不同藥物預處理對剖宮產術麻醉后寒戰的影響

郭亞楠　天津市北辰區中醫醫院麻醉科　300400

不同藥物預處理對剖宮產術麻醉后寒戰的影響

郭亞楠天津市北辰區中醫醫院麻醉科300400

摘要目的：觀察3種不同藥物預處理對剖宮產術患者椎管內麻醉后寒戰的預防作用。 方法：擇期行剖宮產手術產婦120例隨機分為4組：D組(對照組：麻醉前靜注NS 5ml，30例)，試驗組A(麻醉前靜注鹽酸曲馬多0．5mg/kg，30例)、B(麻醉前靜注酒石酸布托啡諾1mg，30例)、C(麻醉前靜注地佐辛0.1mg/kg，30例)。記錄麻醉開始至手術結束后2h內寒戰發生率、手術中鎮靜評分、惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生情況以及新生兒出生即刻、1min、5min的Apgar評分。 結果：試驗藥物預處理后寒戰的發生率明顯減少，差異具有統計學意義(P<0.05)，但3組間差異無統計學意義(P>0.05)；麻醉期間各組血流動力學變化差異均無統計學意義(P>0.05);新生兒出生1min及5min的Apgar 評分比較，C組與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，A、B、D 3組比較差異無統計學意義(P>0.05)；A、B、C組患者鎮靜評分高于D組，差異有統計學意義(P< 0.05)，B、C組鎮靜評分高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)；惡心嘔吐發生率C組高于其他3組，差異有統計學意義(P<0.05)。結論：布托啡諾預處理防治麻醉后寒戰效果顯著且副作用少，值得推廣。

關鍵詞寒戰剖宮產術椎管內麻醉

麻醉后患者的主動御寒機制、血管收縮調節機制被抑制，因此寒戰更常見。不同麻醉方式對寒戰的發生率也有影響。相比全麻而言，椎管內麻醉后寒戰發生率更高[1]，圍術期寒戰可增加患者緊張情緒及不良事件，對產婦不利[2]，因此對于麻醉后寒戰的防治很重要。本文旨在通過對120例產婦采取3種不同藥物預處理以預防剖宮產術中寒戰反應的效果比較，選擇一種較佳的藥物，并對結果進行統計分析，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本文已獲本院醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。2014年6月-2015年2月于我院擇期擬行剖宮產術的產婦120例，年齡20~40歲，體重50~85kg，ASA分級Ⅰ~Ⅱ級，無嚴重系統疾病及妊娠合并癥，無椎管內麻醉禁忌證。采用隨機數字表法將患者分為4組(n=30)：對照組(D組)、曲馬多組(A組)、布托啡諾組(B組)、地佐辛組(C組)。各組患者的年齡、體重無明顯差異(P>0.05)。

1.2麻醉方法所有患者均未使用術前用藥。入室后常規開放上肢靜脈,晶體液 500ml擴容, 左側臥位,選擇L3~4間隙行腰硬聯合穿刺成功后,向蛛網膜下腔注入由10% GS稀釋后的0.5%重比重鹽酸布比卡因1.5ml,注射時間控制在20~25s,置管后患者取左傾30°臥位。控制麻醉平面在T4以下,調整血壓波動幅度控制在基礎值15%以內, 必要時靜注升壓藥；心動過緩時，靜注射阿托品0.5mg；發生呼吸抑制時,面罩吸氧5L/min；發生惡心嘔吐時，靜注托烷司瓊2mg。麻醉開始前,分別靜脈給予D組NS 5ml，A組鹽酸曲馬多0.5mg/kg,B組酒石酸布托啡諾1mg，C組地佐辛0.1mg/kg，藥物均用NS稀釋至5ml。椎管內麻醉均由同一位高年資醫師實施操作。蛛網膜下腔麻醉失敗改行連續硬膜外麻醉的患者則剔出本試驗。手術開始后靜脈不給予任何鎮痛藥及鎮靜藥。

1.3觀察指標術中持續監測患者平均動脈壓、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、心電圖。由一位不參與分組設計的麻醉醫生記錄麻醉開始至手術結束后2h內寒戰發生率，鎮靜評分，惡心、嘔吐等不良反應的發生情況。寒戰程度采用Wrench分級[3]:0級:無寒戰;1級:面部或頸部的輕微肌束顫搐，無上肢隨意運動時的心電圖干擾;2級:1個以上肌群明顯顫搐;3級:全身大群肌肉抖動，出現1~3級可判定為寒戰。鎮靜效果評分采用5點評分法[4]：(1)完全清醒且定位準確；(2)困倦；(3)閉目但聽從指令；(4)閉目且輕微的軀體刺激方可覺醒；(5)閉目且對輕微的軀體刺激無反應。2~3分判定為鎮靜滿意，4~5分則判定為過度鎮靜。記錄新生兒娩出后1、5min時的Apgar評分情況。

2結果

2.1各組患者術中寒戰程度分級比較A、B、C 3組與D組不同級別寒戰發生率比較差異有統計學意義(P<0.05)，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　各組患者術中寒戰程度分級比較〔n(% )〕

注：與D組比較，*P<0.05。

2.2血流動力學比較各組患者給予預處理藥物后的血流動力學變化比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　各組給藥前、后血流動力學變化±s)

