進展期胃上部癌腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃的價值與策略

進展期胃上部癌腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃的價值與策略

陳起躍(綜述)， 黃昌明(審校)

關鍵詞:胃腫瘤/外科學； 腹腔； 脾/外科學； 淋巴結； 淋巴結切除術； 門靜脈； 腹腔鏡

作者單位: 福建醫科大學 附屬協和醫院胃外科，福州350001

對于進展期胃上部癌，脾門淋巴結是淋巴引流的關鍵環節之一。根據日本《胃癌處理規約》的規定，對進展期胃上部癌行D2根治術需行No.10淋巴結清掃。近10年來，隨著腹腔鏡技術的發展，使得腹腔鏡保脾的No.10淋巴結清掃成為可能。

1進展期胃上部癌保脾脾門淋巴結清掃的價值

1.1進展期胃上部癌脾門淋巴結清掃的價值胃癌根治手術最重要的目的是讓患者獲得最大程度的遠期生存，術中胃周淋巴結清掃的徹底性直接關系到患者的術后生存率，而No.10淋巴結的清掃是進展期胃上部癌D2根治術中的重點及難點。文獻報道，No.10淋巴結轉移率約為9.8%～27.9%[1-3]。在Shin等報道的319例患者中，12.9%有脾門淋巴結轉移，在早期胃癌中未發現轉移的患者[4]。日本的研究同樣顯示，T1期胃癌No.10淋巴結轉移率較低(0.9%)，可以不清掃，而T3及T4期分別高達13.4%和34.4%[5]。Huang等通過對346例行腹腔鏡下保脾脾門淋巴結清掃術的胃上部癌患者的研究發現，No.10淋巴結轉移率為10.1%[6]。脾門淋巴結的轉移受原發腫瘤大小、浸潤深度、大體分型和腫瘤細胞學分型等的影響，胃上部癌中脾門淋巴結轉移率明顯高于胃下部癌[7]。Koga等報道，脾門淋巴結轉移更好發于Borrmann Ⅳ型患者，或者原發腫瘤到達漿膜層或累及全胃[8]。Okajima等也有類似的報道，當癌細胞累及全胃時，脾門淋巴結的轉移率可達26.7%[9]，而脾門區淋巴結有無轉移與生存期密切相關。Shin等報道，脾門淋巴結轉移組患者5年生存率(11.04%)明顯低于無轉移組(51.57%)(P<0.001)[10]。Chikara等也發現，No.10淋巴結轉移陽性者的5年生存率明顯低于陰性者(23.8%vs41.4%，P<0.05)[11]。由此可見，脾門區域淋巴結轉移對患者的預后有著顯著的影響。因此，局部進展期胃上部癌行D2根治術時予以清掃No.10淋巴結是十分必要的，否則將影響腫瘤的根治。Kosuga等對280例胃癌患者行根治性全胃切除術并脾門淋巴結清掃，結果顯示，有脾門淋巴結轉移組和無脾門淋巴結轉移組術后5年生存率差別無統計學意義(51.3%vs42.1%)[12]。Ikeguchi等報道亦顯示，對于行胃癌根治術并脾門淋巴結清掃患者，脾門淋巴結有轉移組與轉移組術后5年生存曲線相當[13]。因而，該區域淋巴結清掃的價值不言而喻，脾門淋巴結清掃術這一外科理念已經被越來越多的學者所認可。

