腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效觀察

王兵，楊冬林，盧明軍(南京市江寧區(qū)第三醫(yī)院，南京211113)

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腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效觀察

王兵，楊冬林，盧明軍(南京市江寧區(qū)第三醫(yī)院，南京211113)

摘要：目的觀察腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果。方法膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者115例，隨機(jī)分為A組56例、B組59例。其中A組給予腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合手術(shù)治療，B組給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療。比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果A組住院時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間均少于B組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于B組，P均<0.01。A組術(shù)后切口感染0例、膽瘺1例、結(jié)石殘留1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.57%；B組分別為7、4、3例和23.72%；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P<0.01。結(jié)論腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效確切，且創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)好、并發(fā)癥少。

關(guān)鍵詞：膽囊結(jié)石；膽總管結(jié)石；腹腔鏡；膽道鏡

腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是近年微創(chuàng)外科的一種新的手術(shù)方法，盡管其臨床適應(yīng)癥范圍有限，不能完全取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)、腹腔鏡膽總管切開取石、T管引流術(shù)[1]，但是該探查術(shù)具備損傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、住院時(shí)間短、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)[2～4]。本研究觀察腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床效果。

1資料與方法

1.1臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn)：具備膽囊結(jié)石合并膽總膽管結(jié)石的臨床癥狀及體征；B超、CT或MRI胰膽管成像確診膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石；肝生化指標(biāo)正常或輕度異常；總膽管結(jié)石直徑<2 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺疾病，急性化膿性膽囊炎，肝硬化門靜脈高壓病，腹腔手術(shù)，有手術(shù)禁忌證(不耐受腹腔鏡手術(shù))。2007年1月～2013年12月南京市江寧區(qū)第三醫(yī)院收治膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者115例，均符合上述標(biāo)準(zhǔn)，男45例、女70例，年齡38～74(48.2±9.4)歲，膽總管內(nèi)結(jié)石數(shù)均>1枚，膽總管內(nèi)徑(1.5±0.6)cm，總膽紅素水平(36.8±9.1) μmol/L。隨機(jī)分為A組56例，B組59例。兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性。

1.2方法

1.2.1治療方法A組給予腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合手術(shù)治療：手術(shù)采用四孔法，患者予氣管插管、全麻、穿刺。解剖膽囊三角，采用鈦夾夾住并切斷膽囊動(dòng)脈，游離膽囊管， 暫以鈦夾夾閉壺腹部放置。 在膽囊管和肝總管交匯處無血管區(qū)將膽總管前壁縱向切開9～10 mm，經(jīng)劍突下穿刺孔通過膽總管切口放入膽道鏡。如膽囊管內(nèi)徑≥6 mm，膽道鏡可直接通過腹腔鏡轉(zhuǎn)換器置入膽總管探查取石；如膽囊管細(xì)小，則使用膽道探子將內(nèi)徑擴(kuò)張至5～6 mm，再插入膽道鏡，采用網(wǎng)籃取出膽總管內(nèi)的結(jié)石，收緊網(wǎng)籃并向外牽拉取出結(jié)石。取石結(jié)束后用生理鹽水沖洗殘留結(jié)石，放置T型引流管，清理縫合膽總管，最后切除膽囊。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，根據(jù)患者情況拔除引流管，及時(shí)對(duì)癥治療[5]。B組給予傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療：患者全麻(也可連續(xù)硬脊膜外阻滯麻醉)后，進(jìn)行常規(guī)膽囊切除+切開膽總管取石術(shù)，術(shù)后T管引流以排出殘留結(jié)石[6]。

1.2.2觀察指標(biāo)比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后通氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。

2結(jié)果

兩組手術(shù)均成功。A組住院時(shí)間(9.30±1.67)d、手術(shù)時(shí)間(111.40±13.62)min、術(shù)中出血量(23.20±4.64)mL、術(shù)后通氣時(shí)間(22.60±3.83)h，B組分別為(14.50±2.96)d、(93.60±11.51)min、(79.40±14.99)mL、(56.40±7.91)h，P均<0.01。A組術(shù)后切口感染0例、膽瘺1例、結(jié)石殘留1例，并發(fā)癥發(fā)生率3.57%(2/56)；B組分別為7、4、3例和23.72%(14/59)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P<0.01。

3討論

研究發(fā)現(xiàn)，約3%～21%的膽囊結(jié)石患者同時(shí)伴膽總管結(jié)石[7,8]。膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石臨床金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式是傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開探查取石術(shù)。傳統(tǒng)開腹手術(shù)是在切除膽囊的同時(shí)切開膽總管取石，并采用T管引流。該手術(shù)安全、可靠，效果明顯；不足之處是術(shù)式針對(duì)性差，切開創(chuàng)傷大，傷口愈合慢，膽汁丟失多，容易引起水電解質(zhì)紊亂和腸粘連、傷口裂開等并發(fā)癥，且患者住院時(shí)間長(zhǎng)、痛苦大、術(shù)后恢復(fù)不好，尤其是老年或合并其他疾病患者采取該手術(shù)方法風(fēng)險(xiǎn)大[9]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，人們更傾向于選擇對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小、治療效果好的手術(shù)方法。微創(chuàng)診療手術(shù)正是在這樣的環(huán)境下應(yīng)運(yùn)而生，并得到廣泛使用[10]。目前，針對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石疾病的具體情況，各種微創(chuàng)術(shù)式相互融合，已取得較好的臨床治療效果。本研究采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽囊管膽總管探查取石手術(shù)，該術(shù)式不需要開腹，不需要解剖膽總管，不會(huì)破壞膽總管的生理結(jié)構(gòu)，保護(hù)十二指腸乳頭的完整，在借助膽道鏡探查取石的同時(shí)可以處理膽囊疾病[11,12]。本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石對(duì)機(jī)體的創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，且并發(fā)癥的發(fā)生率低于傳統(tǒng)開腹。但是，這種術(shù)式要求手術(shù)者具備熟練的操作技能，手術(shù)過程中如果出現(xiàn)小的膽管結(jié)石，應(yīng)進(jìn)行膽道造影檢查，必要時(shí)還需膽囊切除以確保造影視野清晰。較大的結(jié)石要碎石后再取石，如果膽道內(nèi)壓力高，則可做T管引流術(shù)。

總之，腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效確切，且創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)好、并發(fā)癥少，建議臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿日期：2014-07-08)

中圖分類號(hào)：R657.4

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2015)04-0086-02

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2015.04.036