大病醫療保險補償模式及補償效果分析
——以L市為例

項 莉 羅會秋 潘 瑤 李 聰 張 穎

華中科技大學同濟醫學院 湖北武漢 430030

?

·醫療保障·

大病醫療保險補償模式及補償效果分析
——以L市為例

項 莉 羅會秋 潘 瑤 李 聰 張 穎

華中科技大學同濟醫學院 湖北武漢 430030

目的：分析西部L市農村居民大病醫療保險補償模式及補償效果，為完善和推廣科學的大病醫療保險補償模式提出可行性建議。方法：對補償模式進行政策分析，運用受益率、患者自付費用、實際補償比等指標分析大病醫療保險實施效果。結果：2013年L市大病醫療保險受益率為3.2%，基金使用率為92%，不同區縣基金使用率差異較大。實行大病保險后患者自付費用下降明顯，該市大病醫療保險和新農合累計實際補償比達到84.8%，其中新農合實際補償比已達68.9%，但同時新農合基金出現赤字。結論與建議：科學設置起付線、補償比例、補償范圍，取消封頂線，完善大病醫療保險補償方案；采取措施減少大病醫療保險地市統籌帶來的各區縣之間的不公平；實現大病醫療保險補償模式和新農合補償模式的有效銜接。

大病醫療保險； 補償模式； 補償效果

大病醫療保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，可進一步放大保障效用，是基本醫療保障制度的拓展和延伸。截至2013年底，我國已有近30個省份出臺城鄉居民大病醫療保險實施方案，130多個城市開展了試點，惠及人群已經超過2億人。大病保險擴面在即，但我國對大病醫療保險除了原則性的指導文件外，未對補償模式中的保障對象、補償比例、封頂線等作明確的界定，導致各地補償模式多元化。現行大病醫療保險補償模式制度設計和制度實施效果如何，迫切需要分析，但由于我國大病醫療保險實施不久，因此相關研究多集中于政策解讀和分析，全面評估大病醫療保險補償模式的研究尚未見報導。本文選取西部貴州省2013年第一批開始試點大病醫療保險的地級市L市進行現場調研，通過典型案例分析，為完善和推廣科學的大病醫療保險補償模式提供依據。

1 資料與方法

2014年7月，通過對貴州省L市進行了現場調查，從該市大病醫療保險信息系統中收集了4個區縣農村居民大病醫療保險相關數據，包括大病醫療保險資金使用情況、補償人數、醫療費用及補償情況。利用Excel 軟件對數據進行整理，運用SPSS13.0對數據進行統計分析。搜集L市大病醫療保險相關政策文件，對主要利益相關者進行訪談。從起付線、補償比例、封頂線和補償范圍等維度對補償模式進行系統的政策分析，運用受益率、患者自付費用、實際補償比等指標分析大病醫療保險實施效果，構建定性資料分析框架，用NVivo8對相關定性資料進行分析。

2 結果

2.1 農村居民大病醫療保險補償模式分析

該市2012、2013年農民年人均純收入分別為5 182元、5 934元，于2013年4月在新農合基礎上開始啟動農村居民大病醫療保險，覆蓋人群為個人年度單次或累計自付的合規住院醫療費用達到5 000元。補償比例較高，達到了70%，封頂線也較高，已達到10萬元，補償范圍中涉及的合規醫療費用局限于符合新農合規定報銷的醫療費用。該市在新農合基本醫療保險中還針對特定重大疾病病種提高了保障水平(表1)。

2.2 大病醫療保險補償模式實施效果分析

2.2.1 大病醫療保險受益率和基金使用率

2013年L市大病醫療保險人均籌資水平為28元，大病醫療保險補償10 435人，占新農合住院補償人次的3.2%，全市大病醫療保險基金使用率為91.78%。各區縣大病醫保占參合人數比例、大病醫保占住院補償人數比例、大病醫保基金使用率均差異較大。其中，A縣大病醫保基金使用率僅為43.73%，而B縣已超支(表2)。

