全腹腔鏡改良三角吻合技術在局部進展期遠端胃癌中的應用

林　密， 黃昌明， 鄭朝輝， 李　平， 謝建偉， 林建賢

全腹腔鏡改良三角吻合技術在局部進展期遠端胃癌中的應用

林密， 黃昌明， 鄭朝輝， 李平， 謝建偉， 林建賢

摘要:目的探討全腹腔鏡下改良三角吻合技術在治療局部進展期遠端胃癌中的安全性、可行性及近期療效。方法原發性局部進展期胃遠端癌患者85例，均施行全腹腔鏡遠端胃癌根治術并改良三角吻合技術治療。收集并總結85例患者的臨床病理特征、術中情況、術后情況及術后并發癥發生情況，并對術后并發癥發生的影響因素進行單因素和多因素的相關性分析。 結果全組患者手術時間(157.6±28.4)min(90～225 min)，吻合時間(12.9±4.1)min(7～29 min)，術中出血量(51.3±34.3)mL(10～200 mL)，排氣時間(4.0±1.7)d(2～14 d)，進食流質時間(5.4±2.2)d(2～15 d)，進食半流質時間(8.4±3.2)d(4～25 d)，術后住院時間(13.2±8.6)d(8～50 d)。術后出現吻合口漏4例，經保守治療治愈；未出現吻合口狹窄、吻合口出血等其他吻合口相關并發癥。單因素分析顯示，體質量指數、術前胃癌伴出血與術后并發癥的發生密切相關(P<0.05)，其中，術前胃癌伴出血是影響術后并發癥發生的獨立危險因素(P<0.05)。中位隨訪時間14月，于術后12月因腫瘤復發死亡1例，尚無其他死亡或復發轉移病例。結論全腹腔鏡改良三角吻合術在局部進展期遠端胃癌根治術中安全可行，操作簡便，近期療效滿意，可以推廣。

關鍵詞:胃腫瘤/外科學； 腹腔鏡； 腹腔鏡檢查； 消化系統外科手術； 吻合術，外科； 治療結果

作者單位: 福建醫科大學 附屬協和醫院胃外科，福州350001

由于切口短、創傷少、恢復快，全腹腔鏡下胃癌手術越來越受到學者們的關注。然而，對于行遠端胃大部切除的胃癌患者，全腹腔鏡下的胃十二指腸吻合在技術上存在一定的難度。2002年，Kanaya等首次報道了一種新型的全腹腔鏡下胃十二指腸吻合術，該技術完全在腹腔鏡下應用直線切割閉合器完成殘胃和十二指腸后壁的功能性端端吻合，吻合口內部的縫釘線呈現為三角形，故稱之為三角吻合[1]。由于該技術簡單易行，且療效較滿意[2]，目前已在部分研究中心開展。2012年11月，筆者科室在國內首次開展此項技術，并在應用過程中不斷總結經驗，提出改良的三角吻合技術，初步研究證實，改良三角吻合術是安全可行的[3-4]。然而，目前多數研究認為，三角吻合適用于較早期的胃癌，在局部進展期遠端胃癌根治術中的應用仍處于探索階段。本研究重點介紹全腹腔鏡下改良三角吻合技術，并探討其在局部進展期遠端胃癌中的安全性、可行性及近期療效。

1對象與方法

1.1對象收集2013年1月-2014年12月原發性局部進展期遠端胃癌(pT2-4aN0-3M0)患者85例，男性54例，女性31例，年齡(60.5±13.6)歲(24～87歲)，體質量指數(BMI)(22.2±3.4)kg/m2(14.7～32.9 kg/m2)。伴幽門梗阻1例，伴出血(表現為黑便)12例，33例(38.8%)有伴隨疾病。患者術前均經內鏡下活檢病理證實為胃癌，均通過內鏡或CT檢查判斷腫瘤部位及浸潤深度，行X線、腹部超聲、CT等檢查判斷胃周圍淋巴結轉移情況，并排除肝臟、肺部等遠處轉移。全組上、下切緣病理結果均未見癌殘留。患者的臨床、病理資料見表1。患者均自愿選擇行腹腔鏡手術，并簽署手術知情同意書。

