控制性低中心靜脈壓在婦科惡性腫瘤手術的應用研究

趙俊杰

控制性低中心靜脈壓在婦科惡性腫瘤手術的應用研究

趙俊杰

目的觀察在保持有循環血量的前提下行控制性低中心靜脈壓(LCVP)對婦科惡性腫瘤根治術出血量﹑輸液量及輸血量的影響 。方法48例婦科惡性腫瘤行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃術患者, ASAⅠ～Ⅱ級。隨機分為控制性低中心靜脈壓組(L組)和對照組(N組), 各24例。兩組均選擇相同麻醉藥物及麻醉方法及手術開始后L組限速靜脈滴注羥二基淀粉130/0.4。開始關腹時靜脈滴注晶體液乳酸鈉林格。控制中心靜脈壓(CVP)＜5 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa), N組術中常規輸入晶體和膠體。維持CVP 5～12 cm H2O。兩組根據出血量調整輸液速度。測定出血量＞20%, 血紅蛋白(Hb)＜8 g/L輸紅細胞懸液。術畢統計兩組出血量 ﹑輸液及輸血量 ﹑尿量。結果L組出血量 ﹑輸液及輸血量明顯少于N組,差異有統計學意義(P＜0.05)；術中尿量比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論在保持有循環血量的前提下行控制性中心靜脈壓明顯減少婦科惡性腫瘤根治術的出血量 ﹑輸液量及輸血量, 值得臨床推廣應用。

控制性低中心靜脈壓；婦科惡性腫瘤；出血量；輸液量；輸血量

婦科惡性腫瘤發病率呈逐年上升趨勢, 廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結清掃術是目前常采用的手術方式。但術中出血較多, 多需大量輸血輸液。創傷較大 。國內外有研究采用控制性低中心靜脈壓技術用于肝葉切除術減少術中出血量及輸血量, 取得良好效果［1］。本研究的目的是在保證有效循環血量前提下行控制性LCVP術用于婦科惡性腫瘤根治術減少術中出血量﹑輸液輸血量。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇婦科惡性腫瘤行廣泛子宮切除+盆腔淋巴結清掃術患者48例, 年齡35～60歲。體重50～80 kg, ASAⅠ～Ⅱ級。術前心肺肝腎功能及凝血功能在正常范圍,無貧血及電解質紊亂, 隨機分為控制性低中心靜脈壓組(L組)和對照組(N組), 各24例。兩組患者年齡﹑體重等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 入室后常規連續監測平均動脈壓(MAP)﹑血氧飽和度(SpO2)﹑心電圖(ECG)﹑呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2),所有患者采用靜脈全身麻醉。咪達唑侖0.2 mg/kg, 芬太尼2～4 μg/kg, 順式阿曲庫銨0.15～0.20 mg/kg, 丙泊酚2 mg/kg, 快速誘導, 氣管插管后控制呼吸, 維持PETCO230～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)術中瑞芬太尼0.05～2.00 μg/(kg·min), 丙泊酚4～10 mg/(kg·h)持續泵入。間斷注射順式阿曲庫銨維持麻醉。麻醉誘導后行橈動脈, 右頸內靜脈穿刺量管測MAP及中心靜脈壓(CVP)。L組輸注羥乙基淀粉身碎骨130/0.4并限制速度3～5 ml/(kg·h)。控制麻醉深度, 控于CVP于0～5 cm H2O。必要時輸注硝酸甘油0.50～2.00 μg/(kg·min), 維持MAP＞55 mm Hg,若MAP＜55 mm Hg給予多巴胺2～5 μg/(kg·min)泵入。關腹時常規補充晶體液乳酸鈉林格。N組常規補充上述兩種液體。維持CVP 6～12 cm H2O, MAP＞55 mm Hg。根據術中出血情況及輔助檢查結果補充異體紅細胞懸液(若出血量＞25%, Hb＜80 g/L,則補充)。

1.3 監測指標 記錄手術時間, 切皮前, 切皮后30 min, 1﹑2﹑3 h和術畢時MAP﹑CVP﹑心率(HR)﹑SpO2。輸入液體量﹑尿量﹑出血量﹑出血量(根據吸引瓶中血量及紗布敷料吸收血量估計)。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用 χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

L組出血量﹑輸液量﹑輸血量均明顯低于N組, 差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者術畢尿量﹑Hb比較, 差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。不同時間點MAP﹑HR組間組內比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者術前一般情況﹑手術時間﹑出入量及Hb的比較(±s)

表1 兩組患者術前一般情況﹑手術時間﹑出入量及Hb的比較(±s)