1.2保脾脾門淋巴結清掃術的價值20世紀90年代前，為了完整清掃No.10淋巴結，往往需要行脾、胰體尾聯合切除術。然而其術后并發癥發生率及死亡率較高，比如急性胰腺炎、胰漏、膈下膿腫、術后糖尿病等，且不能提高術后5年生存率(35.6%vs42.2%，P=0.622)[14-15]。該術式現局限應用于腫瘤直接侵犯胰體尾或脾臟的患者。保胰、脾切除清掃No.10淋巴結的手術方式，由于其術后并發癥發生率及死亡率遠遠低于聯合脾、胰體尾切除術，而術后生存率和復發率與聯合脾、胰體尾切除術相當，故逐漸代替聯合脾、胰體尾切除術而應用于全胃切除并D2淋巴結清掃術中[16-18]。然而，Yang等經Meta分析顯示，脾切除術對患者的5年生存率并無明顯的提高，切除脾臟和保留脾臟患者的復發率和病死率差別無統計學意義[19]。近年來，大量研究發現，脾臟是人體最大的外周免疫器官，參與調節血液、免疫、內分泌系統的運轉，脾臟擁有大量的免疫細胞，在抗腫瘤免疫方面，發揮著十分重要的地位，有研究對胃癌術后的進展期胃癌應用免疫療法，發現保留脾臟組的自然殺傷(NK)細胞活性、白細胞介素-2(IL-2)濃度明顯高于切脾組，認為進展期胃癌行根治性手術保留脾臟有利于患者的免疫治療[20-21]。荷蘭學者Hartgrink等采取多中心前瞻性隨機實驗研究，對1 078例患者隨訪10年以上，結果顯示，聯合脾切除術顯著增加了手術并發癥和病死率，認為如能進行保胰、脾的淋巴結清除術，將取得更好的療效[22]。Roderich等認為，保脾的脾門淋巴結清掃術不但在技術上可行，而且能夠達到與脾切除清掃淋巴結同樣的效果。聯合脾臟切除術不僅不能提高術后5年生存率(48.3%vs54.8%,P=0.503)，而且會顯著增加術后并發癥發生率和病死率[23]。故保脾的No.10淋巴結清掃術這一外科理念已經被越來越多的學者所認可。

2腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃的價值及手術方式

2.1腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃的價值隨著對疾病認識的不斷深入和外科器械與技術的不斷發展，手術理念逐步趨向于盡可能減小手術創傷、保障手術安全、保全臟器功能。傳統的開腹手術已不能滿足人們的需求。隨著腹腔鏡技術的廣泛應用及臨床醫師對腹腔鏡技術的掌握逐漸成熟，較多的外科醫師開展腹腔鏡下D2淋巴結清掃術。腹腔鏡下操作視野的放大作用和超聲刀良好的止血分離效果，使術中可以更清晰的辨認胃周相關筋膜、筋膜間隙、血管及其分支，可以輕松地全程顯露脾血管及其各級分支，以便順利、高效地完成精確的脾動脈旁及脾門淋巴結的清掃。因此，腹腔鏡應用于保脾脾門淋巴結清掃中具有一定優勢。Hyung等首次報道了全腔鏡保脾脾門淋巴結清掃術治療胃上部癌，脾門淋巴結平均清掃數目為2.7枚/例，認為該術式在腹腔鏡下安全可行[24]。相對于開放手術，腹腔鏡下保脾的脾門淋巴結清掃術切口小、創傷少，保留脾臟在原位，手術時間短，淋巴結清掃徹底、安全。文獻也顯示，腹腔鏡下保脾的脾門淋巴結清掃術后平均清掃脾門淋巴結為3.6枚/例，無因術中損傷脾血管或脾實質而中轉開腹的病例，術后亦未出現脾門區出血、脾缺血或脾壞死等脾門淋巴結清掃相關的并發癥，顯示了較好的近期療效[25]。

