兒童作業治療中的應用

范亞蓓，吳玉霞，伊文超，王石艷，侯紅

腦癱是兒童發育過程中最主要的致殘性疾病之一[1]，由于神經系統損傷，腦癱兒童常伴有運動、感覺、認知等多種障礙，不同程度的影響了他們進行兒童最重要的三種作業活動：游戲、自理及交友。游戲是兒童的天性，兒童的大腦在游戲中不斷得到發展，游戲也是把康復治療與腦癱兒童的生活最佳結合的基本途徑[2]，同時音樂具有直接的表現形式，便于腦癱兒童對其進行感知與體驗，近年來逐步被推廣用于腦癱兒童康復治療中[3]。本文旨在嘗試將音樂融合于任務為導向的游戲中，開展腦癱兒童的作業治療，并觀察其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年6月～2014年12月在江蘇省人民醫院康復醫學中心就診的痙攣型腦癱兒童24例。納入標準：符合2006年長沙第九屆全國小兒腦癱學術會議腦癱定義、診斷和分型標準[4]；家屬知情同意；兒童年齡3～7歲；中國·比內智力量表(Chinese-Binet intelligence scale, CBIS)結果智商(intelligence quotient, IQ)評分>75分；感覺功能良好。排除伴有癲癇發作、改良Ashworth量表肌張力≥3級的兒童。腦癱兒童隨機分為2組各12例，①觀察組，男5例，女7例；平均年齡(50.83±13.75)個月；偏癱型5例，雙癱型7例。②對照組，男6例，女6例；平均年齡(51.02±13.52)個月；偏癱型4例，雙癱型8例。2組一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 方法 2組均開展作業治療，對照組由作業治療師以一對一的形式開展常規作業治療，訓練內容包括通過活動強化肩帶軀干穩定性練習，正確的運動模式學習，嘗試抓握、釋放物品，前臂旋轉，手指動作訓練，投擲與打擊動作訓練，手眼協調訓練，日常生活能力訓練等。每天1次，每次40min，每周5次，4周為1個療程，連續2個療程。觀察組由作業治療師一對一開展，依據兒童的功能、興趣和喜好將任務導向性游戲及音樂融入常規作業治療中，促進腦癱兒童作業活動的實現。常用以下活動：①采用音樂《雪絨花》，進行坐位或立位玩具回家拼圖等游戲，隨著音樂的重、輕拍引導兒童轉移重心，重復進行，可根據兒童對該游戲的熟悉程度改變音樂節奏；②采用音樂《小蜘蛛》，根據音樂內容和節拍，模擬蜘蛛的活動達到練習兒童肩前屈、外展，前臂旋轉，手指及手內肌活動等多種目的；③在進行常規作業活動如推磨砂板、掛片等練習時播放《小毛驢》等兒童喜歡的音樂，作業治療師利用言語引導兒童跟著節奏活動；④安排多名兒童一起游戲，如模擬傳遞游戲(可采用與ADL相關等兒童經努力能實現的動作)，前一位兒童通過動作告知下一位兒童，音樂聲暫停時由那位兒童來講述是什么動作。并想一個新的動作繼續下一輪傳遞游戲；⑤作業治療中或結束時采用《搖籃曲》等柔緩的音樂，設計相關自我牽伸、放松的動作，適時帶領兒童完成，避免痙攣加重。在所有游戲活動過程中作業治療師可輕輕引導或輔助兒童學習游戲動作，但一定是盡量輕的接觸和盡量小的輔助，以調動兒童最大程度的參與。同時應注意利用言語及調整音樂、游戲等方式，確保兒童活動的積極性，并控制情緒避免過分激動。該組訓練兒童每天1次，每次40min， 每周5次，4周為1個療程，連續2個療程。以上2組均進行家庭宣教，鼓勵家長在日常生活中多加練習。

1.3 評定標準 采用Peabody運動發育量表第2版(Peabody developmental motor scale-2, PDMS-2)。選擇觀察抓握能力(0～52分)及視覺運動統合能力(0～144分)[5]。

2 結果

治療8周后，2組兒童抓握能力及視覺運動統合能力均較治療前顯著提高(P<0.05)，且觀察組更高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療前后抓握能力及視覺運動統合能力評分比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