1.2手術方法患者均由同一醫療組施行全腹腔鏡遠端胃癌根治術并改良三角吻合術。常規術前準備，氣管插管全身麻醉。取平臥分腿位，頭高腳底10°～20°，Trocar的設置采用5孔法。建立CO2氣腹，保持氣腹壓力為12～14 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)。術者位于患者的左側，助手位于患者的右側，扶鏡手位于患者的兩腿之間(圖1)。

腹腔鏡探查腹腔內情況，明確腫瘤部位，排除T4b期胃癌及腹膜種植等情況，以保證腫瘤的R0切除。按照文獻的規定進行胃周圍淋巴結清掃[5]。裸化胃大彎，保留胃后血管及2～3支胃短血管。充分游離十二指腸至幽門下方2.5～4 cm。

表1　全組患者臨床及病理資料

BMI:體質量指數.表中數據除術前血紅蛋白、術前白蛋白、術前白細胞計數、腫瘤直徑外，余為n(%).

消化道重建時的Trocar孔位置、患者體位及術者站位與淋巴結清掃時相同。吻合前將胃管退至40 cm處。直線切割閉合器從左側上方的主操作孔進入腹腔，在預定位置垂直于十二指腸長軸的方向含住十二指腸，順時針旋轉90°，由十二指腸后壁向前壁將其切斷。使用2把閉合器從大彎側至小彎側切斷胃。殘胃大小既要滿足腫瘤的R0切除，又要確保吻合口張力適宜。將標本裝入標本袋，于十二指腸后壁及殘胃大彎側各打開一個小孔。由于胃的游離度較大，張開直線切割閉合器后先將一臂伸入殘胃大彎側的小孔，并使胃后壁預吻合處與胃的切緣距離約為2 cm；再將另一臂伸入十二指腸后壁的小孔，并將十二指腸切緣逆時針旋轉90°，將十二指腸后壁與殘胃吻合。吻合后借助共同開口檢查吻合處是否有出血、十二指腸黏膜是否有損傷。

閉合共同開口時，主刀左手的鉗子夾住共同開口的下端，助手左手的鉗子夾住外端將其展平，主刀右手持直線切割閉合器含住共同開口將其對合。在閉合共同開口前，助手右手的鉗子將十二指腸斷緣的盲角提起，置于直線切割閉合器內，助手左右手的鉗子互相協調以更好地對位。擊發閉合器將共同開口閉合，同時將十二指腸盲端完整切除，使傳統三角吻合后存在的胃與十二指腸切緣和共同開口切緣的2個交角變為僅留下1個胃切緣和共同開口切緣的交角。共同開口閉合緣的方向必須與胃的切緣垂直，避免吻合口狹窄。檢查吻合口張力及吻合質量，若發現吻合口滲血，可在滲血處加固縫合。完成腔鏡下的消化道重建，改良三角吻合術后的吻合后外觀呈倒“T”型(圖2，3)。

圖1　全腹腔鏡遠端胃癌根治術并改良三角吻合術的Trocar分布及術者站位Fig 1　Trocar placements and surgeon positions for totally laparoscopic distal gastrectomy with modified delta-shaped gastroduodenostomy

1.3評估參數用“胃癌外科臨床數據管理與分析系統”軟件收集患者的臨床病理資料和隨訪數據[6]。TNM分期參考文獻[7]。吻合時間指開始切斷十二指腸至共同開口閉合完畢時間。全組患者均在術后第7~9 d行上消化道泛影葡胺造影檢查評估吻合口情況，并測量造影劑充滿吻合口時吻合口的直徑。術后3月行胃鏡檢查觀察吻合口情況；術后2年內每3月隨訪1次，包括體檢、血液學檢查(包括腫瘤標志物)、胸部平片、全腹彩色超聲或腹部CT平掃。最后的隨訪時間為2015年6月1日。

