腦電雙頻指數和熵指數監測老年患者麻醉深度的比較

于　帥, 林財珠

腦電雙頻指數和熵指數監測老年患者麻醉深度的比較

于帥1, 林財珠2

摘要:目的研究腦電雙頻指數和熵指數在老年患者硬膜外復合丙泊酚靶控靜脈全麻中麻醉深度監測的可行性、準確性，并比較其優越性。方法選取擇期行根治性全胃切除術的老年胃癌患者40例，均采用硬膜外復合丙泊酚靶控輸注靜脈全麻的麻醉方法，記錄不同時間節點患者的心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、腦電雙頻指數(BIS)、反應熵(RE)、狀態熵(SE)及停藥后蘇醒時間、拔管時間、手術時間、丙泊酚總用量、術中知曉的發生與否。結果應用階梯式靶控輸注丙泊酚誘導、術中維持及停藥后BIS和RE、SE均隨著意識變化而變化，2組之間差別無統計學意義。結論老年患者上腹部手術中施行硬膜外復合丙泊酚靶控輸注靜脈全麻時，BIS和RE、SE均可準確反映其麻醉深度。

關鍵詞:熵指數； 腦電雙頻指數； 丙泊酚； 老年患者； 麻醉深度

作者單位: 1.廈門大學 屬中山醫院麻醉科 廈門361004；

2.福建醫科大學 附屬第一醫院麻醉科，福州350005

隨著現代外科學和老年醫學的發展，臨床需要接受外科手術的老年患者數量逐漸增多，單純年齡因素已不再成為手術的禁忌[1]。而老年人由于身體機能的降低，對麻醉和手術的承受能力相應下降，在麻醉手術過程中發生意外和并發癥的概率也相對較高[2]，因此其麻醉方式的選擇和術中完善而準確的麻醉深度監測就顯得更加重要。在老年患者上腹部手術中，采用硬膜外復合全麻的麻醉方式能夠減少全麻藥物的用量。但在硬膜外復合全麻時，如何精確調節全麻藥物用量又是一個難題。故需要一種有效而準確易行的監測麻醉深度的方法。

近年來，臨床上常用的麻醉深度監測的客觀指標多是腦電信號的數量化指標[3-4]，如腦電雙頻指數(bispectral indexes，BIS)和聽覺誘發電位指數(auditory evoked potentials，AEP)等，其中BIS被認為是評估意識狀態(包括鎮靜和麻醉深度)最為敏感而準確的客觀指標[5]。熵指數(entropy,En)監測是新近出現的一種麻醉深度監測方法，能快速準確地判斷麻醉深度[6]，其通過采集不同頻率的腦電信號和額肌電信號形成2個數值——反應熵(respond entropy,RE)和狀態熵(state entropy,SE)[7]。但這種新的監測指標的臨床應用價值尚待評估。因此，本研究主要以BIS組作為對照組，En組作為實驗組，通過比較BIS和En在老年患者硬膜外復合丙泊酚靶控輸注(target-controlled infusion,TCI)靜脈全麻中麻醉深度監測上的差異，評價En深度監測指標在臨床麻醉上的應用價值及其優越性。

1對象與方法

1.1對象擇期行根治性全胃切除術胃癌患者40例，其中男性31例，女性9例；年齡(70.4±6.3)歲(65~80歲)；體質量55～65 kg；ASA Ⅰ～Ⅱ級；重要臟器無嚴重基礎性疾病；排除有神經精神系統疾病、聽力障礙、長期服用抗抑郁和鎮靜類藥物及嗜酒史者。將患者隨機分為A、B 2組，每組20例。A組(對照組)為BIS反饋輸注組，B組(實驗組)為En反饋輸注組。

1.2儀器BIS監護儀(S/5TM；Aspect Medical System, 美國Newton公司)；En監護儀(S/5TMEntropy Module, Datex-Ohmeda Division,芬蘭Instrumentarium公司)；TCI泵(北京思路高高科技發展有限公司)。