游戲是兒童生活的自然本性[6]，當條件允許時，兒童的本性將激發出他們最大的潛能參與其中，這不僅促進了兒童運動功能的進步，促進幼年大腦認知功能的發展[7]，還可幫助他們形成健全的人格[6]，為成年生活做準備。音樂是由不同的樂音按一定的規律組合，形成令人愉快、富有表現力的藝術。音樂能為兒童提供理想的訓練背景，減輕單調、枯燥的負面情緒[8]，促進兒童更加投入到治療中。在本研究中游戲時使用何種節奏和強度的音樂取決于游戲內容和參加游戲腦癱兒童狀態的需要[9]，如該兒童治療時較興奮，肌張力偏高，則在游戲治療開始前播放一些舒緩的音樂，如勃拉姆斯的《搖籃曲》、圣一桑的《天鵝》等，并在兒童聆聽時配合放松手法，增加體感輸入，促進放松；如在游戲中需要充分調動兒童的積極性和參與度，則配合《數鴨子》等兒童喜歡、節奏明快的音樂；如游戲的目的是促進兒童學習重心轉移，提高平衡能力，則配以《雪絨花》等重輕音明顯，節奏有快有慢的音樂，具體根據兒童的能力來選擇。

任務導向性治療常用真實的活動或日常生活中的任務來進行訓練以提高功能，強調目標及任務的具體性[10]，研究證實任務導向性治療能使神經功能細胞向病灶部位定向遷移，促進腦功能重組，這一結論也經功能磁共振成像證實[11]。相關研究也證明將任務導向性訓練技術應用于腦癱兒童康復治療中可以提高治療效果[12]。本文按照任務導向性訓練要求主動性、個體化、動作實用具體，又結合兒童的特點而設計出一些任務導向性游戲，如活動1是促進兒童學習正確重心轉換的方式，獲得良好的平衡能力，為各種活動打下基礎；活動2、3則注重激發兒童上肢主動活動能力，可根據兒童的年齡性別編排成操、舞等形式進行，便于兒童回家后自己練習；活動4則是調動兒童盡最大努力模擬，多次主動練習生活中的常用動作，在游戲中學習正確運動模式并開動腦筋記動作想動作。腦癱兒童在游戲中自覺跟隨音樂旋律，享受游戲帶來快樂的同時，已達到多次重復練習具體動作，提高活動能力的目的。

本研究結果顯示將音樂、任務導向性游戲融合在作業治療中是一種行之有效的康復手段。同時筆者發現腦癱兒童對游戲有著極大的興趣，常可將音樂游戲治療作為一種獎勵給腦癱兒童，貫穿在常規作業治療中，他們將對這種治療更有期盼。另在治療過程中通過聽歌打節拍的方式來鼓勵兒童進行重復的動作練習，遠好于用常規計數方式來督促兒童的訓練。

[1] 黃真．腦性癱瘓的康復治療[J]．中華兒科雜志，2005，43(4)：263-265．

[2] 魏國榮. 關于游戲在腦癱兒童康復治療中應用的調查和思考[J]．中國康復醫學雜志，2008，23(5)：449-450.

[3] 秦濤．淺談如何在腦癱兒童教育中使用音樂治療[J]．按摩與康復醫學，2010，1(17)：109-110．

[4] 陳秀潔，李樹春．小兒腦性癱瘓的定義、分型和診斷條件．中華物理醫學與康復雜志，2007，29(5)：309-309．

[5] 陽偉紅,王跑球,王益梅,等. 三項精細運動測試在腦癱患兒中的相關性研究[J]. 中國康復, 2015，30(1)：23-26．

[6] 魏國榮. 腦癱兒童康復治療現狀與游戲的調查和思考[J]．中國康復，2008,23(5)：328-330.

[7] Spinka M，Newberry RC，Bekoff M．Mammalian play：Training for the Unexpected[J]．Q Rev Biol，2001，76(2)：141-168．

[8] 覃潔. 音樂治療在腦癱兒童康復訓練中的效果觀察[J].華夏醫學,2013,26(5):943-946.

[9] 胡世紅.特殊兒童音樂治療[M]．北京：北京大學出版社，2011,165-187.

[10] 郭麗云，崔麗霞，王潞萍,等．以任務導向性訓練為主的家庭康復訓練治療腦卒中偏癱出院患者的療效觀察[J]．中華物理醫學與康復雜志，2012，34(10)：774-776．

[11] Kimberley TJ,Lewis SM, et al.Analsis of fMRI and finger tracking training in subjects with chronic stroke[J].Brain,2002,125(4)：773-778.

[12] 陳才，楊少華，洪芳芳,等. 生物反饋聯合任務導向性訓練治療34例小兒腦癱的臨床研究[J]．重慶醫學，2009,38(16)：2022-2024.