人工掌指關節置換術治療類風濕關節炎手部畸形效果觀察

王凌椿，陳雁西，張建平，翟偉韜，徐岳林

(1同濟大學醫學院附屬東方醫院，上海200120;2上海光華中西醫結合醫院)

類風濕關節炎(RA)是臨床上常見、多發的自身免疫性疾病［1］，幾乎所有患者晚期有不同程度的手部畸形，其中更有80%的患者以手部病變為其首發癥狀。目前髖、膝、肘、踝等大關節的關節置換已經日趨成熟;而相對于小關節的病變，外科多采用關節融合術、關節成形等治療方法［2，3］。而類似掌指關節等小關節置換仍處于發展階段。近年來，人工掌指關節置換術廣泛用于手外科關節損傷的治療，目前最常用的植入假體是鉸鏈設計的Swanson硅橡膠假體［4］。許多研究表明，其短期效果良好，但多見于創傷性關節炎，對RA手部畸形的治療仍鮮有報道［5］。2011年1月～2013年6月，我們采用人工掌指關節置換術治療RA患者掌指關節尺偏畸形及掌指關節脫位，近期療效較滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:①患者手部正側位X線檢查顯示，掌指關節均有不同程度的關節間隙狹窄、破壞及關節脫位;②血液生化檢查顯示，類風濕因子(RF)陽性及血沉(ESP)加快;③符合美國風濕病學會(ACR)1987年制訂的診斷標準［6］及ACR/ EULAR 2009年的類風濕關節炎診斷標準。排除標準:①關節無疼痛，并已建立起手部代償性活動，能基本滿足日常生活;②病變累及近節、遠節指間關節，并出現嚴重畸形，包括鵝頸畸形、紐扣畸形等;③存在血管神經病變;④術前已存在肌腱粘連、斷裂。選擇東方醫院手外科收治的符合上述標準的RA患者48例75指(不包括拇指)，男21例、女27例，年齡35～61(51.7±5.6)歲，病程2～16(6.1±2.7) a;左手23例38指，右手25例37指;小指12指，環指15指，中指17指，示指31指。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 手術假體采用美國Wright公司生產的Swanson假體(醫用硅膠，雙柄可屈曲鉸鏈式)，以示指掌指關節為例。采用臂叢神經阻滯麻醉，在掌指關節背側取4 cm的S形縱形切口，于伸肌腱橈側切開腱帽組織;尺側副韌帶從指骨附著處松解，掌側攣縮嚴重可松解或切斷掌板，橈側側副韌帶予以保留或從止點卸下，以備重建。清除關節腔內滑膜組織，修整掌骨頭及指骨近端邊緣骨贅;然后行掌骨及指骨截骨，擴髓;試模安裝，屈伸關節時，假體鉸鏈部與骨端沒有碰撞;修整骨床，安裝墊圈及假體。軟組織重建(橈側副韌帶及關節囊緊縮，尺側副韌帶與關節囊橈側縫合，腱帽緊縮，伸肌腱復位)。檢查關節活動度，被動屈曲60°～70°，同時尺偏畸形糾正，關閉切口。術后常規抗生素治療3 d，術后抬高患指(懸吊)，固定于功能位，石膏托制動3 d后開始行掌指關節被動屈伸功能鍛煉。7 d后開始行掌指關節主動屈伸功能鍛煉。

1.2.2 療效評價及指標觀察方法 按照李慶泰等［7］的療效評價標準，45～50分為優，40～45分為良，35～40分為中，＜35分為差。分別于治療前后檢測血清ESR、C反應蛋白(CRP)、RF。在術后3個月，對患者的關節疼痛、腫脹、畸形、關節活動度等指標進行綜合評定［7］。

1.2.3 統計學方法 采用SAS8.0統計軟件。計量資料以s表示，治療前后比較采用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 所有患者術后切口除1例發生感染外，均獲得一期愈合;術后隨訪時間12～36(18.5 ±3.4)個月，并發尺偏畸形復發2例、關節僵硬1例、移位1例、感染1例，均無假體周圍骨折、假體斷裂等并發癥。療效判定為優63指，良7指，可5指，優良率93.3%。

2.2 治療前后血清ESR、CRP、RF比較 見表1。

表1 治療前后血清ESR、CRP、RF比較(s)

表1 治療前后血清ESR、CRP、RF比較(s)

注:與治療前比較，*P＜0.05。

觀察時間 n ESR(mm/h) CRP(mg/L) RF(U/mL) 48 52.32±4.64 31.45±4.25 58.42±12.43治療后 48 22.42±3.20* 13.18±3.74*23.45±8.34治療前*