2結果

A：直線切割閉合器將十二指腸后壁與殘胃吻合；B：借助共同開口檢查吻合口；C：利用主刀和助手的器械含住共同開口將其對合，將十二指腸盲端置于直線切割閉合器內；D：閉合共同開口同時將十二指腸盲端完整切除，吻合后外觀呈倒“T”型.圖2　改良三角吻合步驟Fig 2　Procedures of modified delta-shaped gastroduodenostomy

A：傳統三角吻合完成后吻合口外觀存在2個交角；B：改良三角吻合完成后吻合口外觀僅留下1個交角.圖3　傳統與改良三角吻合吻合口外觀對比Fig 3　The comparison of anastomosis appearance between the conventional delta-shaped gastroduodenostomy (DSG) and the modified DSG

2.1圍手術期情況全組患者均順利完成全腹腔鏡遠端胃癌根治術并改良三角吻合術，無中轉病例。平均淋巴結清掃數(38.5±11.0)枚/例(16～77枚/例)，手術時間(157.6±28.4)min(90～225 min)，吻合時間(12.9±4.1)min(7～29 min)，術中出血量(51.3±34.3)mL(10～200 mL)，排氣時間(4.0±1.7)d(2～14 d)，進食流質時間(5.4±2.2)d(2～15 d)，進食半流質時間(8.4±3.2)d(8～50 d)，術后住院時間(13.2±8.6)d(4～25 d)，吻合口大小(30.1±3.7)mm(23～38 mm)。

2.2術后并發癥情況全組患者圍手術期無死亡病例。術后出現吻合口漏4例(4.7%)，未出現吻合口狹窄、出血等其他相關并發癥。4例患者TNM分期分別為T4aN3M0ⅢC期、T4aN2M0ⅢB期、T3N3M0ⅢB期和T3N2M0ⅢA期，其中1例經內鏡及介入輔助治療、余均通過保守治療治愈出院。術后并發癥還有：淋巴漏及肺部感染各2例，炎性腸梗阻合并肺部感染、低位不全性小腸梗阻、殘胃無力及腹腔感染各1例，均經保守治療痊愈。全組術后并發癥發生率14.1%，根據術后并發癥Clavien-Dindo系統分級Ⅲ～Ⅳ級并發癥發生率2.4%，其中Ⅰ級2例(淋巴漏)，Ⅱ級8例(吻合口漏3例、殘胃無力癥1例、肺部感染2例、腹腔感染1例、低位不完全性小腸梗阻1例)，Ⅲ級2例(吻合口漏1例、肺部感染1例)，無死亡病例。

2.3術后并發癥相關因素分析術后并發癥發生的單因素分析顯示，BMI及術前胃癌伴出血與術后并發癥的發生密切相關(P<0.05)；對單因素分析結果得出的相關影響因素進行多因素Logistic回歸分析顯示，術前胃癌伴出血是影響術后并發癥發生的獨立危險因素(95%CI分別為0.994～1.435，0.035～0.625；P分別為0.058，0.009；表2)。

2.4近期隨訪結果85例均獲得隨訪，中位隨訪時間14月(6～24月)。1例TNM分期為ⅢC期的患者于術后12月因腫瘤復發死亡，無其他死亡或復發轉移病例。4例患者有返酸癥狀，通過藥物治療緩解；無腹脹、惡心、嘔吐等；胃鏡檢查吻合口通暢，無吻合口狹窄、堿性返流性胃炎等并發癥。

3討論

在根治腫瘤的基礎上，外科醫師的另一個關鍵目標是減少手術創傷并較大程度地改善患者的生活質量。自1994年Kitano等首次報道將腹腔鏡應用于胃癌外科治療以來，腹腔鏡下胃癌手術得到了較為廣泛的開展[8]。全腹腔鏡下胃癌根治術由于操作視野更佳，具有更明顯的微創優勢，越來越受術者的關注。但是，全腹腔鏡下的消化道重建，尤其是Billroth-Ⅰ式吻合在操作技術上存在一定的難點。而Kanaya提出的三角吻合大大降低了該難度，故逐步被國內外各研究中心接受并開展[9-11]。有文獻認為，全腹腔鏡下遠端胃癌根治術并三角吻合術相對于腹腔鏡輔助手術具有更好的微創效果，尤其是在肥胖患者中優勢更明顯[12-15]。

