宮頸TCT、HPV聯合陰道鏡及宮頸錐切術在宮頸病變診治中的價值

施　琿　莊月珍　　福建省福清市醫院婦科　350300；　　福建醫科大學附屬漳州市醫院婦科

婦幼臨床

宮頸TCT、HPV聯合陰道鏡及宮頸錐切術在宮頸病變診治中的價值

施琿1莊月珍21福建省福清市醫院婦科350300；2福建醫科大學附屬漳州市醫院婦科

摘要目的：探討宮頸TCT、HPV聯合陰道鏡及宮頸錐切術，在宮頸病變診治中的價值。方法：回顧分析2012年9月-2013年9月在福清市醫院及福建醫科大學附屬漳州市醫院收治的各類宮頸病變患者。經宮頸TCT篩查，結果均為AS-CUS及以上者；經HPV檢查分流，均為HPV高危型者。其中465例有指征者行陰道鏡+活檢，其中118例CIN均行陰道鏡+LEEP術的聯合診治。結果：465例患者中，TCT陽性302例，檢出率64.95%；HPV陽性260例,檢出率55.91%。陰道鏡活檢病理陽性406例，病理陽性率87.31%。LEEP術118例，病理陽性112例，病理陽性率高達94.92%，宮頸早期浸潤癌4例，行廣泛全子宮切除術+盆腔淋巴清掃術。3個月后經再次TCT，陰道鏡復查，84.4%的 CIN患者轉為慢性炎癥，宮頸錐切術后總有效率94.38%，18例CINⅢ患者3個月后經再次TCT和陰道鏡活檢復查，提示CINⅢ病變2例，復發率1.11%，該2例持續CINⅢ患者自愿行全子宮切除術。術后病理同前。結論：采用宮頸TCT篩查、HPV分流篩查，陰道鏡下多點活檢及宮頸錐切術聯合診治，可顯著提高早期宮頸癌和癌前病變的檢出率并及時、有效治療，進而有效降低宮頸癌的發生，保障女性宮頸健康。

關鍵詞宮頸TCTHPV陰道鏡宮頸錐切宮頸病變診治

宮頸病變是婦科臨床常見病，指的是在宮頸區域中發生的各種病變，如炎癥、損傷、腫瘤(包括癌前病變)、畸形和子宮內膜異位等。若治療不及時或不徹底，可進展為宮頸癌前病變或宮頸癌，因此有效篩查及正確處理，對防治宮頸病變惡化有重要的臨床意義[1]。為此，選擇2012年9月-2013年9月在福清市醫院及福建醫科大學附屬漳州市醫院收治的465例各類宮頸病變患者，經宮頸TCT(液基薄層細胞學檢測)篩查，均為AS-CUS及以上者，經HPV(人乳頭瘤病毒)檢查分流，均為高危型者，行陰道鏡活檢，其中118例CIN(宮頸內瘤變)者行陰道鏡+宮頸錐切術的聯合診治，取得顯著療效，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012年9月-2013年9月兩院門診收治的465例各類宮頸病變患者，即TCT結果AS-CUS及以上，和(或)HPV一項或多項高危陽性，尤其是16、18高危型。年齡23~46歲，平均年齡(35.6±2.30)歲，臨床表現為不同程度白帶增多、接觸性出血、腰痛、下腹疼痛等癥狀。經宮頸TCT、HPV及陰道鏡下宮頸多點活檢，初步診斷分為慢性宮頸炎組和CINⅠ組、CINⅡ組、CINⅢ組。所有患者48h內無性生活，且未行陰道沖洗或上藥。

1.2方法

1.2.1宮頸TCT檢查：待患者充分暴露宮頸后，用棉簽擦拭宮口黏液，將宮頸刷插入宮頸管內，順時針旋轉5~8周，將宮頸刷放入細胞液中，采集宮頸口周圍分泌物及宮頸口、移行帶及宮頸管所脫落的上皮細胞，液基振蕩3~5min后充分搖勻，并制作成均勻的薄層細胞抹片，再進行巴氏染色。均采用TBS分類系統，報告正常或炎性改變為細胞學陰性，AS-CUS及以上病變為細胞學陽性。

