關節鏡輔助治療簡單脛骨平臺骨折的臨床療效分析

郭東輝 李曉明 姜金順 盧洪昌 侯秀秀 李運美 馬世強 沈潤斌 韓廣普

關節鏡輔助治療簡單脛骨平臺骨折的臨床療效分析

郭東輝 李曉明 姜金順 盧洪昌 侯秀秀 李運美 馬世強 沈潤斌 韓廣普

目的 探討關節鏡輔助治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折和常規手術的臨床療效比較。方法 從2010年6月至2013年12月收治的84例SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折患者，42例采用關節鏡輔助治療(關節鏡組)，42例常規手術治療(對照組)，分析其手術時間、術中出血、住院時間和膝關節功能評分(HSS評分)。結果 全部病例獲得隨訪，隨訪14～18個月，平均隨訪15.2個月，關節鏡組的膝關節HSS評分優良率優于對照組，在術中出血量、住院時間、術后并發癥方面比較，差異有統計學意義(P＜0.05)，手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論 關節鏡輔助治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折比常規手術創傷小、功能恢復早，能有效改善術后膝關節功能，能取得良好的臨床療效。

脛骨平臺骨折;關節鏡;常規手術;Schatzker分型

脛骨平臺骨折是臨床比較常見的一種關節內骨折，一般創傷暴力大，骨折移位嚴重，如不能進行解剖復位容易造成膝關節創傷性關節炎、關節僵直和畸形等嚴重的并發癥，對患者的膝關節功能造成很大影響，嚴重影響患者的生活質量，所以對脛骨平臺骨折進行解剖復位是治療的要點。隨著微創技術和關節鏡技術的不斷成熟，關節鏡下輔助治療治療脛骨平臺骨折可以直視下骨折復位，已成為一種新的趨勢。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇滄州中西醫結合醫院骨科2010年6月至2013年12月收治的84例SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折患者，42例采用關節鏡輔助治療(關節鏡組)，男32例，女10例;年齡22～56歲，受傷至手術時間2 h～4 d，SchatzkerⅠ型5例，Ⅱ型13例，Ⅲ型14例，Ⅳ10例。致傷原因:交通事故傷25例，高處墜落傷12例，其他外傷5例，其中伴有半月板損傷8例，伴有側副韌帶部分損傷2例，前交叉韌帶完全斷裂1例。42例常規手術治療(對照組)，男33例，女9例;年齡21～64歲，受傷至手術時間2 h～5 d，SchatzkerⅠ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型13例，Ⅳ11例。致傷原因:交通事故傷24例，高處墜落傷11例，其他外傷7例，其中伴半月板損傷9例，伴側副韌帶部分損傷2例，前交叉韌帶完全斷裂2例。2組患者基線資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組基線情況比較n=42，例

1.2 方法

1.2.1 關節鏡組:麻醉成功后，大腿近端置氣囊止血帶，常規取膝前內、外側關節鏡入路，首先清除膝關節滑膜和積血，觀察脛骨平臺關節面塌陷的位置、范圍、程度等情況，及前后交叉韌帶和半月板有無損傷，特別是關節內的游離骨片或軟骨片。對于伴有側副韌帶完全斷裂的患者，最后給予修復處理，對于Ⅱ度以內的側副韌帶損傷不給予處理，半月板損傷術中進行半月板縫合或給予成形處理，前交叉韌帶斷裂的患者暫不處理，待二期行關節鏡下前交叉韌帶重建術。Schatzker I型脛骨平臺骨折首先行閉合撬撥復位，如果復位位置不滿意，于關節面下方2～3 cm處開一骨窗，用頂棒將關節面慢慢頂起，關節鏡下觀察關節面復位情況，位置滿意后在關節面下置入2枚拉力空心螺釘固定。對于SchatzkerⅡ～Ⅳ型脛骨平臺骨折，關節面塌陷嚴重，于脛骨平臺關節面下方2～3 cm處開大小約1.5 cm×1.5 cm的一骨窗，用頂棒緩慢頂起塌陷關節面骨塊，關節鏡下觀察直至關節面復位位置滿意，C型臂透視觀察脛骨平臺關節面復位情況、膝關節力線，滿意后植入患者自體髂骨或同種異體骨，夯實后用2枚拉力空心螺釘固定，再采用經皮鎖定鋼板微創固定。

1.2.2 對照組:采用脛骨平臺骨折切開復位內固定手術方式，采用脛骨平臺外側或(和)內側入路，剝離顯露，Schatzker分型Ⅰ型患者脛骨平臺關節面復位后采用拉力空心螺釘加壓固定，SchatzkerⅡ～Ⅳ型脛骨平臺骨折患者于脛骨平臺關節面下方2～3 cm處開大小約1.5 cm×1.5 cm的一骨窗，用頂棒緩慢頂起塌陷關節面骨塊，植入自體髂骨后頂起關節面，C型臂透視復位位置滿意后，再用鎖定鋼板固定。

1.2.3 術后處理:術后常規使用抗生素2 d，預防傷口感染，傷口放置引流管和棉花腿加壓包扎患肢，麻醉復蘇后鼓勵患者進行股四頭肌等長收縮鍛煉，踝關節主動屈伸活動，有利于患肢消腫，預防行成下肢深靜脈血栓。術后1～2 d拔管后開始使用關節功能訓練機CPM被動功能鍛煉，逐部進行膝關節主動鍛煉，若合并韌帶損傷，術后長腿石膏固定4周，4周后開始膝關節活動。

1.3 觀察指標 觀察2組患者手術時間、術中出血量、住院時間、手術并發癥發生率和術后1年膝關節功能HSS評分。按HSS評分標準:優:＞85分;良:70～85分;可:60～69分;差:＜60分。