2.2腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃手術方式在腹腔鏡保脾脾門區淋巴結清掃手術入路的選擇上，有的學者采用中間入路的手術方式：術者站在患者的右邊，在劍突下方需多置入一個Trocar，超聲刀由脾動脈根部開始向遠端進行No.11p，No.11d，No.10淋巴結清掃。該手術入路要求術中將胃短血管先離斷后再進行脾門區淋巴結清掃，這種操作方式適合主刀位于右側的操作。也有的學者采用胰后入路的手術方式：術者立于患者左側，助手立于患者右側，先離斷脾胃韌帶、胃網膜左及胃短血管，游離胰腺下緣、進入胰后間隙，在胰后間隙游離脾靜脈、脾動脈，清掃脾門區淋巴結。筆者認為，上述手術入路要求主刀首先離斷胃短血管后移除全胃標本以得到較好的術野暴露，不符合腫瘤的整塊切除原則，而且當脾門區有淋巴結轉移時，由于缺乏胃底后壁及胃脾韌帶的有效牽拉，不利于解剖層面的顯露和轉移淋巴結的清掃。為此，筆者采取沿著胰尾上緣進入胰后間隙的手術入路，并稱之為“左側入路”。該入路沿著胰尾進入胰后間隙，在根部離斷胃短血管等，將脾門區淋巴結同胃腫瘤整塊切除，符合腫瘤根治原則，同時手術過程助手可以借助胃脾韌帶進行牽拉暴露，有利于手術區域局部張力的保持。Huang等在完成500余例腹腔鏡胃癌手術的基礎上，于2010年1月開展了腹腔鏡下保脾的脾門淋巴結清掃術，并總結出一整套針對腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃術的的手術操作流程，將原本復雜的手術步驟分為3步：第一步，脾下極區域淋巴結清掃；第二步，脾動脈干區域淋巴結清掃；第三步，脾上極區域淋巴結清掃，即“黃氏三步法”[26]。

3腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃的策略

3.1團隊協作的重要性由于脾門位置深在，主刀和助手的4把器械均朝向左上腹狹小區域，彼此之間夾角小，容易導致器械遮擋觀察方向，即“筷子效應”。而扶鏡手可通過旋轉光纖與鏡頭，適時調整觀察角度，以獲得最佳手術視野。穩定默契的團隊協作在腹腔鏡脾門淋巴結清掃術中占據重要的地位。Huang等不僅介紹了術者的具體操作步驟，而且提供了推薦的助手牽拉、暴露手法，以期簡化脾門區淋巴結清掃復雜的手術過程、提高手術效率，從而能夠讓腹腔鏡保脾脾門區淋巴結清掃得到更大的普及和推廣[26]。

3.2跨越學習曲線脾門淋巴結清掃術與其他胃癌手術一樣都需要經歷一個循序漸進的過程才能達到穩定熟練的程度，此過程常稱為學習曲線，目前大多以初學者的手術技術達到相對穩定所需的手術例數來衡量。當累積一定的手術數量時，術者在手術操作技巧上會有明顯的提高，達到穩定的平臺期，即順利地跨越了學習曲線。筆者在腹腔鏡脾門淋巴結清掃中，以手術時間、出血量、中轉開腹率、并發癥發生率、術后恢復進食時間、術后住院時間等方面作為學習曲線的評價指標，發現在具備熟練腹腔鏡胃癌手術技巧的基礎上，經過約40例的腹腔鏡原位脾門淋巴結清掃術后，術者可基本達到穩定熟練的程度。以下幾個方面可能有助于縮短學習曲線：在學習曲線的早期，應該在有經驗的醫師的指導下，選擇全身情況好、年紀輕、合并癥少、腫瘤較小、體型較瘦的患者作為最初學習階段的經驗積累，以降低手術操作的風險，增加手術醫師的信心，順利地跨越學習曲線。術者在實踐中要善于總結經驗和吸取教訓，摸索適合自己的操作體位和解剖入路，逐步形成相對程序化的手術步驟。

