內外側雙鋼板固定治療復雜脛骨平臺骨折

龔景海　顧國明　丁富軍　丁志遠　陳　東　江蘇揚州大學附屬揚州友好醫院骨科，江蘇省揚州市　225009

內外側雙鋼板固定治療復雜脛骨平臺骨折

龔景海顧國明丁富軍丁志遠陳東江蘇揚州大學附屬揚州友好醫院骨科，江蘇省揚州市225009

摘要目的：觀察雙鋼板固定治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效。方法：采用微創技術置入內外側雙鋼板治療20例脛骨平臺骨折患者，觀察術后并發癥及膝關節功能，按HSS 評分標準評定療效。結果：患者均獲隨訪，無皮膚壞死、切口感染、鋼板外露等并發癥，取鋼板時患者HSS評分:優12 例，良4 例，中4例，差0例。結論：微創內外側雙鋼板固定治療脛骨平臺骨折具有創傷小，并發癥少，膝關節功能滿意等優點。

關鍵詞脛骨平臺骨折雙鋼板微創

隨著交通事故的增加，尤其是與電動車相關的事故率的上升，脛骨平臺骨折臨床上越來越多見，其中SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折粉碎嚴重，移位也明顯，常伴有較嚴重的軟組織腫脹，若處理不當可導致感染、膝關節僵硬、關節疼痛等嚴重并發癥[1]。自2009年9月-2015年2月，我院采用微創手術方法置入內外側雙鋼板治療復雜脛骨平臺骨折20例，患者恢復滿意，報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組20例，男13例，女7例，年齡25~67歲，平均年齡38.2歲。致傷原因：交通事故傷14例(其中電動車與機動車相碰事故10例)，騎電動車摔倒4例，工地受傷2例；閉合性骨折19例，GustiloⅠ型開放性骨折1例，伴半月板損傷2例，前交叉韌帶止點撕脫骨折2例，合并其他部位骨折5例，所有病例均未出現小腿骨筋膜室綜合征，不伴血管神經損傷。

1.2術前處理患者入院后常規拍攝膝關節及小腿全長正側位片，三維CT膝關節重建及MRI檢查，明確患者脛骨平臺塌陷程度及骨折移位情況、合并傷，開放性小傷口予以清創縫合，入院后立即給予冰敷、甘露醇脫水消腫、抬高患肢等處理，骨折行長腿石膏托或跟骨牽引維持，腫脹消退“皮紋征”陽性后手術，受傷至手術時間至少5d。

1.3手術方法一般采用腰硬聯合麻醉，根據平臺塌陷情況選擇內外側切口的先后順序，一般先選擇平臺塌陷較重的外側切口，外側切口自腓骨小頭前方斜向脛骨結節下位，一般5cm 左右，剝離脛前肌，半月板下小切口，半月板拉鉤牽開半月板，直視下觀察外側平臺關節面情況，根據塌陷程度選擇關節面下插入骨刀撬拔復位，或脛骨髁干連接處開窗用頂棒敲擊復位，半月板下直視復位關節面，盡量做到關節面平整或稍“過度復位”，缺損處自體髂骨植骨，如有劈裂骨折外髁向外移位，則用點狀復位鉗橫向加壓，多枚細克氏針臨時固定，內側髁如有關節面的塌陷則取斜切口，否則取后內側的縱切口，將內髁復位后克氏針固定，C臂機透視內外髁關節面平整后，用骨膜剝離子從內外側切口向遠側潛行剝離，外側置入高爾夫鎖定鋼板作為主鋼板，對干骺端骨折可經內側縱切口監視復位，先將外側鋼板近遠端各固定1~2枚螺釘，再透視正側位平臺及干骺端復位情況，避免成角移位，然后內側置入L形或T形支持鋼板，雙鋼板均越過干骺端骨折線，內外側輪流選擇置入合適螺釘，避免互相影響“必要時可用半皮質螺釘加強固定”，合并半月板損傷骨折固定前直視下修補，前交叉韌帶止點損傷鋼絲固定，內外側都放置負壓引流后關閉切口。