2.3 治療前后關節癥狀和體征比較 見表2。

表2 治療前后關節癥狀和體征比較(分，s)

表2 治療前后關節癥狀和體征比較(分，s)

注:與治療前比較，*P＜0.05。

觀察時間 n 疼痛 腫脹 畸形 活動度治療前48 3.36±1.24 4.06±1.55 4.45±2.18 4.75±0.85治療后 48 8.56±2.45*8.42±1.54* 7.36±2.33* 6.91±1.26*

3 討論

由于掌指關節結構較為復雜，關節的慢性疼痛、僵直、畸形導致手部功能的減弱或喪失，修復或者重建掌指關節可極大減輕手部功能的損害。人工掌指關節置換術已在臨床開展多年，其優點是可較大程度消除疼痛，改善關節活動度，糾正關節畸形，且無需從其他部位切取關節［8，9］。但由于初期人工假體的設計及材料限制，其療效并不十分理想，且并發癥較多。近年來，隨著Swanson假體的研發，人工掌指關節置換術的近遠期療效均得到了明顯改善［10］。本研究結果顯示，優良率93.3%，顯示人工掌指關節置換術是一種治療手部RA的較好方法。本組研究還發現，治療后ESR、CRP、RF均明顯降低。提示人工掌指關節置換術后機體的炎癥反應減輕，體液免疫明顯改善，近期療效顯著。此外，治療后掌指關節的疼痛、腫脹、畸形及活動度均較治療前明顯改善。表明人工掌指關節置換術在緩解疼痛及改善關節方面具有明顯優勢。研究報道指出，切口感染、假體骨折、皮膚壞死、畸形復發、肌腱粘連及斷裂等是掌指關節置換術后常見的并發癥［11，12］。在本研究中，近期出現尺偏畸形復發2例、關節僵硬1例、移位1例、感染1例，均無假體周圍骨折、假體斷裂等并發癥。但是，對于有嚴重手部畸形的患者，如已建立起手部的代償性活動方式，能基本完成日常生活的動作，尤其那些無疼痛的老年患者，手術的選擇仍需進一步探討。

術中注意事項:①在伸指肌腱淺層掀起皮瓣，太薄易引起壞死，尤其對于RA患者，其皮膚營養狀況差。②截骨不易過多，尤其是掌骨關節面，但必須保證軟骨全部去除，以免滑膜炎復發。③擴髓應先從近節指骨開始，我們發現，許多RA患者近節指骨髓腔明顯小于掌骨，先擴髓掌骨易導致假體選擇困難，且發現部分患者的近節指骨的髓腔往往被硬化骨替代，擴髓較難。④必須行軟組織重建，特別是尺側副韌帶的重建及伸肌腱的復位。⑤墊圈為嵌入式，無法固定，因此假體安裝完畢后需保證掌指關節被動屈曲60°～－70°時墊圈無移位、旋轉或滑出。⑥對于掌骨及指骨擴髓后假體不匹配的患者，可不必安裝墊圈。

［1］王剛.類風濕關節炎手部影像學資料臨床探討［J］.當代醫學，2013，19(4):303-304.

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［4］Swanson AB.Flexible implant resection arthroplasty［J］.Hand，1972，4(2):119-134.

［5］張友樂，鄧久征.Swanson人工關節置換治療創傷后掌指關節僵硬近期療效的討論［J］.中國修復重建外科雜志，2011，25 (11):1312-1314.

［6］黃嘉，黃慈波.類風濕關節炎的診斷進展［J］.臨床藥物治療雜志，2010，8(1):1-5.

［7］李慶泰，田文，張雙喜，等.手部關節損傷的治療［J］.實用手外科雜志，2005，19(3):131-133.

［8］莊超，王黎明，桂鑒超，等.掌指關節置換術治療類風濕關節炎［J］.中華手外科雜志，2008，18(3):157-159.

［9］張祥翊，萬圣祥，肖穎鋒，等.改良跖趾關節游離移植重建掌指關節的顯微解剖及臨床應用［J］.中國臨床解剖學雜志，2009，27(6):723-726.

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［11］Parkkila T，Hakala M，Kantiaineu H，et al.Osteolysis after Sutter metacarpophalangeal arthroplasty:a prospective study of 282 implants followed up for 5.7 years［J］.Seand J Plast Reconstr Surg Hand Surg，2006，40(5):297-301.

［12］李慶泰，王海華，童德迪，等.手部人工關節置換術的方法及注意事項［J］.中華手外科雜志，2007，23(6):327-329.