3.3熟識脾門區解剖的復雜性脾門在解剖上處于較深的位置，且質地較脆，與毗鄰的組織器官關系較為復雜。術者清掃淋巴結時，視野不容易暴露，牽拉過程中很容易破裂出血，且易損傷鄰近的器官，如脾臟、胰腺、腎上腺等臟器，引起嚴重的術中和術后并發癥。另外，脾門血管的解剖變異很常見，術者術前如果沒有充分認識到脾門血管的解剖變異，術中很容易損傷到脾血管，造成難以控制的大出血。因此，術前通過3D-CT血管重建來判斷脾血管分布情況，可大大降低手術難度及手術時間，減少脾門區血管損傷的幾率，增加術者對腹腔鏡下脾門淋巴結清掃的信心。Wang等研究結果亦顯示，3D-CT組的手術時間和術中失血量明顯少于非3D-CT組[27]。

綜上所述，盡管腹腔鏡局部進展期胃上部癌保脾脾門淋巴結清掃術的遠期療效目前尚缺乏高級別循證醫學證據，但是以腹腔鏡技術為代表的微創技術是胃癌外科未來發展的必然趨勢。因此，臨床醫師也期盼針對局部進展期胃上部癌保脾脾門淋巴結清掃的前瞻性研究結果的出現，以進一步確定其地位及價值。另外，腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃術并不是現階段所有單位都能夠完成的手術操作，必須經過相當的學習曲線。把握腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃的策略是順利完成操作的關鍵，而對胃癌外科醫師的專業性培養、培訓基地的積極建設、有經驗的高年資的外科醫師向年輕醫師傳授知識和經驗，將是提高腹腔鏡保脾脾門淋巴結清掃手術整體水平的關鍵，也是目前臨床醫師面臨的較大挑戰。相信隨著規范化手術培訓體系的完善、腹腔鏡技術的進步和“三步法”的推廣，腹腔鏡原位淋巴結清掃術也將成為局部進展期胃上部癌的標準治療手段之一。

參考文獻：

[1]Monig S P, Collet P H, Baldus S E,etal. Splenectomy in proximal gastric cancer: frequency of lymph node metastasis to the splenic hilus[J].JSurgOncol, 2001,76(2):89-92.

[2]Sasada S, Ninomiya M, Nishizaki M,etal. Frequency of lymph node metastasis to the splenic hilus and effect of splenectomy in proximal gastric cancer[J].AnticancerRes, 2009,29(8):3347-3351.

[3]Zhu G L, Sun Z, Wang Z N,etal. Splenic hilar lymph node metastasis independently predicts poor survival for patients with gastric cancers in the upper and/or the middle third of the stomach[J].JSurgOncol, 2012,105(8):786-792.

[4]Shin S H, Jung H, Choi S H,etal. Clinical significance of splenic hilar lymph node metastasis in proximal gastric cancer[J].AnnSurgOncol, 2009,16(5):1304-1309.

[5]Sakaguchi T, Sawada H, Yamada Y,etal. Indication of splenectomy for gastric carcinoma involving the proximal part of the stomach[J].Hepato-gastroenterology, 2001,48(38):603-605.

[6]Huang C M, Zhang J R, Zheng C H,etal. A 346 case analysis for laparoscopic spleen-preserving No.10 lymph node dissection for proximal gastric cancer: a single center study[J].PloSOne, 2014,9(9):e108480.

[7]Zhang C H, Wu A W, Li Z Y,etal. Analysis of splenic hilar lymph node metastasis in advanced gastric cancer and dissection techniques[J].JGastrointestSurg, 2011,14(8):589-592.

[8]Koga S, Kaibara N, Kimura O,etal. Prognostic significance of combined splenectomy or pancreaticosplenectomy in total and proximal gastrectomy for gastric cancer[J].AmJSurg, 1981,142(5):546-550.

[9]Okajima K, Isozaki H. Splenectomy for treatment of gastric cancer: Japanese experience[J].WorldJSurg, 1995,19(4):537-540.

[10]Shin S H, Jung H, Choi S H,etal. Clinical significance of splenic hilar lymph node metastasis in proximal gastric cancer[J].AnnSurgOncol, 2009,16(5):1304-1309.

[11]Chikara K, Hiroshi S, Masato N,etal. Indications for pancreaticosplenectomy in advanced gastric cancer[J].Hepato-gastroenterology, 2001,48(39):908-912.