表2 2013年L市大病醫保患者受益情況和基金使用情況

2.2.2 大病醫療保險補償水平及效果

大病醫療保險患者醫療費用整體偏高，各區縣之間存在一定差異，報銷目錄外費用所占比例整體并不高，但個別區縣達到了8%。對醫療費用和報銷目錄外費用所占比例相關性分析，Spearman相關系數為0.166，P<0.001，醫療費用和報銷目錄外費用所占比例呈弱的正相關。該市新農合基本醫療保險對大病患者實際補償比較高，已經達到了68.9%，較高的實際補償比導致大病醫療保險補償前大病患者平均自付費用并不高，為1 100.58元。大病保險后患者自付費用出現了較大比例的下降，平均僅有5 353.7元，該市大病醫療保險和基本醫療保險累計實際補償比已經達到了84.8%(表3)。

2.2.3 大病醫療保險實施基礎分析

大病醫療保險以新農合為基礎，為了更好地分析該市大病醫療保險實施效果，我們對該市新農合基金使用率和住院補償情況進行了分析。2013年該市4個區縣新農合住院補償水平均較高，實際補償比已達到70%以上，但新農合基金全面出現赤字。隨著新農合保障水平的提高，該市住院補償受益率出現了不合理的增長，各縣之間差異很大，B縣高達18.6%，D區只有9.0%。盡管新農合補償政策一致，各區縣住院費用和自付費用水平差異較大，A縣低于其他各區縣，特別是遠遠低于D區(表4)。

表3 2013年L市大病醫保患者補償情況

表4 2013年L市新農合住院患者補償情況

3 討論

3.1 L市大病醫療保險補償模式科學性分析

3.1.1 起付線設置

根據該市2013年大病醫療保險補償政策，累計自付的合規住院醫療費用達到5 000元，就可以獲得大病醫療保險，該標準低于該市農民年人均純收入(5 934元)。國家明確指出從災難性衛生支出角度出發，根據當地農民年人均純收入確定農村居民大病醫療保險起付線。但相關學者對此標準提出了異議。有學者指出根據農民人均純收入確定的災難性衛生支出標準，遠遠高于家庭非食品消費支出40%的標準，可能導致大病保險實際受益人群有限，風險分散效果不足。[1]也有學者認為因為收入呈偏態分布，以人均純收入為標準，意味著將有很大比例患者面臨疾病經濟風險。該市起付線稍低于農民人均純收入，覆蓋人群相對比較充分，即使在新農合基本醫療保險保障水平較高，同時還對特定重大疾病病種住院患者提高了保障水平的基礎上，大病醫保患者占住院補償人數比例仍達到了3.2%。

但該市在確定大病醫療保險補償額度時，大病患者合規自付費用僅扣除了1 000元的起付線, 并不是超過了5 000元以上的合規自付費用按照70%比例補償，這樣雖然會進一步提高大病醫療保險的實際補償比，但會誘導住院患者醫療費用的不合理增長，因為一旦自付費用超過5 000元，會得到較多數額的大病補償，造成“懸崖”效應，給大病醫療保險帶來較大的資金壓力。

3.1.2 大病醫療保險補償比例

該市實行統一補償比例70%，大病患者往往醫療費用水平差異較大，合規自付費用最高達129.3萬元，與平均值差異很大。如果對自付費用越高的患者實行越高的補償比例，能夠更好地降低其自付費用，有利于改善大病保險制度的公平性。同時適當調低低費用段的補償比例，可以使有限的基金更多用于高費用的大病患者，改善基金的使用效率。

3.1.3 補償范圍的界定

該市大病醫療保險僅對合規住院自付費用進行補償，未把門診慢性病造成的疾病經濟負擔考慮進去，與我國目前大部分地區如湖北、吉林等地區大病醫療保險補償范圍一致，僅有重慶等少數地區對經城鄉居民醫療保險補償后的住院和門診慢性病自付費用都能再次補償。災難性衛生支出多發于慢性病患者家庭[2]，目前該市和我國大多數地區一樣，新農合慢性病門診補償水平較低，不納入門診慢性病費用，可能影響大病醫療保險保障效應，同時由于慢性病門診和住院補償水平差距加大，可能會加劇患者不合理住院現象的發生，降低衛生資源配置效率。