表2全組患者術后并發癥發生的危險因素分析

Tab 2Analysis of risk factors influencing postoperative complications for all patients

臨床病理參數并發癥有無n1273性別 男9(75)45(61.6) 女3(25)28(38.4)年齡/歲 >656(50.0)28(38.4) ≤656(50.0)45(61.6)體質量指數/(kg·m-2)24.06±3.3321.92±3.30☆術前血紅蛋白/(g·L-1)122.53±18.41122.96±24.56術前白細胞/(109L-1)6.59±1.986.12±1.66術前白蛋白/(g·L-1)40.61±3.1439.56±7.35胃癌伴出血 是5(41.7)7(9.6)☆ 否7(58.3)66(90.4)☆腹部手術史 是2(16.7)15(20.5) 否10(83.3)58(79.5)合并癥指數 0~19(75.0)9(12.3) 2~33(25.0)64(87.7)t手術/min162.5±26.3156.9±28.8t吻合/min13.2±4.512.7±3.9淋巴結清掃數(枚/例)35.7±12.438.9±10.8V術中出血/mL56.4±30.450.4±35.0d腫瘤/cm3.7±1.74.2±1.8病理類型 分化10(83.3)53(72.6) 未分化2(16.7)20(27.4)pT分期 T22(16.7)22(30.1) T38(66.7)39(53.4) T4a2(16.7)12(16.4)pN分期 N04(33.3)20(27.4) N1~N38(66.7)53(72.6)pTNM分期 Ⅰb~Ⅱ5(41.7)38(52.1) Ⅲ7(58.3)35(47.9)

表中數據除例數、體質量指數、術前血紅蛋白、術前白細胞、術前白蛋白、手術時間、吻合時間、淋巴結清掃數、術中出血量及腫瘤直徑外，余為n(%).與有并發癥組比較，☆：P<0.05.

由于傳統的三角吻合在關閉共同開口前采用鏡下縫合的方法進行對位，所需吻合時間較長，而且要求術者熟練掌握鏡下的縫合技術，否則可能因縫合不順利影響吻合效果，反而增加更多的外科傷害。本研究提出的改良三角吻合可通過省略這一步驟，僅利用主刀和助手的器械直接提拉組織，高效地完成共同開口的對位，簡化手術步驟，縮短吻合時間，從而減少更多的外科傷害。另外，根據目前部分研究結果顯示，三角吻合術后吻合口漏的發生率仍有0.33%～8.5%[11,16-17]，也有術后出現吻合口出血或狹窄的報道，吻合口相關并發癥發生率為1.0%～12.7%[2,9,17]。考慮由于傳統三角吻合關閉共同開口的閉合緣與胃和十二指腸的斷緣存在2個交角，理論上即存在2個薄弱點，且存留的十二指腸盲端可能會發生血運不良，增加吻合口漏、吻合口出血等吻合口相關并發癥發生的風險。本研究中改良后的三角吻合將十二指腸切緣完整切除，以避免十二指腸盲端的血運不良，而吻合口的外觀也由2個交角變為只有1個交角的倒“T”型，減少吻合口的薄弱點，使吻合口的結構更加牢固，減少了吻合口相關并發癥發生的風險。

初步的研究證實，該改良術式在全腹腔鏡胃遠端癌根治術中是安全可行的，且能縮短吻合時間[3-4]。但是由于三角吻合術對胃和十二指腸的離斷要求較高，多數學者僅應用于原發性胃下部早期胃癌的患者，在局部進展期遠端胃癌根治術中的應用目前還未見報道。筆者認為，只要胃和十二指腸的離斷能滿足腫瘤R0切除的要求，又能保證適宜的吻合口張力，即使在局部進展期胃癌中也能獲得同樣的效果。本研究結果也顯示，85例患者中，僅4例術后發生吻合口漏，并均通過保守治療治愈，尚未出現吻合口出血、狹窄等其他吻合口相關并發癥。平均手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率等與其他三角吻合的報道相當[2,9-11,16]，嚴重并發癥發生率僅為2.4%，近期療效滿意。考慮術后并發癥的影響因素可能是在局部進展期胃癌中BMI較高的患者手術難度較大，且術前胃癌伴出血影響患者的全身狀況，增加手術的危險性及術后并發癥的發生率。本研究中4例吻合口漏的漏口位置均位于吻合口胃大彎側。相關研究也顯示，在該處吻合口瘺發生率較高[17]，提示術中應注意觀察吻合口胃大彎側的血運情況，特別是術前有胃癌伴出血的患者，可以通過術中加固縫合及圍手術期的積極管理來預防。

