胸水和血清中的腺苷脫氨酶、乳酸脫氫酶水平及其比值在結核性胸膜炎診斷中的價值

武 棟，葉迎賓，黃秀香，張 萍，柳曉金，鄭立恒

(1.河北省張家口市傳染病醫院呼吸科，河北張家口 075000;2.河北省邯鄲市傳染病醫院，河北邯鄲 056002;3.河北省石家莊市第五醫院檢驗科，河北石家莊 050024;4.河北省胸科醫院檢驗科，河北石家莊 050000)

近年來，全球結核病呈上升趨勢，約1/3人口感染了結核分枝桿菌(MTB)［1］，占個器官結核病總數的80%～90%。結核性胸膜炎是由于結核分枝桿菌(MTB)及其代謝產物進入胸膜腔而機體正處于超敏狀態，引起大量炎性細胞、蛋白質及纖維素滲出的炎性疾病［2］。結核引起胸腔積液最常見，結核性胸腔積液是僅次于淋巴結結核分枝桿菌的第二大結核病肺外表現［3］。當前臨床上對結核性胸膜炎的診斷通常以胸水涂片或培養找結核桿菌為標準，但是胸水涂片陽檢率低，而胸水培養耗時長，易錯過最佳的治療時機。為了提高腺苷脫氨酶(ADA)、總蛋白(TP)和乳酸脫氫酶(LDH)及其比值對結核性胸膜炎的診斷價值，現對結核性胸腔積液患者和肝性胸水患者同步檢測血清和胸水的ADA、TP和LDH，并計算三者在胸水和血清的比值，現將報道總結如下。

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組

1.1.1 結核組 隨機抽取2014年上半年本院收治的結核性胸膜炎患者50例(結核組)，均符合結核性胸膜炎的診斷標準:(1)確診標準:胸水找到、培養出抗酸桿菌或胸膜活檢發現典型結核病理改變。(2)臨床診斷標準參照文獻［4-5］:①年齡小于45歲;②有典型的結核中毒癥狀;③胸水白細胞分類以淋巴細胞為主;④胸水蛋白/血清蛋白大于0.5;⑤胸水ATA陽性;⑥胸水ADA大于45 U·L-1。以上6項符合3項以上排除其他原因引起的胸腔積液，診斷性抗結核治療有效。在結核性胸膜炎患者中，男31例，年齡15～76歲，平均31.5歲。女19例，年齡13 ～45 歲，平均26.1 歲。性別比例1.63∶1。

1.1.2 對照組 肝性胸水(對照組)20例，均符合下列診斷標準［6］:(1)肝硬化失代償期的診斷成立;(2)均有不同程度的咳嗽、胸悶、氣促等，并經X線，超聲波或CT檢查和胸腔穿刺證實有胸腔積液;(3)排除心、肺、腎及其它疾病所致的胸水。在肝性胸水患者中，男11例，年齡25～61歲，平均36.7歲。女9例，年齡36～64歲，平均47.5歲。男女比例 2.22∶1。

1.2 儀器和試劑 Roche cobas c501全自動生化分析儀檢測胸水和血清中的TP、LDH和ADA，均為羅氏原裝試劑。ADA和LDH采用速率法，TP采用雙縮脲(兩點終點)法進行檢測，嚴格按照說明書操作。血清中的LDH參考值＜245 U·L-1，TP參考值60～80 g·L-1;ADA參考值＜20 U·L-1。

1.3 樣本的采集 靜脈采血2 mL和待檢胸水3 mL分別注入普通的試管中，經離心后分離出血清和上清液，在2 h內完成TP、LDH和ADA的檢測。保證室內質控在控。

1.4 統計學方法 應用SPSS 19.0軟件對測量數據進行統計分析。檢測數據用均數±標準差表示。兩組間比較:計量資料采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。此外，繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)計算臨界值、敏感度、特異度、準確度和AUC。

