腦卒中后上肢運動功能表現與習得性廢用的相關性研究

危昔均，方乃權

腦卒中患者中超過50%的患者存在終身的上肢功能障礙[1-2]。上肢功能的恢復有賴于患者重復、主動的功能性活動[3]。習得性廢用存在于上肢功能恢復的整個過程[4-6]。目前針對習得性廢用的研究主要集中在如何減輕習得性廢用的嚴重程度和上肢功能障礙方面。前期研究主要以限制健手活動，促進患手活動為主要策略[6]，后來也有些學者試圖通過去除健手限制、降低運動強度或者與其它治療方法相結合達到相同的目的[7-9]。本研究擬探討習得性廢用與上肢功能表現之間的關系，將有利于腦卒中康復專業人士更深入地認識習得性廢用、開發針對不同上肢功能水平患者的習得性廢用干預策略。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究28例患者均從香港九龍醫院和香港屯門醫院的腦卒中出院患者中招募，均符合以下要求：首次腦卒中，且發病時間<6個月；有明顯的偏癱癥狀；年齡≥18歲；功能評級(functional test for the hemiplegic upper extremity-Hong Kong version, FTHUE-HK)≥3級；肌張力(modified ashworth scale, MAS)0～2級；簡易神經狀態量表(mini-mental state examination, MMSE)達19分，可以進行簡單的閱讀；無明顯肢體疼痛；簽署知情情意書。排除站立時間<2min(可以使用輔助用具)；近3個月內已經或者準備注射緩解痙攣藥物(如肉毒素)。28例患者中男22例，女6例；腦梗死15例，腦出血13例；左側偏癱15例，右側13例；年齡(59.43±10.70)歲：病程(46.57±36.31)d。

1.2 方法 28例患者均在出院后1個月由同一名具有10年臨床工作經驗的作業治療師進行上肢運動功能評價和習得性廢用評價等功能評估。①上肢運動功能評價工具采用Fugl-Meyer評估(Fugl-Meyer assessment, FMA)[10]，上肢動作研究量表(action research arm test, ARAT)[11]，盒子和木塊測試(box and block test, BBT)[12]，FTHUE-HK[13]。FMA主要應用于腦卒中的康復評定，涵蓋了上肢功能，下肢功能，平衡功能，感覺功能，關節活動度和疼痛方面的內容[10]。本研究僅采用其中的上肢功能部分，包括33個評定項目，滿分為66分，其中近端的肩肘功能42分(FMA近端)，遠端的腕手功能24分(FMA遠端)。由于原作者并沒有詳細列出每個項目的評分方法，因此，本研究的評分方法均采用Sullivan等[14]的標準；ARAT主要用于評價抓、握、捏、粗大動作四個領域的上肢功能活動，包含19個項目，總分57分[11]，評分方法采用Yozbatiran等[15]的標準；BBT主要用于評價上肢靈巧性，患者需要在端坐位下，以最快的速度在1min內將盡量多的木塊從患側木箱運至對側木箱，通過所運木塊的多少反映患側上肢的靈巧性[12]；FTHUE-HK主要通過功能性的活動將腦卒中患者的偏癱側上肢功能分成七個級別，從完全不能主動活動的一級至能完成使用鑰匙開鎖和使用筷子(主利手)或者操控夾子(非主利手)的七級[13]。②習得性廢用評價工具采用家居活動記錄表(motor activity log, MAL)，包括使用量評分(amount of use, AOU)和活動質量評分(quality of movement, QOM)[15]。MAL包含日常的30個活動細節，香港版的使用量評分(MAL-AOU)評價標準為，5分，常常使用：程度與腦卒中之前一樣；4分，經常使用：程度約為腦卒中前的7～8成；3分，間中使用：程度約為腦卒中前1/2；2分，偶爾使用：大部分時間使用好手；1分，極少使用；0分，沒有使用。香港版的質量評分(MAL-QOM)評價標準為，5分，用患肢可將活動完成，并與腦卒中前表現一樣；4分，用患肢可將活動完成，但比正常慢一點或不是很準確；3分，用患肢可慢慢地或困難地完成活動；2分，在進行活動時，患肢在健側協助下才可完成此活動；1分，在進行活動時，患肢可輕微移動，但對活動沒有幫助；0分，沒有使用患側上肢進行活動；日常生活能力評價工具采用功能性獨立量表(functional independence measure, FIM)[16]。

2 結果

28例患者出院后1個月， MAL-AOU評分為(2.33±1.27)分、MAL-QOM評分為(2.34±1.43)分、FMA上肢部分評分為(59.07±11.74)分、ARAT評分為(44.82±16.96)分、FTHUE-HK評分為(6.21±1.40)分、FIM評分為(117.50±6.37)分、BBT評定為每分鐘撿(32.61±17.02)粒木塊。