該市大病醫療保險從補償效率出發，補償范圍并未擴展為“合規費用”，國家指出的合規醫療費用已經超越了基本醫保補償范圍，指實際發生的、合理的醫療費用，但我國目前僅見江蘇省大病醫療保險超出新農合報銷目錄。通常新農合報銷目錄比城鎮職工醫療保險小，難以滿足大病患者的實際需求[3]，即使在西部地區，該市某區縣大病患者報銷目錄外費用所占比例達8%，而且前述結果表明醫療費用越高的患者，報銷目錄外費用所占比例越大，導致了沉重的自付費用負擔[4]。

3.1.4 封頂線

該市只有3例大病醫療保險患者需要補償的額度超過封頂線10萬元/年，封頂線本是為了防范基金風險的一種做法，但同時會導致個別高費用患者超過了封頂線以外的費用需要全部自付，這種患者是疾病經濟負擔最重，最需要獲得更好補償的患者。同時這種患者例數極少，造成的基金風險也非常有限，通過共付，已經約束了大額醫療費用的不合理增長，所以封頂線設置并無必要。

3.2 L市大病醫療保險實施效果及推廣性分析

3.2.1 大病醫療保險顯著減輕患者經濟負擔

由于該市大病醫療保險補償僅扣除起付線1 000元，補償比例也較高，同時報銷目錄外費用所占比例并不高，所以大病醫療保險實際補償比較高。該市大病患者在基本醫療保險中不僅能夠享受到普通保障，同時部分特定重大疾病病種可以享受到較高的保障水平，導致該市大病患者基本醫療保險保障水平雖然仍低于全部患者，但是差距已經較小，保障水平已較高。基本醫療保險和大病醫療保險的累加效應使該市大病患者經濟負擔有效減輕。

3.2.2 不同區縣間大病醫療保險基金使用率差異較大

各區縣大病醫療保險基金使用率差異較大，主要由于大病醫保占參合人數比例、占住院補償人數比例均差異較大，同時由于經基本醫療保險補償后的自付費用差異較大，導致人均補償額度差異也較大。2013年四個區縣農民人均收入分別為5 404、5 828、5 576和7 653元，A縣由于經濟水平相對低下，同時相對偏遠，尤其是該縣新農合經辦機構一直注重醫療費用的控制和醫療機構監管，其醫療費用水平一直低于其他區縣。其大病醫療保險人數所占比例低，合規自付醫療費用相對低下，其基金使用率遠低于其他各區縣。如果按縣為統籌層次實施大病醫療保險，與現行模式相比，A縣能較大幅度提高補償水平或者降低大病醫療保險籌資水平。由于L市除了D區接近城區外，其余各區縣差異本身并不太大，隨著醫療保險水平的不斷提高和交通的不斷改善，各區縣醫療費用的差異將逐步縮小，由于大病醫療保險地市統籌帶來的區縣之間的不公平將得到有效控制。

3.2.3 L市大病醫療保險補償模式籌資需求較高，缺乏推廣性

L市大病患者通過參加新農合已經獲得了較高的保障水平，其自付費用已經有效降低，減輕了該市大病醫療保險的基金壓力，但造成了該市新農合基金的全面赤字。同時該市年初尚未完全啟動大病醫療保險，年中實施大病醫療保險后，雖然對2013年啟動前的本年度大病患者進行了追溯補償，但仍有少數患者不知曉政策，又無法聯系上，未能實施大病補償。同時啟動之初，由于政策尚未完全知曉，大病患者保險因子并未完全釋放。在這些因素的影響下，L市2013年大病醫療保險基金使用率已經超過了90%。在基本醫療保險水平相對低下的地區，特別是并未充分實施重大疾病病種保障的地區，大病醫療保險患者所占比例、自付費用水平將會遠遠高于該市，如果按照該市補償模式，大病醫療保險籌資需求將會遠遠超過28元，帶來較大的籌資壓力。