總之，該術式在全腹腔鏡局部進展期遠端胃癌根治術中安全可行，能減少吻合口處的薄弱點，避免十二指腸盲端血運不良，臨床療效滿意，可以推廣。同時，該研究為單中心回顧性非對照研究，其結果還需更多的樣本量以及更長的隨訪時間來支持，尚需多中心前瞻性隨機對照研究來進一步證實。

參考文獻：

[1]Kanaya S, Gomi T, Momoi H,etal. Delta-shaped anastomosis in totally laparoscopic Billroth-Ⅰ gastrectomy: new technique of intraabdominal gastroduodenostomy[J].JAmCollSurgeons, 2002,195(2):284-287.

[2]Kanaya S, Kawamura Y, Kawada H,etal. The delta-shaped anastomosis in laparoscopic distal gastrectomy: analysis of the initial 100 consecutive procedures of intracorporeal gastroduodenostomy [J].GastricCancer, 2011,14(4):365-371.

[3]Huang C M, Lin M, Chen Q Y,etal. A modified delta-shaped gastroduodenostomy in totally laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer: a safe and feasible technique [J].PLoSOne, 2014,9(7):e102736.

[4]Huang C M, Lin M, Lin J X,etal. Comparision of modified and conventional delta-shaped gastroduodenostomy in totally laparoscopic surgery [J].WorldJGastroentero, 2014,20(30):10478-10485.

[5]Association J G C. Japanese classification of gastric carcinoma: 3rd English edition [J].GastricCancer, 2011,14(2):101.

[6]胡彥鋒，余江，張策，等.胃癌外科臨床數據挖掘系統的構建與實現[J].中華胃腸外科雜志，2010，13(7): 510-515.

[7]Washington K. 7th edition of the AJCC cancer staging manual: stomach [J].AnnSurgOncol, 2010,17(12):3077-3079.

[8]Kitano S, Iso Y, Moriyama M,etal. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy [J].SurgLaparoEndoPer, 1994,4(2):146-148.

[9]Okabe H, Obama K, Tsunoda S,etal. Advantage of completely laparoscopic gastrectomy with linear stapled reconstruction: a long-term follow-up study [J].AnnSurg, 2014,259(1):109-116.

[10]Kim J J, Song K Y, Chin H M,etal. Totally laparoscopic gastrectomy with various types of intracorporeal anastomosis using laparoscopic linear staplers: preliminary experience [J].SurgEndosc, 2008,22(2):436-442.

[11]Kim M G, Kim K C, Kim B S,etal. A totally laparoscopic distal gastrectomy can be an effective way of performing laparoscopic gastrectomy in obese patients (body mass index≥30)[J].WorldJSurg, 2011,35(6):1327-1332.

[12]Kinoshita T, Shibasaki H, Oshiro T,etal. Comparison of laparoscopy-assisted and total laparoscopic Billroth-Ⅰ gastrectomy for gastric cancer: a report of short-term outcomes [J].SurgEndosc, 2011,25(5):1395-1401.

[13]Ikeda O, Sakaguchi Y, Aoki Y,etal. Advantages of totally laparoscopic distal gastrectomy over laparoscopically assisted distal gastrectomy for gastric cancer [J].SurgEndosc, 2009,23(10):2374-2379.

[14]Lee S W, Tanigawa N, Nomura E,etal. Benefits of intracorporeal gastrointestinal anastomosis following laparoscopic distal gastrectomy [J].WorldJSurgOncol, 2012,10:267.