1.4術后處理預防性使用抗生素2~3d，抬高患肢并使用消腫藥物，麻醉過后即鼓勵患者活動足踝關節，切口疼痛減輕后即允許患者屈膝鍛煉，一般拆線時患者膝關節即可屈曲到90°左右，術后3個月內患肢避免完全負重，1~2個月拍片1次,直至骨折愈合，隨訪復查時指導患者膝關節功能鍛煉及股四頭肌訓練。

1.5功能評定隨訪時從疼痛、功能、活動范圍、畸形等方面觀察患者功能恢復情況，采用美國特種外科醫院HSS評分標準評定膝關節功能：優>85分，良71~84分，中61~70分，差≤60分。

2結果

20例患者均獲得隨訪，時間14~38個月，平均時間15.3個月。內固定均在我院取出，所有患者術后切口愈合良好，一年內骨折全部達到骨性愈合，無下肢深靜脈血栓等并發癥，復查X線片未發現脛骨平臺再塌陷病例，取內固定時患者膝關節功能按HSS評分：優12例，良4，中4例，差0例。典型病例X線片見圖1、2。

3討論

圖1　術前膝關節正側位片

圖2　術后16個月膝關節正側位片

脛骨平臺SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折常由高能量損傷引起，為脛骨平臺較復雜的骨折類型，常合并關節面的塌陷、劈裂，干骺端的粉碎骨折，軟組織損傷程度高，處理不當常導致皮膚壞死、切口感染、創傷性關節炎、膝關節僵硬等并發癥。此類骨折需恢復關節面的平整，骨折解剖復位、堅強內固定以利早期關節功能鍛煉，并應最大限度保護軟組織[2]。筆者采用小切口，MIPPO技術置入內外側雙鋼板，既保護了軟組織，又能達到堅強內固定，術后可以早期關節活動，為最大限度恢復患者的膝關節功能提供了有利條件。

治療復雜脛骨平臺骨折始終要重視軟組織的保護，手術時機選擇在小腿腫脹完全消退皮膚起皺紋后再手術[3]，盡量小切口，顯露脛骨髁，通過間接撬拔、頂棒技術復位平臺骨折，透視下牽引利用解剖鋼板復位干骺端骨折，利用MIPPO技術置入螺釘，可大大減少皮膚壞死、切口感染、鋼板外露等并發癥。

SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折涉及內外側平臺，單鋼板固定無法提供對對側骨塊的支撐，無法維持對側塌陷平臺的復位[4]，且Ⅵ型骨折涉及干骺端，雙鋼板固定更加穩定、可靠，可以早期進行膝關節被動、主動屈伸鍛煉。筆者觀察到雙鋼板固定的脛骨平臺骨折患者，術后3~5d即能忍受疼痛屈膝鍛煉，術后隨訪未發現骨折再移位的情況，說明骨折固定堅強、牢靠。對于塌陷較重的骨折，估計術中需植骨的，筆者先切取髂骨備用，將取骨處皮膚縫合后，再上止血帶復位脛骨骨折，一般均能在1個止血帶時間內完成骨折復位及內固定，縫合切口時不再上止血帶，保護了血運。

采用微創小切口、內外側雙鋼板技術固定SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折，創傷小，軟組織恢復快，內固定堅強可靠，可早期功能鍛煉，是治療復雜脛骨平臺骨折的有效方法。

參考文獻

[1]張亞軍，方禮明，黃楠，等.雙側固定治療復雜脛骨平臺骨折〔J〕.中華創傷骨科雜志，2010，12(5)：421-424.

[2]章寧杰，蔣凌，周祖彬，等. 雙入路微創治療SchatzkerⅥ型脛骨平臺骨折〔J〕.臨床骨科雜志，2013，16(2)：176-178.

[3]付美清，趙敏，史柏娜，等.雙小切口雙鋼板治療脛骨平臺骨折〔J〕.臨床骨科雜志，2014，17(6)：689-699.

[4]蘇振剛，史源欣，邵偉忠.雙切口雙鋼板固定治療SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺骨折〔J〕.實用骨科雜志，2011，17(7)：603-605.

(編輯楊陽)

收稿日期2015-07-03

中圖分類號：R683.4

文獻標識碼：B

文章編號：1001-7585(2015)24-3375-03