頭針結合計算機輔助認知訓練治療腦卒中后認知功能障礙療效觀察

林　茜，陳美云，林秀瑤（.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福建　福州　350000；.福建醫(yī)科大學附屬泉州市第一醫(yī)院康復醫(yī)學科，福建　泉州　36000）

頭針結合計算機輔助認知訓練治療腦卒中后認知功能障礙療效觀察

林茜1，陳美云1，林秀瑤2
（1.福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院，福建福州350000；2.福建醫(yī)科大學附屬泉州市第一醫(yī)院康復醫(yī)學科，福建泉州362000）

［摘要］目的：觀察頭針結合計算機輔助認知訓練治療腦卒中后認知功能障礙的療效。方法：40例分為治療組和對照組各20 例。治療組采用頭針結合計算機輔助認知康復訓練，對照組采用頭針結合人工認知康復訓練。結果：兩組治療后MoCA 量表各項評分、MBI評分與本組治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義（ P＜0.05）。除語言、命名和抽象思維項目外，治療組治療后MoCA 量表各項評分與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義（ P＜0.05）。治療組治療后MBI評分與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（ P＜0.05） 。結論：頭針結合計算機輔助認知訓練能改善腦卒中后認知障礙患者的認知功能，提高日常生活活動能力。

［關鍵詞］腦卒中；認知功能障礙；頭針；認知訓練；計算機

腦卒中后認知功能障礙的發(fā)病率較高，研究表明，50%~80%的腦卒中患者會出現(xiàn)認知功能受損，尤其是在卒中后12個月內(nèi)［1、2］。腦卒中后認知功能障礙主要表現(xiàn)為定向力、注意力、記憶力、視空間結構、計算力、執(zhí)行能力、語言能力等一個或多個認知領域受損。研究顯示，認知康復訓練［3］及頭針［4］對認知障礙治療有效，但國內(nèi)認知康復工作起步較晚，且多為一對一的人工訓練，面對眾多的腦卒中患者，有限的治療師難以滿足目前的臨床需求，因此計算機輔助認知訓練系統(tǒng)逐漸應用于康復臨床工作。我們用頭針結合計算機輔助認知康復訓練治療腦卒中后認知障礙取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

1　臨床資料

共40例，均為我院中風康復科病房2014年1月1日至2014年12月31日收治患者，隨機分為治療組和對照組各20例。治療組男11例，女9例；年齡41～74歲，平均（56.28±9.04）歲；病程20~152 天，平均（61.4±20.17）天；腦梗死13例，腦出血7例；文化程度為文盲6例，小學5例，中學及以上9例。對照組男12例，女8例；年齡38~75 歲，平均（56.01±9.01）歲；病程25~139 天，平均（55.9±17.9）天；腦梗死12例，腦出血8例；文化程度為文盲5例，小學7例，中學及以上8例。兩組性別、年齡、病程、病變性質(zhì)及文化程度比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①參照1995年中華醫(yī)學會第四屆腦血管病會議通過的《各類腦血管病診斷要點》，并經(jīng)CT或MRI診斷為腦梗塞或腦出血。②經(jīng)MMSE量表篩查為認知功能障礙，文盲組（未受教育）小于等于17分，小學組（受教育年限小于等于6年）小于等于20 分，中學或以上組（受教育年限大于6年）小于等于24 分；③病程在6個月內(nèi)；④年齡小于等于80歲；⑤生命征穩(wěn)定，意識清醒；⑥自愿參加治療。

排除標準：①非腦卒中所致的認知障礙，如腦外傷、腦腫瘤、感染等；②腦卒中前已有明顯智力減退；③腦卒中后伴有嚴重的并發(fā)癥，如急性心肌梗死、嚴重的感染，嚴重的糖尿病等不適合進行治療；④腦卒中后有嚴重的意識障礙、情感障礙、行為障礙或精神障礙。

2　治療方法

兩組均按照神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)處理。常規(guī)藥物治療包括對癥治療及支持治療，消除腦水腫，減輕顱內(nèi)壓，抗感染，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，改善腦循環(huán)等。

治療組用頭針結合計算機輔助認知康復訓練，對照組采用頭針結合人工認知康復訓練。每周連續(xù)治療6天，每天訓練30min，休息1天，持續(xù)治療4周。

針刺治療：取百會、神庭。常規(guī)穴位消毒后，按照2006年國家中醫(yī)藥管理局制定國家標準《針灸技術操作規(guī)范》，用0.30mm×25 mm毫針進行針刺，針尖與頭皮呈30°左右的夾角，快速地沿督脈向后刺入頭皮下，當針尖抵達帽狀腱膜的下層，指下感到阻力減少時，使針與頭皮平行刺入20~25mm，使得氣，每次留針30min，留針期間行針3次，每次1min，快速地連續(xù)捻轉(zhuǎn)約200 次。留針期間同時進行認知康復訓練。

計算機輔助認知康復訓練：采用北京歐培德科技有限公司Rehacom電腦輔助認知康復訓練系統(tǒng)進行認知康復訓練，包括注意力訓練、記憶力訓練、執(zhí)行力訓練、視覺訓練、計算訓練等（具體訓練內(nèi)容見表1）。在訓練過程中，該系統(tǒng)會對患者的反應做出實時的聲音和影像反饋，根據(jù)患者的實際情況，訓練程序可進行自動調(diào)整訓練題材以及難度等級。每種訓練都包含大量豐富的題材，以免患者因重復而產(chǎn)生厭煩，同時訓練題材又都貼近現(xiàn)實生活。