1.2.2HPV檢查：將陰道內的分泌物擦拭干凈，用HPV采樣刷放入宮頸內，逆時針旋轉 3~5周，將采樣刷放入儲存瓶里。所采集的標本在室溫中放置不超過3h。均采用熒光PCR檢測HPV-DNA，基因芯片分型檢測HPV 23種亞型。其中高危型13種，低危型10種。細胞學陰性而高危型HPV陽性者，一般不作進一步處理，但發病風險較高，對這類人群要堅持定期隨訪。對未明確診斷意義的不典型鱗狀上皮細胞或腺上皮細胞 ，應用HPV檢測可進行有效的分流，僅高危型HPV檢測陽性者需要進一步進行陰道鏡及活檢[1]。

1.2.3陰道鏡檢查+多點活檢方法：選擇TCT檢查為AS-CUS并高危HPV-DNA檢測陽性，和(或)低度鱗狀上皮內瘤變(LSIL)及以上者，共465例患者進一步行陰道鏡檢查。月經干凈3~7d后，術前常規檢查，排除急性炎癥。取膀胱截石體位，觀察外陰、陰道，窺陰器暴露宮頸，用棉球處理宮頸口表面的分泌物，對宮頸采用不同光源進行初步觀察，并3%冰醋酸棉球擦拭宮頸進行醋酸白試驗，動態觀察鱗狀上皮和柱狀上皮轉換區彩圖上的病變變化情況，再用lugol’s碘液5%進行碘試驗，陰道鏡下于正常的宮頸鱗柱交界處，取宮頸3、6、9、12點方向及陰道鏡下可疑處組織進行多點活檢，若對陰道鏡圖像不滿意，則可采取宮頸管內膜刮除術行病理學檢查。其病理呈陽性者為炎癥或其他異常病理診斷。

1.2.4宮頸錐切術：其中118例陰道鏡下活檢病理呈宮頸上皮內瘤變，即CINⅠ~CINⅢ患者，遵患者意愿于月經干凈3~7d后，行宮頸錐切術，即LEEP(宮頸高頻電刀電圈切除術)。術前常規檢查，排除急性炎癥。患者取膀胱截石位，陰道窺陰器充分暴露宮頸，常規消毒外陰、陰道及宮頸，碘液標志移行區范圍，于宮頸管表面采用2%利多卡因5ml多點局部浸潤麻醉，根據陰道鏡圖像，確定切除范圍，采用LEEP電切刀，功率50W，電凝功率25W，切除范圍應超出病灶邊緣3~4mm，宮頸管深度5~15mm，將切下組織標記后送檢。術后常規給予抗生素3~4d預防感染，并禁止盆浴及性生活3個月。術后3個月后再次行宮頸TCT、陰道鏡檢查，異常則再次做手術。

1.2.5宮頸錐切治療標準：治愈：術后3個月，宮頸糜爛面及息肉消失，子宮頸光滑，細胞學檢查正常，無CIN存在；有效：術后3個月宮頸糜爛面基本消失，但宮頸內口可見紅色肉芽組織，直徑<15mm，細胞學檢查基本正常，CIN級別下降或呈CINⅠ；無效：治療前后、無明顯變化或術后復發，呈CINⅡ或CINⅢ。總有效率=治愈率+有效率。

1.3診斷標準宮頸TCT采用2001年WHO分類標準[1]:未見上皮內病變或反應性細胞改變，未明確診斷意義的非典型鱗狀上皮(AS-CUS)；低度鱗狀上皮內病變(LSIL),包括CINⅠ及(或)HPV感染；高度鱗狀上皮病變(HSIL)，包括CINⅡ和CINⅢ，鱗狀細胞癌(SCC)，腺癌(AC)。報告正常或炎性改變為細胞學陰性，AS-CUS及以上病變為細胞學陽性。宮頸惡性腫瘤的癌前病變稱為宮頸上皮內瘤樣病變(即CIN)，是一組疾病的名稱，依其病變程度不同分為三級[2]。

1.4統計學分析計數資料比較采用χ2檢驗和秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1術前診斷及術后病理檢查見表1。與術后病理檢查比較，TCT標本采集滿意率100.00%，陽性302例，檢出率64.95%；HPV高危260例，檢出率55.91%，陰道鏡活檢陽性406例，病理陽性率87.31%，宮頸錐切術118例，病理陽性率達100.00%。

表1　術前診斷及術后病理檢查結果比較(n)