1.3方法

1.3.1麻醉方法所有患者均于術前30 min常規肌內注射東莨菪堿0.3 mg，苯巴比妥鈉0.1 g。入手術室后于患者上肢建立靜脈通道，連接TCI泵。應用監護儀持續監測患者脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、有創平均動脈血壓(invasive mean arterial pressure,MAP)及心率(heart rate,HR)。所有患者均先行T8-T9硬膜外穿刺置管，操作順利后經硬膜外管推注1%利多卡因3 mL，觀察5～10 min，無出現毒性反應、呼吸抑制、全脊麻等并發癥后追加0.5%布比卡因5 mL，測試麻醉感覺平面，盡量使麻醉感覺平面控制在T4水平以下。麻醉平面滿意后，用酒精棉球局部擦拭患者前額和右側眼角耳際間皮膚，脫去油脂后分別將BIS電極和En電極置于患者的前額正中、右側眉弓上方及外眼角處，并分別連接BIS監護儀和En監護儀。待患者平靜5 min后分別記錄2組患者的基礎BIS值及基礎En值(包括RE和SE)。2組患者均采用階梯式TCI，起始濃度為1 μg/mL，每次升高0.5 μg/mL,每個靶控濃度平衡3 min后，分別記錄2組患者的BIS和SE、RE，并對患者進行清醒鎮靜評分(observer’sassessment of alertness/sedation,OAA/S)。當OAA/S評分達1分時為意識消失(loss of conscious,LOC)。當患者達到LOC后開始麻醉誘導：2組均用芬太尼3 μg/kg及維庫溴胺0.1 mg/kg行氣管內插管。麻醉維持：A組：以BIS實測值作為TCI反饋調節的指標，即當BIS實測值≥65時，則持續TCI；若<55時，則停止TCI；若≥65持續5 min，則上調靶濃度0.5 μg/mL，若<55持續5 min(此時TCI泵處于停止狀態)，則下調靶濃度0.5 μg/mL，確保BIS實測值維持在(60±5)的范圍內。B組：以SE實測值作為TCI反饋調節的指標，調節方法同A組。2組均予以芬太尼持續靶控輸注1 μg/mL，根據肌松監測間斷靜脈推注維庫溴胺0.05 mg/kg維持麻醉深度。每間隔60 min經硬膜外導管推注0.5%布比卡因5 mL。手術結束前約60 min最后1次經硬膜外導管內推注0.5%布比卡因5 mL，于手術結束關腹時停用所有全麻藥物。

1.3.2并發癥處理當血壓下降時(MAP低于基礎值的30%)加快輸液，靜脈推注麻黃堿5～10 mg；心動過緩時(HR<50 min-1)靜脈推注阿托品0.5 mg。必要時重復上述處理。

1.3.3意識水平評估OAA/S 5分：對正常音調的姓名呼喊有反應；4分：僅對大聲呼喊姓名有反應；3分：對大聲呼喊姓名反應遲鈍或是需要反復大聲呼喊才有反應；2分：對輕中度搖動軀體有反應；1分：對軀體搖動沒有反應；0分：對疼痛刺激沒有反應。當OAA/S評分≤1分時為LOC，而≥2分時表示患者意識存在[5]。

1.3.4觀察監測指標記錄基礎值(T0)、插管前(T1)、插管時(T2)、插管后1 min(T3)、插管后3 min(T4)、切開皮膚(切皮)前(T5)、切皮時(T6)、術中探查時(T7)、停藥時(T8)、睜眼時(T9)、拔管時(T10)共11個時間點的HR、MAP、BIS、RE、SE及停藥后蘇醒時間、拔管時間、手術時間、丙泊酚總量、術中知曉的發生與否。

2結果

2.1一般資料比較2組患者的年齡、性別比例和體質量差別無統計學意義(P>0.05)。

2.2丙泊酚不同靶控濃度時BIS和RE、SE變化情況隨著丙泊酚靶控濃度的升高，BIS、RE和SE均下降(圖1)。BIS、RE和SE與靶控丙泊酚濃度的相關系數分別為0.899,0.869和0.902，提示BIS、RE和SE均可較好地反映TCI的麻醉深度(圖1)。

BIS:腦電雙頻指數； RE:反應熵； SE:狀態熵.圖1　丙泊酚不同靶控濃度時BIS和RE、SE的變化情況Fig 1　Alteration of BIS,RE and SE at different target concentrations of propofol

2.3術中不同時間點BIS和RE、SE的變化情況在麻醉過程中，BIS和RE、SE都維持在60左右；在手術切皮時，BIS和RE、SE與切皮前比較，其變化無統計學意義(P>0.05)。而在氣管插管、手術探查及氣管拔管時，BIS和RE、SE與切皮前比較，差別有統計學意義(P<0.05,圖2)。

BIS:腦電雙頻指數； RE:反應熵； SE:狀態熵.　與T1比較，△：P<0.05.圖2　術中不同時間點BIS和RE、SE的變化情況Fig 2　Alteration of BIS,RE and SE at different time points