1.4 統計學分析 應用SPSS 16.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數數據采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況 全部病例獲得隨訪，隨訪14～18個月，平均隨訪15.2個月。

2.2 2組手機時間、術中出血量、住院時間比較 在術中出血量、住院時間、術后并發癥方面比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。手術時間比較差異無統計學意義(P ＞0.05)。見表2。

表2 2組手術時間、術中出血量、住院時間的比較n=42，±s

表2 2組手術時間、術中出血量、住院時間的比較n=42，±s

組別 手術時間(min) 術中出血量(ml) 住院時間(d)關節鏡組87.42±5.92 81.30±14.88 14.33±0.75對照組 85.81±5.62 112.25±28.94 15.76±1.03 t值1.285 6.215 7.245 P值0.202 0.000 0.000

2.3 2組膝關節HSS評分比較 關節鏡組膝關節HSS評分優良率優于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 2組膝關節HSS評分比較 n=42，例

2.4 并發癥發生率比較 關節鏡組發生手術并發癥2例，手術并發癥發生率4.8%，對照組發生并發癥4例，手術并發癥發生率為9.5%，關節鏡組低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。

2.5 典型病例 見圖1、2。

圖1 關節鏡組，患者，男，44歲，右側SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折，行關節鏡輔助治療，術前、術后影像學表現

圖2 對照組，患者，女，42歲，左側SchatzkerⅡ型脛骨平臺骨折，行常規切開復位內固定術，術前、術后影像學表現

3 討論

脛骨平臺骨折是臨床常見的關節內骨折，外傷暴力大，需等軟組織條件改善后行手術治療，關節面盡可能達到解剖復位，早期功能鍛煉，否則易導致膝關節功能障礙［1］。臨床最常用的分型方法是 Schatzker分型［2］，治療脛骨平臺骨折的原則是脛骨平臺骨折解剖復位，恢復完整性，矯正下肢的力線，獲得堅強的內固定，使膝關節能夠進行早期的功能鍛煉，減少術后膝關節僵直等并發癥。

傳統的手術方法重視恢復關節面的連續性、骨折堅強內固定，恢復關節的穩定性，但是手術切口大，對合并的關節內結構損傷評估不足，術后容易出現軟組織壞死、傷口感染、關節僵直等并發癥［3，4］。隨著關節鏡技術的日益成熟，關節鏡輔助治療脛骨平臺骨折在臨床獲得了廣泛應用，其具有創傷小、可早期明確并處理關節內半月板及韌帶等損傷情況，通過關節鏡觀察可以確保脛骨平臺關節面的解剖復位、降低了術后并發癥，膝關節的功能恢復比較快［5，6］。Scheerlinck等［7］報道了52例脛骨平臺骨折聯合關節鏡治療的中期療效，他們認為手術安全可靠，不但利于觀察處理脛骨平臺骨折的關節面，還能同時處理合并的關節內損傷。但是關節鏡技術需要較長的學習曲線，而且要求有熟練的關節鏡技術，操作不當可導致骨折分離移位，為此需要對手術進行精細化操作。

隨著關節鏡技術不斷成熟和發展，操作技術越來越嫻熟，縮短了手術操作時間和減少關節的損傷程度，但是對于關節鏡治療Schatzker分型V～Ⅵ型脛骨平臺骨折還是有所欠缺，切開復位治療效果更好，認為關節鏡對Ⅳ～Ⅵ型脛骨平臺骨折治療有其局限性。本文選取脛骨平臺骨折SchatzkerⅠ～Ⅳ型，通過臨床對比認為關節鏡下輔助治療脛骨平臺簡單骨折(SchatzkerⅠ～Ⅳ型)和常規手術治療比較有明顯優勢，術中出血量、住院時間都明顯優于常規手術組，差異有統計學意義(P＜0.05)，2組手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，術后1年HSS膝關節功能評定標準優良率關節鏡組優于對照組。總之，關節鏡輔助治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折和常規手術的療效比較具有創傷小，解剖復位關節面，功能恢復早，能有效的改善術后膝關節功能，能取得良好的臨床療效。

1 陳強，葉哲偉，陳強，夏天，等.關節鏡和手術下治療脛骨平臺Schatzker各型骨折的療效比較分析.重慶醫科大學學報，2014，39:223-226.

2 Schatzker J，Mcbroom R，Bruce D.The tibial plateau fractures.The Toronto experience 1968-1975.Clin Orthop，1979，138:94-104.

3 Yu B，Han K，Ma H，et al.Treatment of tibial plateau fractures with high strength injectable calcium sulphate.Int Orthop，2009，33:1127-1133.

4 Yu GR，Liu YP.Posterolateral approaches for the treatment of tibial plateau fractures and total knee arthroplasty.J Orthop Trauma，2011，25:83-85.

5 于桂泳，李煜，尚洪濤，等.關節鏡輔助下微創治療簡單脛骨平臺骨折.中國骨與關節損傷雜志，2013，28:94-95.

6 王潔穎，任龍喜.關節鏡輔助下微創治療低能量脛骨平臺骨折.中國骨與關節損傷雜志，2011，26:372-373.

7 Scheerlinck T，Ng Cs，Handelberg F，et al.Medium term results of percutaneous arthroscopically assisted osteosynthesis of fractures of the tibia plateau.Bone Jiont Surg，1998，80:959-964.

R 683.423

A

1002-7386(2015)23-3589-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．023

061000 河北省滄州中西醫結合醫院(郭東輝、李曉明、侯秀秀、李運美、馬世強、沈潤斌、韓廣普);河北省鹽山縣阜德醫院(姜金順、盧洪昌)

2015-05-25)