注：給藥指給予試驗藥物，給藥后5min測量數值。1mmHg=0.133kPa。

2.3新生兒Apgar評分A、B、D組新生兒出生后各時點Apgar評分均≥8分，未見明顯的呼吸抑制，C組出現3例呼吸抑制。C組新生兒出生后1min Apgar評分與其他3組比較,差異有統計學意義(P<0.05)，A、B、D 3組比較差異無統計學意義(P>0.05)。 見表3。

表3　各組胎兒出生后Apgar評分

注：與A、B、D組比較，*P<0.05。

2.4各組用藥后鎮靜滿意率比較A、B、C組鎮靜滿意率較D組高，差異有統計學意義(P<0．05)，B、C組鎮靜滿意率高于A組，差異有統計學意義(P<0.05)，B、C組比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4　各組產婦用藥后鎮靜滿意率比較

注：與D組相比較，*P<0.05 ；與A組相比較，#P<0.05。

2.5不良反應4組均未發生過度鎮靜和呼吸抑制，D、A、B、C 組惡心嘔吐發生率分別為 6.7%(2/30)、16．7%(5/30)、 10%(3/30)和20．0%(6/30)， A、C高于D組，差異有統計學意義(P<0．05)，A、B、C 3組差異無統計學意義(P>0．05)。

3討論

椎管內麻醉后，阻滯平面以下的全部血管調節能力喪失，下肢血管舒張，機體核心熱能從深部向外周再分布、加之環境溫度過低以及大量低溫液體的輸注、手術創面熱量散失，因此臨床上寒戰發生率增加。寒戰會導致產婦的代謝率增加，低氧血癥、酸中毒，顱壓眼壓增高及心肌缺血等并發癥的風險會顯著增加。嚴重寒戰影響手術操作和生命體征的監測，增加傷口疼痛，影響患者的預后。因此，圍手術期防治寒戰十分重要。

本次試驗所用的3種不同藥物是目前防治寒戰的常用藥物。曲馬多預防寒戰的作用機制可能是由于其在脊髓節段水平抑制了脊髓神經元對于5-羥色胺(5-HT)和去甲腎上腺素(NE)的再攝取而使得在突觸水平5-HT和NE的濃度增加，通過體溫調節中樞提高了血管收縮反應和寒戰反應的閾值，從而起到寒戰防治的作用[5]。曲馬多近年來被廣泛應用于麻醉后的寒戰治療，文獻證實有效率達90%以上[6]Long和Yue[7]等的研究表明靜脈給予曲馬多1mg/kg既能提供比較滿意的初始鎮痛效應又不致出現明顯的鎮靜和新生兒抑制對母兒均具有安全性。

布托啡諾是一種混合性阿片受體激動-拮抗劑 ，對κ阿片受體具有高度選擇性，其與脊髓背角羅氏膠質區的κ受體相結合, 激活了腦干下行性的痛覺調節系統而產生脊髓水平的鎮痛、鎮靜及抗寒戰效應,布托啡諾靜脈注射后起效迅速，作用達峰時間為4～5min。有其他研究證實其與嗎啡類似該藥在激動κ受體的同時可部分激動μ受體而發揮鎮痛作用，若μ受體被拮抗，則可產生明顯的抗寒戰效果，并且很少產生呼吸抑制和惡心、嘔吐等不良反應。

地佐辛是一種新型合成的混合型阿片類受體激動一拮抗藥，主要激動K受體拮抗μ受體，鎮痛作用較好，并且具有一定的鎮靜作用，其治療寒戰反應的機制可能是其通過作用于脊髓水平的中樞神經受體而影響中樞的體溫調節機制，從而起到防治的作用。地佐辛的親脂性以及較大的分子量,使其藥物的活性成分極少會通過胎盤屏障到達胎兒循環, 故對新生兒呼吸影響很小。

本次試驗的3組藥物對于防治椎管內麻醉后寒戰都有一定的療效，但是通過試驗對比，筆者發現使用地佐辛預處理后新生兒呼吸抑制的發生率高于其他試驗組。鎮靜效果3組試驗藥物對比，布托啡諾和地佐辛的效果要優于曲馬多，而惡心嘔吐等不良反應的發生率曲馬多也高于其他2組試驗藥物，加之3種藥物的價格比較，筆者認為酒石酸布托啡諾用于防治麻醉后寒戰效果可靠，且不良反應少于其他藥物，相比而言性價比更高，更值得推薦。

參考文獻

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[2]郝潤中，張咸偉.不同時段靜脈給予氟比洛芬酯對剖宮產術后丁丙諾啡靜脈鎮痛效果的影響〔J〕.華中科技大學學報：醫學版，2010，39(3)：416-419.

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[4]Patki A,Srelgaonkar VC.A comparison of eqiaisedative infusions of propofol and midazol am for conscious.sedotion durigspina anesthesia-a pros Pective randanized study〔J〕.Anaesthsial clin pharmacd,2011，27(1)：47-53．

[5]丁愛平．昂丹司瓊復合曲馬朵預防剖宮產術后惡心嘔吐、寒顫的療效觀察〔J〕．中國基層醫藥，2009，16(6)：1120-1121．

[6]Chan AM，Ng KF，Tong EW，etal．Control of shivering underregional anesthesia in obstetric patients with tramadol〔J〕.Can J Anaesth，1999，46(3)：253-258．

[7]Long J，Yue Y．Patient controlled intravenous analgesia withtramadol for labor pain relief〔J〕．Chin Med J(Engl)，2003，116(11)：1752-1755.

(編輯楊陽)

收稿日期2015-08-19

中圖分類號：R614

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)24-3392-03