2.4MAP和HR的變化硬膜外推注試驗劑量后，4例在追加給藥后出現一過性血壓下降(超過基礎值30%)或者HR減慢(HR<50 min-1)，但經過加快輸液、推注麻黃堿或阿托品處理后，所有患者在插管前血壓和心率均在正常范圍，在手術過程中所有患者血壓及心率均保持相對平穩。2組各時段MAP、HR變化比較，差別無統計學意義(表1)。

2.5麻醉期間有關情況及術中處理的比較2組患者在停藥后的拔管時間及蘇醒時間、丙泊酚總用量上，差別無統計學意義(P>0.05)；2組均無病例發生術中知曉(圖3)。

表1　2組患者圍手術期間平均動脈壓、心率比較

A組：腦電雙頻指數反饋輸注組;B組：熵指數反饋輸注組.圖3　麻醉期間有關情況及術中處理的比較Fig 3　Comparison of anesthetic management

3討論

隨著中國老齡化進程的加快，老年患者手術量不斷增多。由于老年患者重要器官的功能減退，麻醉和手術的耐受力降低，麻醉過程易出現劇烈的血流動力學波動，麻醉意外和并發癥的發生概率較高，因此，老年患者的手術麻醉問題已成為當今臨床研究的熱點之一[8]，在對老年患者實施麻醉過程中需要更準確有效的監測麻醉深度的方法。傳統的方法難以準確客觀地體現麻醉深度，給臨床應用帶來一定難度。在現階段的各種監測指標中，作為腦電圖衍生參數的BIS與麻醉狀態下的睡眠深度具有良好的相關性，被認為是評估意識狀態(包括鎮靜和麻醉深度)最為敏感而準確的客觀指標[9-10]。因此，本研究以BIS組作為對照組，就BIS和En 2種指標在老年患者硬膜外復合TCI靜脈全麻中麻醉深度監測的可行性、準確性進行探討，并比較其優越性。

En是一種全新的、對大腦不規則意識活動程度的測量指標，分為SE和RE[11]。En可量化麻醉深度，較其他監測方法反應更加及時準確，抗電刀等干擾能力更強[12]。在全麻期間，如果疼痛刺激使面部肌肉出現高頻活動，面部肌肉的活動可以對蘇醒做出早期提示，表現為RE的快速升高。因此建議以SE來指導鎮靜而以RE與SE之差值來指導鎮痛。但En也有一定的缺點：(1)采用的電極片價格太高；(2)對笑氣不敏感，且氯胺酮可增加其數值；(3)能夠迅速準確反映傷害性刺激的發生，但不能有效體現阿片類麻醉藥(如芬太尼、雷米芬太尼等)對傷害性刺激的抑制程度。

本研究選用同一種手術，使用相同的麻醉方式，使其他各種干擾因素降到最低，提高結果可信度。結果顯示：在老年患者上腹部手術中實施硬膜外復合丙泊酚TCI靜脈全麻時，由于復合了硬膜外阻滯，提供了手術范圍內恒定的肌松和鎮痛；同時，由于BIS和En的應用，使得患者全麻藥物用量降至最低，所有患者在手術過程中血壓及HR均保持相對平穩的狀態，而且術后蘇醒快。用階梯式丙泊酚TCI誘導時，BIS和RE、SE均隨著丙泊酚靶控濃度的增高而降低，表明它們與TCI有良好的相關性，可準確地反映其鎮靜和麻醉深度。手術過程中，BIS與SE均穩定維持在60左右。停藥后，BIS和RE、SE均隨意識的恢復而升高，2組之間差別無統計學意義。在手術切皮時，由于硬膜外阻滯減少了手術操作對患者造成的傷害性刺激，BIS和RE、SE與切皮前比較，差別無統計學意義；而在手術探查、插管及拔管時，BIS和RE、SE與切皮前比較，差別有統計學意義(P<0.05)；2組患者在停藥后的拔管時間、蘇醒時間及丙泊酚總用量上，差別無統計學意義。由此可見，老年患者上腹部手術中施行硬膜外復合丙泊酚TCI靜脈全麻時，圍術期麻醉平穩，患者生命體征無明顯變化，各臟器功能相對維持穩定。術中使用BIS和RE、SE進行監測，均可準確反映患者的麻醉深度，2者差別無統計學意義(P>0.05)，即在麻醉深度監測上，En同BIS一樣準確可行。En和BIS的臨床應用，使全身麻醉這項技術的應用更上一個層次，更具備可控性和安全性。

參考文獻：

[1]邵軍進,呂蕾任,祖華,等．七氟烷與丙泊酚同等麻醉對老年患者順式阿曲庫銨肌松效應的影響[J]．中華老年醫學雜志,2013,32(6)：659.