4 建議

4.1 完善大病醫療保險補償方案

隨著基本醫療保險保障水平和大病醫療保險籌資水平的提高，可以逐步把大病醫療保險患者起付線從當地農民人均純收入適當下調到收入中位數的水平，該起付線不僅是確定大病醫療保險補償對象的依據，也是計算大病補償額度時應扣除的費用基值。可以根據患者自付費用分段實行不同的補償比例，可以從50%開始，自付費用越高，補償比例越高。取消大病醫療保險封頂線。同時除了住院自付費用外，可以逐步把慢性病門診自付費用納入大病醫療保險補償范圍。合規費用可以進行適當拓展，大病醫療保險合規費用可以按照城鎮職工醫療保險補償范圍拓展或者設立不能補償的清單，通過排除法擴大補償范圍。

4.2 采取措施減少大病醫療保險地市統籌帶來的各區縣之間的不公平

各區縣同步加強新農合醫療費用控制，減少由于費用控制力度不同帶來的各區縣醫療費用水平和經新農合補償后的自付費用水平不同。如果地區內差異確實很大，短期內還難以克服，在實行大病醫療保險基金地市統籌管理時，各區縣大病醫療保險起付線可以適當有所區別，經濟水平低的縣可以起付線稍低，以克服地區間的不公平。

4.3 實現大病醫療保險補償模式和新農合補償模式的有效銜接

新農合補償水平的不同決定了大病患者所占比例、大病患者自付費用水平，大病醫療保險補償模式應在新農合基本醫保補償水平基礎上合理地確定起付線、補償比例，通過多重防線共同降低大病患者疾病經濟負擔。同時大病醫療保險籌資水平也應隨著當地新農合補償水平和大病醫療保險補償水平的變化而動態調整。

[1] 朱銘來, 宋占軍. 大病保險對家庭災難性醫療支出的風險分散機制分析[J]. 中國衛生政策研究, 2012, 5(12): 4-7.

[2] Scheil-Adlung X, Carrin G, Juetting J, et al. What is the impact of social health protection on access to health care, health expenditure and impoverishment? A comparative analysis of three African countries[R]. 2006.

[3] 朱恒鵬. 大病醫保要防止出現 “逆向” 補貼[J]. 中國衛生, 2012(10): 70-71.

[4] 鄭秉文， 張興文. 一個具有生命力的制度創新:大病保險“太倉模式”分析[J]. 行政管理改革, 2013(6): 21-29.

(編輯 薛云)

Analyze compensation patterns and compensation effects of catastrophic disease insurance in L City

XIANGLi,LUOHui-qiu,PANYao,LICong,ZHANGYing

TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,WuhanHubei430030,China

Objective: This paper designs to analyze compensation patterns and compensation effects of catastrophic disease insurance in L City, and put forward feasible suggestions to improve the compensation patterns of catastrophic disease insurance. Methods: We combined the relevant policy documents to analyze compensation patterns, and used benefit rate, OOP and The effective reimbursement rate to analyze compensation effects of catastrophic disease insurance. Results: Catastrophic disease insurance benefit rate in L city in 2013 was 3.2%; Rates of NCMS fund unilization was 92%, which diversed from county to county. Patients’ OOP decreased significantly after reimbursement of catastrophic disease insurance; Catastrophic disease insurance and NCMS total effective reimbursement rate reached 84.8%; The NCMS compensation rate reached 68.9%, while fund incurred a financial deficit at the same time. Conclusion: Set deductibles, compensation rate and compensation range scientifically, and cancel ceiling level, improve the program of catastrophic disease insurance. Take measures to reduce the unfair between the districts and counties at city level. Establish effective link-up between catastrophic disease insurance and NCMS.

Catastrophic disease insurance; Compensation patterns; Compensation effects

國家自然科學基金(71203068); 湖北省衛生廳衛生政策科研項目(ZC2012-3)

項莉，女(1972年—)，副教授，主要研究方向為衛生經濟與政策、醫療保障。E-mail：xllyf@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2015.03.006

2015-01-04

2015-01-22