上肢運動功能與習得性廢用的相關性分析示，除日常生活能力FIM與所有量表均無顯著相關性外，其它上肢功能測試量表間與習得性廢用評價量表間均存在不同程度的顯著相關性(P<0.01)。MAL-AOU與MAL-QOM、FMA總分、FMA遠端功能間存在顯著的強相關性(r=0.860，r=0.751，r=0.777，均P<0.01)；MAL-AOU與其它上肢運動功能表現呈中等相關(r為0.551～0.744，均P<0.01)；MAL-QOM與FMA遠端功能顯示強相關(r=0.765，P<0.01)， 與其它上肢運動功能呈中等相關(r為0.599～0.724，均P<0.01)，與ARAT則呈一般相關(r=0.380，P<0.01)。所有的上肢運動功能量表間顯示中等至強相關性(r為0.635～0.974，P<0.01)。見表1。

表1上肢功能表現量表之間的相關性系數(Spearman's r)

MAL?AOUMAL?QOMFMAFMA近端FMA遠端ARATBBTMAL?QOM0．860aFMA0．751a0．724aFMA近端0．692a0．675a0．974aFMA遠端0．777a0．765a0．869a0．788aARAT0．551a0．380a0．745a0．747a0．635aBBT0．744a0．599a0．808a0．801a0．708a0．739aFTHUE?HK0．694a0．620a0．720a0．702a0．823a0．723a0．760a

aP<0.01

3 討論

腦卒中后偏癱側上肢習得性廢用的發展可能與生理學因素和心理學因素相關[6,18]。生理學因素包括受損側皮層代表區的縮小、中樞神經興奮性的變化、皮層間交互抑制的失平衡[6,19-21]；心理學因素主要指操作性條件反射的形成，如患者使用健側代償獲得強化體驗和使用患側獲得懲罰體驗令腦卒中患者越來越少使用患手，更愿意使用健側手[6]。本研究主要探索習得性廢用的嚴重程度與偏癱側上肢功能表現之間的關系。

習得性廢用的評價中，MAL-AOU主要評價患者在日常生活中使用患側上肢的頻率，MAL-QOM主要體現患者自我評價患側上肢功能的表現水平。在本研究中，所有參與者的發病時間均小于3個月，MAL-AOU與MAL-QOM顯示出強相關性，此結果與Lee等[22]的研究結果相似。提示不論是亞急期患者還是慢性期患者，自我感覺患側功能水平越高，則患者越愿意在日常生活中使用患側，此現象與Chen等[23]的前期研究相似，表明幫助患者提高自我效能水平，可促使患者在日常生活中更頻繁地使用患側上肢。患者自評的上肢功能水平MAL-QOM與其它上肢功能評價工具間的相關性顯示出較大的個體差異。其中測試內容難度較低的FMA、BBT和FTHUE與MAL-QOM之間顯示出中等至強相關性，而測試任務難度較高的ARAT與MAL-QOM之間的相關性系數卻只呈現一般相關。Lee等[22]的研究中出現的MAL-QOM與ARAT呈中等相關并沒有在本研究出現，其結果的差異性可能是由所招募的受試者功能特點存在區別導致。本研究招募的受試者均處于亞急性期，正處于習得性廢用不斷加強的時期，與Lee等[22]招募的已經形成較穩定的習得性廢用的恢復期患者相比，2組患者對上肢功能的認知及自我評價的上肢功能水平都可能存在較大的區別，同時亦提示我們，亞急性期患者判斷自己的上肢功能水平可能主要通過簡單的上肢功能活動，而恢復期患者則可能主要通過手部精細活動能力。此外， Lee等[22]也發現隨著康復干預的實施，MAL的變化與ARAT的變化之間并沒有出現顯著的相關性，隨著患者上肢功能的恢復，MAL與ARAT之間的相關性有逐漸變小的趨勢，因此，由于本研究納入患者的運動功能水平和習得性廢用表現明顯更好，出現MAL與ARAT之間相關性較低的現象并不奇怪，使用MAL作為主要治療效果指標也可能存在一定的風險，它可能并不能像其它上肢運動功能評價工具一樣，出現治療前后或者不同治療組之間的顯著區別。日常生活能力FIM與MAL及其它上肢運動功能表現間均沒有顯著相關性。然而前期研究發現，亞急性期腦卒中患者的日常生活能力與上肢功能水平呈中等相關[24]，恢復期期患者中，FIM與ARAT和FMA亦顯示一般至中等相關性[25]。造成不同結果的原因可能是患者功能水平的差異，參與本研究患者的功能水平偏高，且個體間變異較小，偏態分布的數據可能影響了相關分析的結果[17]。

綜上所述，正在形成習得性廢用的腦卒中亞急性期患者中，患側上肢功能水平更高者，更愿意在日常生活中使用患側上肢；隨著發病時間的延長，患者對自我上肢功能判斷的依據也在發生著變化，由主要關注上肢的粗大功能表現轉變到手部精細功能表現；后期研究可以圍繞上肢功能水平較差患者的習得性廢用干預策略展開。

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