2 結果

2.1 結核組和對照組的胸水和血清中的ADA、TP和LDH的檢測結果 結核組中胸水和血清中ADA、TP、LDH含量及其比值明顯高于對照組，差異顯著有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 結核組和對照組的胸水和血清中的ADA、TP和LDH的檢測結果(±s)

表1 結核組和對照組的胸水和血清中的ADA、TP和LDH的檢測結果(±s)

注:“P”:指胸水;“S”:指血清。

項目PADA/U·L-1 SADA/U·L-1 PADA/SADA PTP/g·L-1 STP/g·L-1 PTP/STP PLDH/U·L-1 SLDH/U·L-1 PLDH/SLDH結核組(n=50)68.5 ±1.02 16.2 ±2.8 3.13 ±1.40 55.3 ±6.92 63.6 ±2.54 0.69 ±0.07 418.0 ±201.4 203.0 ±40.7 3.44±2.27對照組(n=20)3.55 ±0.98 24.6 ±20.0 0.94 ±0.45 17.8 ±10.6 61.1 ±6.5 0.28 ±0.22 52.5 ±46.6 254.5 ±58.0 0.35 ±0.25 t 28.301 2.930 6.829 18.321 2.339 11.866 7.997 4.214 6.243 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.2 胸水中ADA和LDH在結核性胸膜炎的靈敏度、特異度和ROC曲線 根據ROC曲線以及“敏感度+特異度”取最大值的原則，確立胸水中水中ADA和LDH的臨界值分別是44 U·L-1和433 U·L-1。ADA 和 LDH 的 AUC 分別為 0.830［95%CI(0.605 ～1.000)］，0.774［95%CI(0.586 ～0.962)］。見圖 1，2。

2.3 結核組中ADA和LDH的ROC結果分析表PADA診斷結核性胸水的敏感度、特異度和準確度分別為70.0%、94.0%和82.0%。PLDH 診斷結核性胸水的敏感度、特異度和準確度分別為56.0%、92.0%和74.0%。二者聯合檢測的診斷結核性胸水的敏感度、特異度和準確度分別為82.0%，94.0%和88.0%。聯合檢測的敏感度和準確度均高于任一單項檢測，差異比較有統計學意義(P ＜0.05)。見表2。

表2 結核組中PADA和PLDH的ROC結果分析表

3 討論

結核性胸膜炎是結核桿菌及其自溶產物，代謝產物進入超靈敏機體的胸膜腔，引起大量炎性細胞、蛋白質纖維素滲出的炎性反應［7-8］。由于胸膜炎癥，胸腔積液的滲出增多，胸液中纖維蛋白、細胞碎片對淋巴管的阻塞和組織炎癥的壓迫，導致淋巴管微孔的重吸收減少，引起胸腔積液［4］。另外胸膜毛細血管內蛋白質含量升高，膠體滲透壓升高，進而胸膜通透性增加，胸水形成及回吸收失衡，大量液體滲漏至胸腔，也是引起胸腔積液的主要原因［9］。

肝性胸水是由于肝硬化晚期患者在極度的低白蛋白血癥，導致膠體滲透壓下降，破壞血管外靜水壓與滲透壓之間的平衡，促使血漿自血管內進入胸腔產生胸水［10-11］。肝硬化時肝靜脈壓力也會升高，血漿自肝竇滲透到周圍的組織間隙，使得淋巴液生成增多，造成胸導管壓力升高，加之胸腔負壓作用，使得胸膜淋巴管擴張、淋巴液淤滯、外溢產生胸水［12］。肝性胸水易伴發自發性細菌性膿胸，應盡早進行血、胸水的細菌培養檢查，以指導臨床進行強有力的抗感染治療［13］。肝性胸水是肝硬化失代償期的晚期并發癥之一，臨床癥狀也不典型，易被忽略。