2.2手術情況及效果手術操作時間3~10min，平均手術操作時間(7.2±0.54)min，術中出血10~30ml，平均術中出血(16.5±0.80)ml。

2.3預后質量(1)術后1周，并發癥6例，發生率5.08%。其中2例術中陰道壁輕微灼傷，經涂抹燒傷膏后愈合；4例患者術后陰道流血較多，給予云南白藥止血處理無效，給予凝血酶靜注+局部電凝止血后痊愈；無繼發感染。(2)術后隨訪12個月，CINⅠ、CINⅡ98例均無復發，18例CINⅢ患者的宮頸TCT異常，經再次陰道鏡活檢提示CINⅢ病變2例，無效或復發率1.11%，該2例持續CINⅢ經患者自愿行全子宮切除術，術后病理與術前相符。首次宮頸錐切術，術后治愈99例，有效15例，無效或復發2例，總有效率96.61%。

3討論

近年來隨著改革開放和生活壓力的增加，女性宮頸病變發病率逐年上升。目前, 宮頸癌是威脅婦女生命的第二大惡性腫瘤。經臨床研究發現，宮頸癌發生、發展有一個較長的演變過程 。CIN 是宮頸浸潤癌演變發展過程中的癌前病變階段, 對 CIN 早期診斷和治療是降低宮頸癌發生率的關鍵, 因此開展宮頸腫瘤普查意義重大。宮頸TCT、HPV、陰道鏡活檢和宮頸錐切術對診治宮頸病變有重要的臨床價值[3]。

臨床通常采用宮頸TCT和HPV-DNA作為初次篩查方法， TCT因其無創、取材方便,已成為宮頸病變篩查的重要手段,其明顯提高了涂片的滿意度及宮頸異常細胞檢出率, 能及時發現宮頸早期病變,是宮頸癌防治的關鍵。對于 TCT 異常病例,可結合陰道鏡明確病變部位, 提高宮頸活檢陽性率 , 然后通過病理檢查作出最后診斷[3]。本資料顯示:TCT與病理組織學的符合率在LSIL中為12.07%；HSIL符合率58.82%；宮頸癌的符合率75%。對于宮頸低度病變,TCT 有一定的假陰性及假陽性率，而在宮頸高度病變和宮頸癌中,其符合率明顯增高。總之,TCT 作為宮頸病變的初篩手段,能夠及時發現宮頸癌前病變患者,在宮頸癌的防治工作中占有主導地位，但作為一種宮頸癌的普查初篩方法，TCT也存在部分假陽性及假陰性率,且CIN本身就意味著一個病變發展的過程及演變。因此, 結合陰道鏡下活檢能大大提高宮頸病變診斷的準確率,彌補TCT 的不足,做到早期發現,早期治療,以獲得良好的預后[4]。本研究發現宮頸TCT檢出率為64.94%，與傳統的刮片相比有明顯提高，但仍存在有一定比例的漏診率，需結合HPV結果提高準確性。

綜上所述，宮頸TCT仍是宮頸癌篩查的主要方法，HPV檢測有助于宮頸病變患者的分流，陰道鏡活檢可彌補細胞檢查的不足，宮頸錐切術可在一定程度上彌補活檢的不足，提高宮頸病變的診斷率，有效阻斷宮頸病變的惡化。采用宮頸TCT篩查、HPV檢測，陰道鏡活檢及宮頸錐切術聯合診治，可顯著檢出宮頸癌及癌前病變，對宮頸病變有顯著的診治價值，進而有效降低宮頸癌的發生，保障女性宮頸健康。

參考文獻

[1]謝幸，茍文麗，主編.婦產科學〔M〕.第8版.北京：人民衛生出版社， 2013： 409.

[2]譚先杰.宮頸癌的篩查和癌前病變的處理〔J〕.中國實用婦科與產科雜志，2010， 26(9)：654-655.

[3]張潔文，藺莉，王建捷.LEEP治療CIN伴高危型HPV感染的臨床觀察〔J〕.中國婦產科臨床雜志，2008，9(2)：90-93.

[4]楊怡卓，李亞里，徐濱，等.TCT在宮頸病變篩查中的臨床價值及不足〔J〕.中國婦產科臨床雜志，2008,9(2)：87-88.

(編輯楊陽)

收稿日期2015-07-01

中圖分類號：R713

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)24-3389-02