表1　Rehacom電腦輔助認知康復訓練系統(tǒng)訓練內(nèi)容

人工認知康復訓練：由專業(yè)的康復治療師采用一對一的訓練方式進行認知康復訓練，治療師針對患者具體存在的認知障礙，采用相應的認知訓練課題。訓練用具為中國康復研究中心認知功能訓練箱中的訓練材料，訓練內(nèi)容與計算機組一致，也包括定向力訓練、注意力訓練、記憶訓練、執(zhí)行力訓練、視覺訓練、計算訓練等。

3　治療效果

采用蒙特利爾認知評價量表（Montreal Cogaitive Assessment，MoCA）［5］進行認知功能的評價，包括注意與集中，執(zhí)行功能，記憶，語言，視結構技能，抽象思維，計算和定向力等8個認知領域的11個檢查項目。

日常生活活動能力評定采用改良Barthel指數(shù)（Modified Barthel Index，MBI）評分，滿分為100分，分數(shù)越高表示日常生活活動能力恢復越理想。

在治療前、治療4周后進行MoCA及MBI的評估，各種評估均由同一醫(yī)師進行（該醫(yī)師不參加治療，且不知道分組情況）。

用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量數(shù)據(jù)以（均數(shù)±標準差）表示。試驗前后比較采用配對設計t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

4　治療結果

表2　兩組治療前后MoCA各項評分及MBI評分比較 （分，±s）

表2　兩組治療前后MoCA各項評分及MBI評分比較 （分，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

治療組　 對照組項目　　治療前　　治療后　　治療前　　治療后MoCA總分　11.26士5.4118.53士6.36*△10.98士5.73 15.21士5.47*視空間與執(zhí)行功能2.43士1.37 4.47士1.28*△　2.37士1.40 3.59士1.55*定向力　3.03士1.43 5.01士1.41*△　3.15士1.62 4.07士1.73*命名　1.45士0.51 2.07士0.62*　 1.46士0.60 2.01士0.94*注意　3.75士0.58 5.92士0.75*△　3.69士0.72 4.59士0.64*語言　1.06士0.79 2.07士0.77*　 1.13士0.83 2.12士0.71*抽象思維　0.89士0.64 1.83士0.78*　 0.87士0.49 1.91士0.81*MBI　 25.63士7.0953.09士11.97*△26.17士7.02 45.72士10.24*

5　討　論

腦卒中后不同形式、不同程度的認知功能障礙使患者生活能力受限，生活質(zhì)量降低［6］。由于認知障礙影響軀體 、行為和情緒等諸多方面的康復，常是導致患者學習和工作無法自理的重要原因之一。

研究證實，針刺主要可能通過提高中樞膽堿能系統(tǒng)功能、影響單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的釋放、減輕興奮性氨基酸的毒性、減輕炎性反應、抑制神經(jīng)細胞凋亡、降低一氧化氮的神經(jīng)毒性等方面來改善認知功能障礙［7］。研究表明［8］，針刺百會、神庭能起到疏通經(jīng)絡、活血祛瘀、調(diào)節(jié)平衡、醒腦開竅，使腦髓得氣血充養(yǎng)而益智復聰。

目前，循證醫(yī)學研究已證明對腦卒中后認知障礙患者實施認知訓練的有效性，其主要理論來源于腦的可塑性［9］。將針刺與認知康復訓練相結合，能達到增強神經(jīng)反射及功能重組的效果，許多研究也證明了針刺結合認知功能康復訓練對腦卒中后認知功能障礙的療效［10，11］。在我國，目前仍多采用一對一人工訓練模式，認知障礙患者的康復訓練內(nèi)容往往比較單調(diào)枯燥，治療師和患者均易感疲勞，接受度差。而計算機輔助訓練可減輕治療師工作量、提高患者興趣從而配合治療。相比一對一人工訓練模式，計算機輔助訓練具有以下幾點優(yōu)勢：①訓練內(nèi)容形象、生動。計算機多媒體技術使訓練更直觀有趣，生動活潑，很好地激發(fā)了患者訓練的積極性。②療效客觀。訓練過程更為標準化，受治療師水平差異影響小。③節(jié)省人力。計算機可將指導語、操作、訓練內(nèi)容融為一體，操作簡單，患者可自行訓練，大大節(jié)省了治療師的勞動力。因語言、命名可能與患者言語功能狀況有關，而抽象思維的改善較短時間內(nèi)不易有明顯的差別，其遠期療效將在今后的研究中進一步觀察。認知功能的改善又可讓患者更加積極主動地進行鍛煉，提高患者的肢體運動功能和日常生活活動能力，進而增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使生存質(zhì)量得到提高［12］。

頭針結合計算機輔助訓練是一種簡便、高效的康復手段。對于留針下計算機輔助認知訓練的遠期療效當進一步研究，并關注其他腦損傷造成認知功能障礙的療效，以期全面評估其治療認知功能障礙的意義。

（本課題依托福建中醫(yī)藥大學附屬康復醫(yī)院國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)康復技術三級實驗室完成）

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［收稿日期］2015-06-15

［中圖分類號］R245.319.33

［文獻標識碼］B

［文章編號］1004-2814（2015）11-1039-02