[15]Song K Y, Park C H, Kang H C,etal. Is totally laparoscopic gastrectomy less invasive than laparoscopy-assisted gastrectomy?[J].JGastrointestSurg, 2008,12(6):1015-1021.

[16]Kim B S, Yook J H, Choi Y B,etal. Comparison of early outcomes of intracorporeal and extracorporeal gastroduodenostomy after laparoscopic distal gastrectomy for gastric cancer[J].JLaparoendoscAdvA, 2011,21(5):387-391.

[17]Noshiro H, Iwasaki H, Miyasaka Y,etal. An additional suture secures against pitfalls in delta-shaped gastroduodenostomy after laparoscopic distal gastrectomy [J].GastricCancer, 2011,14(4):385-389.

(編輯：何佳鳳)

The Application of Totally Laparoscopic Distal Gastrectomy with

Modified Delta-shaped Gastroduodenostomy for Locally Advanced Gastric Cancer

LIN Mi, HUANG Changming, ZHENG Chaohui, LI Ping, XIE Jianwei, LIN Jianxian

Department of Gastric Surgery, Fujian Medical University Union Hospital, Fuzhou 350001, China

ABSTRACT:ObjectiveThe present study introduced a modified delta-shaped gastroduodenostomy and accessed its safety, feasibility and short term outcomes in patients undergoing totally laparoscopic distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer.MethodsA total of 85 patients with primary locally advanced distal gastric cancer undergoing totally laparoscopic distal gastrectomy with modified delta-shaped gastroduodenostomy between January 2013 and December 2014 were enrolled.The clinicopathologic characteristics, intraoperative outcomes, postoperative outcomes and postoperative complications were collected and summarized.Univariate and multivariate analyses were performed to estimate the predictive factors for postoperative morbidity.ResultsThe male to female ratio of eligible patients included was 1.7∶1, with a mean age (60.5±13.6) years (range 24 to 87 years) and a mean BMI (22.2±3.4) kg/m2(range 14.7 to 32.9 kg/m2).One patient was diagnosed as gastric cancer with pyloric obstruction and 12 with hemorrhage (presented with melena).Thirty-three patients (38.8%) were with comorbidity.The mean operation time was (157.6±28.4) min (range 90 to 225 min), the mean anastomosis time was (12.9±4.1) min (range 7 to 29 min), the mean blood loss was (51.3±34.3) mL (range 10 to 200 mL), and the mean times to first flatus, fluid diet, soft diet and postoperative hospital stay were (4.0±1.7) days (range 2 to 14 days), (5.4±2.2) days (range 2 to 15 days), (8.4±3.2) days (range 8 to 50 days), and (13.2±8.6) days (range 4 to 25 days), respectively.Four patients with minor anastomotic leakage after surgery were managed conservatively; no patient experienced any complications around the anastomosis, such as anastomotic stricture or anastomotic hemorrhage.Univariate analysis showed that BMI and gastric cancer with hemorrhage were significant factors that affected postoperative morbidity (P<0.05).Multivariate analysis found that gastric cancer with hemorrhage was the independent risk factor for the postoperative morbidity (P<0.05).The median follow-up time was 14 months.One patient died of tumor recurrence after 12 months, while no other patients had died or experienced recurrent or metastatic disease.ConclusionsThe modified delta-shaped gastroduodenostomy was technically safe and feasible, with easy operations and acceptable surgical outcomes, in patients undergoing totally laparoscopic distal gastrectomy for locally advanced gastric cancer.This procedure is a promising treatment for these patients.

KEY WORDS:stomach neoplasms/surgery; laparoscopes; laparoscopy; digestive system surgical procedures; anastomosis, surgical; treatment outcome

通訊作者:黃昌明. Email:hcmlr2002@163.com

作者簡介:林密(1988-)，女，住院醫師，醫學碩士

基金項目:國家自然科學基金(81441123)；國家臨床重點專科建設基金([2012]649)；福建省科技計劃重點項目(2014Y0025)

收稿日期:2015-06-23

中圖分類號:R443.8；R572；R615；R656.61；R735.2

文獻標志碼:A

文章編號:1672-4194(2015)05-0288-06