[2]Kim Y H,Yoon S Z,Lim H J,etal. Prophylactic use of midazolam or propofol at the end of surgery may reduce the incidence of emergence agitation after sevoflurane anesthesia[J].AnaesthesiaandIntensiveCare, 2011,39(2):904.

[3]Kearse L,Rosow C,Zaslavsky A,etal. Bispectral analysis of the encephalogram predicts conscious processing of information during propofol sedation and hypnosis[J].Anesthesiology, 1998,88(4):25.

[4]Struys M M,Jensen E W,Smith W,etal. Performance of the ARX-derived auditory evoked potential index as an index of anesthetic depth [J].Anesthesiology,2002,96(2):803.

[5]Kazama T,Ikeda K,Morita K,etal. Comparison of the effect-site k(e0)s of propol for blood pressure and EEG bispectral index in elderly and younger patients[J].Anesthesiology,1999,90(8):1517-1527.

[6]趙玉潔,岳云,吳安石,等. 熵指數和腦電雙頻譜指數在判斷意識上的比較[J]. 北京醫學,2013,35(8)：644.

[7]Vakkuri A,Yli-Hankala A,Talja P,etal. Time-frequency balanced spectral entropy as a measure of anesthetic drug effect in central nervous system during sevo-flurane, propofol and rhiopental anesthesia[J].ActAnesthesiolScand,2004,48(2):145-153.

[8]Subramaniam B,Panzica P J,Novack V,etal. Continuous perioperative in sulin infusion decrease major cardiovascular events in patients undergoing vascular surgery: a prospective randomizedtrial[J].Anesthesiology,2009,110(5):970.

[9]Anothny R,Absalom,Nicholas S,etal. Closed-loop control of anesthesia using bispectral index [J].Anesthesiology,2002,96(5):67-73.

[10]Anez C,Papaceit J,Sala J M,etal. The effect of encephalogram bispectral index monitoring total intravenous anesthesia with propofol in out-patient surgery[J].Reanim,2001,48(3):264-269.

[11]賈樹山,王耀岐. 熵指數在體外循環心內直視術麻醉深度監測中的應用觀察[J]．山東醫藥,2011,51(22)：100.

[12]崔惠素,丁軍,郁洪強．麻醉深度監測研究的現狀與進展[J]．國際生物醫學工程雜志，2012,35(3)：189.

(編輯:張慧茹)

The Comparative Study of Entropy and Bispectral Indexes

on Monitoring the Depth of Anaesthesia for the Elderly Patients

YU Shuai1， LIN Caizhu2

1.Department of Anesthesia, Zhongshan Hospital of Xiamen University,Xiamen 361004,China;

2.Department of Anesthesia, The First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou 350005, China

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the differences between entropy and bispectral indexes on monitoring the depth of anaesthesia for the elderly patients during the target-controlled infusion (TCI) of propofol general anesthesia.MethodsFourty elderly patients undergoing elective abdominal surgery were studied.Anaesthesia was induced with epidural anesthesia combined with the target-controlled infusion (TCI) of propofol general anesthesia.Recording HR,MAP,BIS,RE,SE at different time, also the emergence time and extubation time after discontinuation, total operating time, total dose of propofol, and occurrence of the perioperative awareness.ResultsWhen applying ladder-type target-controlled infusion of propofol, BIS and RE, SE all changed with the conscious during induction,maintenance and discontinuation of propofol.There was no statistic difference between two groups.ConclusionIn elderly patients with upper abdominal surgery in the implementation of epidural composite propofol target-controlled infusion when general anesthesia, BIS and RE, SE may reflect the depth of anesthesia, at the depth of anesthesia monitoring, entropy index and bispectral index are both effective.

KEY WORDS:entropy index； bispectral index； propofol； elderly patients； depth of anesthesia

通訊作者:林財珠. Email:caizhulin@163.com

作者簡介:于帥(1984-),女,主治醫師,醫學碩士

收稿日期:2015-07-06

中圖分類號:R322.4； R614.1； R614.2； R917.1； R971.2； R971.3

文獻標志碼:A

文章編號:1672-4194(2015)05-0317-05