[12]Kosuga T, Ichikawa D, Okamoto K,etal. Survival benefits from splenic hilar lymph node dissection by splenectomy in gastric cancer patients: relative comparison of the benefits in subgroups of patients[J].GastricCancer, 2011,14(2):172-177.

[13]Ikeguchi M, Kaibara N. Lymph node metastasis at the splenic hilum in proximal gastric cancer[J].AmSurg, 2004,70(7):645-648.

[14]Yamamoto M, Baba H, Kakeji Y,etal. Postoperative morbidity/mortality and survival rates after total gastrectomy, with splenectomy/pancreaticosplenectomy for patients with advanced gastric cancer[J].Hepato-gastroenterology, 2004,51(55):298-302.

[15]Wang J Y, Huang T J, Chen F M,etal. A comparative study of pancreatectomy and pancreas-preserving gastrectomy in advanced gastric carcinomas[J].Hepato-gastroenterology, 2004,51(58):1229-1232.

[16]Okajima K, Isozaki H. Splenectomy for treatment of gastric cancer: Japanese experience[J].WorldJSurg, 1995,19(4):537-540.

[17]Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T,etal. Pancreas-preserving total gastrectomy for proximal gastric cancer[J].WorldJSurg, 1995,19(4):532-536.

[18]Wang J B, Huang C M, Lu H S,etal. Efficacy of combined splenectomy in proximal gastric cancer with No.10 lymph node metastasis[J].JGastrointestSurg, 2009,12(2):121-125.

[19]Yang K, Chen X Z, Hu J K,etal. Effectiveness and safety of splenectomy for gastric carcinoma: a meta-analysis[J].WorldJGastroenterol, 2009,15(42):5352-5359.

[20]Asteria C R, Gagliardi G, Pucciarelli S,etal. Anastomotic leaks after anterior resection for mid and low rectal cancer: survey of the Italian Society of Colorectal Surgery[J].TechColoproctol, 2008,12(2):103-110.

[21]Penna C. Management of anastomotic fistula following excision of rectal cancer[J].JChir, 2003,140(3):149-155.

[22]Hartgrink H H, van de Velde C J, Putter H,etal. Extended lymph node dissection for gastric cancer: who may benefit? Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial[J].JClinOncol, 2004,22(11):2069-2077.

[23]Schwarz R E. Spleen-preserving splenic hilar lymphadenectomy at the time of gastrectomy for cancer: technical feasibility and early results[J].JSurgOncol, 2002,79(1):73-76.

[24]Hyung W J, Lim J S, Song J,etal. Laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymph node dissection during total gastrectomy for gastric cancer[J].JAmCollSurg, 2008,207(2):e6-11.

[25]Li P, Huang C M, Zheng C H,etal. Laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymph node dissection for proximal gastric cancer[J].ChineseJSurg, 2011,49(9):795-798.

[26]Huang C M, Chen Q Y, Lin J X,etal. Huang’s three-step maneuver for laparoscopic spleen-preserving No. 10 lymph node dissection for advanced proximal gastric cancer[J].ChineseJCancerResearch, 2014,26(2):208-210.

[27]Wang J B, Huang C M, Zheng C H,etal. Role of 3DCT in laparoscopic total gastrectomy with spleen-preserving splenic lymph node dissection[J].WorldJGastroenterol， 2014,20(16):4797-4805.

(編輯：何佳鳳)

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作者簡介:陳起躍(1988-)，男，住院醫師，醫學碩士. Email:690934662@qq.com

基金項目:國家自然科學基金(81441123)；中國臨床腫瘤學科學基金(Y-N2014-008)；福建省自然科學基金(2014J01322)

收稿日期:2015-06-16

中圖分類號:R322.123； R322.21； R322.44 ； R443.8； R654； R657.6； R735.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-4194(2015)05-0294-04