14v組淋巴結轉移與進展期胃癌患者臨床病理特征的關系

張明星，劉凱，王福剛，溫曉文，宋希林(1濟南大學山東省醫學科學院醫學與生命科學學院，濟南500；山東省腫瘤醫院)

14v組淋巴結轉移與進展期胃癌患者臨床病理特征的關系

張明星1,2，劉凱2，王福剛1,2，溫曉文2，宋希林2(1濟南大學山東省醫學科學院醫學與生命科學學院，濟南250022；2山東省腫瘤醫院)

摘要：目的探討14v組淋巴結轉移與進展期胃癌患者臨床病理特征的關系及D2根治術中清掃14v組淋巴結的價值。方法回顧性分析2012年10月～2014年9月采用D2根治術+14v組淋巴結清掃治療的258例進展期胃癌患者的臨床資料，分析14v組淋巴結轉移情況及與胃癌患者臨床病理特征的關系。結果 258例進展期胃癌患者中出現14v組淋巴結轉移39例，陽性率15.12%。14v組淋巴結轉移與胃癌患者腫瘤位置、腫瘤直徑、Borrmann分型、浸潤深度及分化程度均密切相關(P均<0.05)。第6組淋巴結轉移陽性的患者14v轉移陽性率高于第6組陰性患者(P<0.05)。結論 對于胃竇部癌、腫瘤長徑>3 cm、組織學分型為浸潤型、分化程度低或侵犯至漿膜層的胃癌，D2根治術中行14v組淋巴結清掃是必要的；術中行第6組淋巴結活檢可以作為14v組淋巴結是否需要清掃的判斷指標。

關鍵詞：胃癌；14v組淋巴結；D2根治術；淋巴結切除術

胃癌早期癥狀隱匿，確診時多已至進展期。D2根治術是目前治療胃癌的標準術式。 14v組淋巴結即腸系膜上旁周圍淋巴結，解剖上因為胃結腸靜脈干的存在，14v淋巴結直接接收幽門下淋巴結(6組)的淋巴結回流，14v與6組淋巴結之間缺少第2站淋巴結，故14v淋巴結在進展期胃癌中有一定的轉移率[1]。2012年10月～2014年9月，我們對258例進展期胃癌患者于D2根治術中清掃14v組淋巴結，現分析14v組淋巴結轉移與患者臨床病理特征的關系，探討術中清掃14v組淋巴結在D2根治術中的價值。

1資料與方法

1.1臨床資料同期收治的我院胃腸腫瘤外科收住的進展期胃癌患者258例，其中男164例、女94例，年齡35～83(63.2±10.3)歲。均經行胃鏡病理檢查確診，血常規、肝腎功能、心電圖及胸片檢查無明顯異常，全腹部強化CT明確腫瘤部位、淋巴結狀況及與周圍臟器的關系，明確手術治療指征。手術均由同一名胃腸腫瘤外科主任醫師完成。

1.2手術方法所有患者均行D2+14v組淋巴結清掃根治術。術中剝離大網膜及橫結腸系膜前葉至胰腺下緣，向上牽拉胰腺下緣，暴露腸系膜上靜脈根部，常規清掃14v組淋巴結，清掃范圍：上至胰腺下緣，下至結腸中靜脈，左至腸系膜下靜脈左緣，右至腸系膜下靜脈與胰十二指腸下前靜脈匯合部。其余組淋巴結按照D2根治術要求清掃。術中每例均清掃淋巴結>15枚。所有胃癌標本及清掃淋巴結均行常規病理檢查。

1.314v組淋巴結轉移與胃癌患者臨床病理特征的關系258例患者中出現14v組淋巴結轉移者39例，陽性率15.12%；胃竇部癌轉移陽性率高于胃底及胃體部癌，腫瘤長徑>3 cm者高于<3 cm者，浸潤型胃癌者高于局限型者，漿膜受侵(T4)者高于侵及肌層組及漿膜下癌者，低分化腺癌者高于中高分化腺癌者(經chi-square檢驗，P均<0.05)。見表1。

表1　14v組淋巴結轉移與胃癌患者臨床病理特征的關系

1.414v組淋巴結轉移與其他組淋巴結轉移的關系第6組淋巴結轉移陽性者14v組淋巴結轉移陽性率高于第6組陰性者(經chi-square檢驗，P<0.05)。第2、5組淋巴結轉移與14v組淋巴結轉移無明顯關系。見表2。

表2　14v組淋巴結轉移與其他組淋巴結轉移的關系(例)

2討論

大多數胃癌復發或轉移均由區域淋巴結的轉移引起，因此術中對淋巴結清掃是否徹底直接影響患者的預后。D2根治術是目前治療進展期胃癌的標準術式，其通過標準的淋巴結清掃及恰當的吻合方式，可以有效提高進展期胃癌的切除率，降低手術并發癥的發生，提高患者術后生存期[2]。近些年隨著醫療技術的發展，D2根治術已經由傳統開腹手術延伸至腹腔鏡手術甚至達芬奇機器人手術[3]，引領了胃癌微創外科治療的新趨勢[4]。然而目前D2根治術中對各組淋巴結的清掃范圍尚存有一定爭議[5]。