注:與L組比較,aP＜0.05

組別 例數 年齡(歲) 體重(kg) 手術時間(h) 輸液量(ml) 輸血量(ml) 出血量(ml) 尿量(ml) 術畢Hb(g/L) L組 24 49.1±10.2 63.4±7.2 3.9±0.5 1457±632 683±357 873±369 389±53.7 81.3±1.5 N組 24 48.3±11.7 64.2±8.5 3.2±0.7 3263±587a 1589±872a 2137±575a 410±32.5 78.4±2.3

表2 不同時間點血流動力學變化比較(±s)

表2 不同時間點血流動力學變化比較(±s)

注：兩組比較, P＞0.05

項目 組別 例數 切皮前 切皮后30 min 1 h 2 h 3 h 術畢HR(次/min) L組 24 72.89±10.88 73.28±8.31 74.77±6.34 75.73±8.79 76.32±8.79 80.23±7.69 N組 24 73.56±10.88 72.81±7.37 73.21±7.81 76.53±6.71 78.32±10.31 81.63±8.91 MAP(mm Hg) L組 24 56.83±4.51 58.22±5.86 53.63±6.33 52.39±5.37 51.32±3.91 63.77±3.38 N組 24 57.06±6.35 57.83±5.38 55.82±7.53 54.77±4.63 52.53±4.89 64.38±4.56

3 討論

LCVP是指通過某種技術使CVP降至適宜的范圍(＜5 cm H2O)而不影響動脈血壓,不影響重要臟器灌注的方法［2］。正常中心靜脈壓為5～12 cm H2O, 據臨床報道CVP＜4 cm H2O不會導致顯著的全身性低血壓［3］。

婦科惡性腫瘤手術目前常采用開腹全子宮廣泛切除+盆腔淋巴結清掃術, 手術創傷大, 且盆腔靜脈極其豐富, 易出血而且止血較困難, 如何有效輸血避免異體輸血引起的并發癥同時保證有效循環血量及組織灌注是麻醉面臨的主要問題。控制性低中心靜脈壓技術的關鍵在于液體控制。本研究L組在手術期間采用羥乙基淀粉130/0.4 3～5 ml/(kg·h)進行限制補液,比晶體液更易保留于血管中維持血漿膠體滲透壓,保證有效循環血量及組織灌注,同時減少輸液量。有研究表明擇期腹部大手術者,術中限制輸液可減少容超負荷的危險,減少術后肺部并發癥,促進術后胃腸功能恢復,減少術后住院時間［4］。丙泊酚與瑞芬太尼維持全身麻醉劑量依賴性引起血壓下降, 心率減慢, 且丙泊酚具有脂質抗氧化作用, 降壓同時很少引起心肌缺血, 在較低CVP時能維持MAP在正常范圍內。在容量控制與麻醉藥物的共同作用下, 多數患者可控制CVP＜5 cm H2O, 個別患者需加用硝酸甘油0.2～2.0 μg/(kg·min)。手術過程中維持較低的CVP可使腔靜脈及其分支靜脈塌陷, 有助于減少血管損傷及出血。本研究中L組出血量﹑輸液輸血量明顯少于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05), 而各時間點MAP波動于50～60 mm Hg, 完全可以滿足各組織器官灌注 。尿量＞0.5 ml/(kg·h)無腎功損害,關腹時給予晶體液乳酸鈉林格進一步擴充容量, 保護腎功能。國內常業恬等［5］將控制性低中心靜脈壓技術應用于肝葉切除患者, 明顯減少手術出血量用輸血輸液量, 取得良好效果。

綜上所述, 控制性低中心靜脈壓技術在維持有效循環血量, 保證機體組織器官灌注的基礎上可明顯減少婦科惡性腫瘤根治術的出血量 ﹑輸血輸液量, 安全可靠, 具有較高的臨床應用價值 。

［1］郭強,梁智強,邢祖民,等.低中心靜脈壓麻醉聯合選擇性肝左﹑右動脈阻斷對肺葉切除術出血的影響.臨床合理用藥雜志, 2009, 2(13):27-28.

［2］Smyrniotis V, Kostopanagiotou G, Theodorak K, et al. The role of centrol venous pressure and type of vascular control in blood loss during major livers resections. Am J Surg, 2004, 187(3):398-402.

［3］Rees M, Plant G, Wells J, et al. One hundred and fifty hepatic resecions: evolution of technique towards bloodless surgery. Br J Surg, 1996, 83(11):1526-1529.

［4］Nisanevich V, Felsensteiu I, Almogy G, et al. Effect of intraoperative fcuid management on outcome after intreabdominal surgery. Anesthesiology, 2005(103):25-32.

［5］常業恬,曹德權,陳艷年,等.控制性低中心靜脈壓應用于肝葉切除病人的觀察.中華麻醉學雜志, 2002, 22(2):761-762.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.23.109

2015-07-29］

116000 大連市第四人民醫院麻醉科