ADA為腺嘌呤生成次黃嘌呤的關鍵酶，是參與機體免疫關系密切的核酸代謝酶，最終氧化成尿酸排出體外。在人體存在三種同工酶，結核性胸水ADA主要以ADA2升高為主，ADA2存在于單核細胞［14］。結核桿菌引起的機體的免疫是特異性的免疫，在細胞免疫中，ADA在淋巴細胞的分化及單核細胞轉化成巨噬細胞中的活性大幅升高［15］。結核性胸膜炎由于胸膜局部的T淋巴細胞受到結核分枝桿菌抗原的刺激，使其分化和增值，可能是胸水中ADA升高的原因［16-17］。吳聰［18］等對 ADA 對于結核性胸膜炎的診斷價值進行過薈萃分析，隨著ADA方法改進及全自動生化分析儀的成熟應用，提高了結核性胸膜炎的陽性診斷率。劉春云［7］等認為在結核性胸腔積液診斷相對困難時，綜合考慮ADA的靈敏度和特異度，可作為診斷結核性胸腔積液的重要指標。大量文獻報道胸腔積液中ADA測定有助于早期診斷結核性胸膜炎，還可以作為鑒別結核性和惡性胸腔積液的重要指標［19］，這一結論現在廣泛應用于臨床。胸水中ADA的濃度大于70 U·L-1診斷為結核性胸水，在40～70 U·L-1診斷為結核性胸水的可能性為75.0%，小于40.0%的診斷為結核性胸水的可能性很小［20］。

LDH是一種含鋅的糖酵解酶，存在與機體所有組織細胞的胞質內，組織含量明顯高于血清，因此當機體組織受損時，血清中LDH會升高，是反映炎癥反應的重要指標之一。肺炎、肺結核、結核性胸膜炎會造成肺組織的壞死或者出現結核性胸腔積液時，血清及周圍組織中的 LDH進入胸水導致LDH升高［21］。可解釋為人類胸膜間皮細胞核巨噬細胞具有強陽性的LDH細胞化學反應，是胸膜炎程度的標志物，其數值越高，表現炎癥越明顯［22］。由于LDH對病因診斷的特異性較差，當用LDH測定值判斷肺炎、肺結核、結核性胸膜炎時，首先要排除心梗、急性肝功能損傷，外部筋肉損傷等。劉彤媌［23］報道LDH在結核性胸水和癌性胸水中的濃度有一定的區別。夏靜［20］等發現結核性、惡性及炎性胸腔積液的LDH明顯高于正常范圍，且結核性胸腔積液患者胸水與血清LDH比值明顯高于惡性胸腔積液患者，在鑒別診斷結核性的特異性優于惡性胸腔積液。表1中提示，在鑒別結核性胸水與肝性胸水時，胸水與血清LDH比值比血清LDH有明顯的優勢。

表1提示:(1)結核組中胸水和血清的ADA及PADA/SADA的比值均高于對照組，差異顯著有統計學意義(P＜0.01)。充分說明檢測ADA對結核胸水的診斷和鑒別診斷比肝病胸水更具有優勢，再次證明了胸水ADA是診斷結核性疾病的重要指標之一。(2)結核組的胸水和血清的LDH及PLDH/SLDH的比值均高于對照組，差異顯著有統計學意義(P＜0.01)。檢測胸水和血清中LDH的含量對診斷結核性胸水有臨床價值。與相關文獻［24］報道的不一致。表2提示:PADA診斷結核性胸水的敏感度、特異度和準確度分別為 70.0%、94.0%和82.0%。PLDH診斷結核性胸水的敏感度、特異度和準確度分別為56.0%、92.0%和74.0%。二者聯合檢測的診斷結核性胸水的敏感度、特異度和準確度分別為82.0%，94.0%和88.0%。聯合檢測的敏感度和準確度均高于任一單項檢測，差異比較有統計學意義(P＜0.05)。因此聯合檢測可以提高敏感度和準確率，對診斷結核性胸膜炎有重要臨床意義。

由此可見，多項生化指標聯合檢測能提高結核性胸膜炎的診斷準確率。必須要求我們在日常的生化檢測中觀察并分析異常的實驗室數據，分別進行組合統計，探索患者體液的生化檢測變化規律。然后通過大量數據證實這一規律的客觀存在，并作為鑒別診斷的依據應用于臨床。

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