多數胃癌確診時已出現漿膜層受侵并伴有多組淋巴結轉移。而胃周圍的淋巴結引流具有其規律性，14v組淋巴結直接接收來自6組淋巴結的回流，而后者位于胃幽門下方。一旦6組淋巴結受侵，14v淋巴結很有可能也為陽性。本組258例胃癌患者14v組淋巴結轉移率為15.12%，與既往研究報道結果相似[6]。如果受侵的14v組淋巴結未作清掃，必然影響患者的預后。本研究發現，14v組淋巴結轉移與腫瘤位置、腫瘤直徑、Borrmann分型、浸潤深度及分化程度均密切相關：①腫瘤位置：對于胃底、胃體部腫瘤，14v組淋巴結均歸為第三站，不在D2根治術清掃范圍內；而對于胃竇部腫瘤，13版以前、13版以及14版日本胃癌處理規約在是否將14v組淋巴結納入區域淋巴結及D2根治術清掃范圍這一問題上反復變化，存在爭議[7～9]。本研究發現，胃竇部癌的14v組淋巴結轉移陽性率顯著高于其他腫瘤部位，說明胃竇部腫瘤中14v組淋巴結有潛在的清掃價值，而這種價值在胃底、胃體部腫瘤中相對較低。②腫瘤直徑：胃癌常沿胃壁由內向外侵襲生長，腫瘤的直徑越大，侵犯胃周圍淋巴管的可能性越大，淋巴結發生轉移的風險也相應提高。Xu等[10]研究發現，腫瘤直徑>3 cm時淋巴結轉移率顯著升高。本研究發現，腫瘤長徑>3 cm時14v組淋巴結轉移率明顯提高，提示腫瘤直徑可能是影響其轉移的因素。③Borrmann分型：本研究發現，侵犯至漿膜層的腫瘤14v組淋巴結轉移率高于侵犯至肌層和黏膜下層的腫瘤，考慮與淋巴管在胃壁內的分布有關，大的淋巴管位于漿膜下，漿膜內各層的毛細淋巴管最終匯聚于漿膜下的大淋巴管道[11]，因此侵犯至漿膜層的癌細胞有更多的機會直接侵犯大的淋巴管，導致更高的淋巴結轉移風險。④浸潤深度：本研究發現，組織學分型中浸潤型胃癌14v組淋巴結轉移陽性率高于局限型胃癌，考慮可能與胃癌的組織分化有關，局限型胃癌多呈團塊型生長，分化程度往往較高，而浸潤型胃癌多為很多小的癌巢彌散性生長，侵犯淋巴管的可能性較高[12]。⑤分化程度：本研究發現，低分化腺癌的14v組淋巴結轉移陽性率高于高中分化腺癌，與胃癌的組織學分型研究結果相吻合。

胃竇部的淋巴回流主要有3條途徑，分別是胃小彎側(3組)至肝總動脈旁(8組)，幽門下組(6組)至肝總動脈旁(8組)及幽門下組(6組)至腸系膜上靜脈旁(14v組)。前兩條引流途徑在D2根治術中均可以獲得完全清掃，而胃網膜右靜脈在解剖上并未與同名動脈伴行，而是在胰頭前方向下斜行與結腸中靜脈匯合形成胃結腸靜脈干。這種特殊的解剖關系導致14v組淋巴結直接接收來自6組的淋巴回流。因此14v組的淋巴結清掃在胃竇部癌中至關重要。然而在實際手術過程中，胃結腸靜脈干和結腸中靜脈壁薄弱，在14v組淋巴結的清掃過程中很容易損傷血管造成大出血，病期較晚、年齡偏大者會增加相關手術并發癥[6]。因此對于14v組清掃與否的判斷至關重要。研究發現在6組淋巴結陰性的情況下也可能發生14v組淋巴結轉移，可能與淋巴結跳躍性轉移有關[13, 14]。本研究發現，所有14v組淋巴結陽性的病例中，6組淋巴結均顯示陽性，且14v組淋巴結轉移多發生在胃竇部腫瘤，提示14v組淋巴結的轉移與6組淋巴結轉移情況密切相關，其14v組淋巴結的轉移可能與胃下部的淋巴回流有關。這與之前的研究結果相吻合[15]，提示6組的淋巴結轉移情況可作為是否行14v組淋巴結清掃的判斷指標。

綜上所述，對于胃竇部癌、腫瘤長徑>3 cm、組織學分型為浸潤型、分化程度低或侵犯至漿膜層的胃癌，D2根治術中行14v組淋巴結清掃是必要的，術中行第6組淋巴結活檢可以作為14v組淋巴結是否需要清掃的判斷指標。

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(收稿日期:2014-09-02)

中圖分類號：R735.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2015)10-0061-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2015.10.022