腔隙性腦梗死的危險因素和臨床表現及影像學特點

陳娜 陸連生 李虹 張斌 盧海麗 李婧 王聰杰 呂曉培 楊香敏 康梅 宋巧 史萬英

腔隙性腦梗死的危險因素和臨床表現及影像學特點

陳娜 陸連生 李虹 張斌 盧海麗 李婧 王聰杰 呂曉培 楊香敏 康梅 宋巧 史萬英

目的 分析腔隙性腦梗死的危險因素和臨床表現及CT、MRI影像學特點。方法 對112例經臨床、CT、MRI診斷明確的腔隙性腦梗死患者的危險因素、臨床特點、CT和MRI影像特點進行統計分析。結果 腔隙性腦梗死危險因素有高血壓、糖尿病、房顫、冠心病、高脂血癥、年齡、吸煙、飲酒等。臨床表現以純運動性輕偏癱22例、純感覺性卒中20例、無癥狀性腦梗死18例、感覺運動混合型14例多見。影像學 MRI檢出364個低密灶，CT檢出124個低密度灶，CT和MRI上病灶部位多在基底節區、丘腦、腦干(78例)，放射冠、半卵園中心(21例)，額葉、頂葉(14例)，小腦(3例)，單發(58例)，多發(54例)，大小多在5～15 mm。MRI對腔隙性腦梗死病灶的檢出率明顯高于 CT(P＜0.05)。結論 高血壓、糖尿病、高脂血癥等是腔隙性腦梗死主要發病因素。腔隙性腦梗死多發于基底節區、丘腦、腦橋，MRI是目前診斷腔隙性腦梗死的最佳檢查方法。早期采取相應措施控制血壓、血糖、血脂、戒煙限酒，可以有效預防腔隙性腦梗死的發生。

腔隙性腦梗死;危險因素;臨床表現;CT;MRI

腔隙性腦梗死(iacunar infarction)是缺血性卒中的一個常見類型，通常指大腦半球或腦干深部的小穿通動脈，在動脈硬化的基礎上，血管壁發生病變，形成管腔閉塞，導致小的梗死灶。常見的發病部位有內囊、腦橋、丘腦、殼核、尾狀核等。臨床上可無任何表現，Fisher將腔隙性腦梗死的癥狀歸納為21種綜合征。較為常見的有4種:純運動性輕偏癱、純感覺性卒中、構音障礙-手笨拙綜合征、共濟失調性輕偏癱［1］。腔隙性腦梗死由多種因素導致，與性別、年齡、飲酒吸煙、高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病等危險因素均有關。LI在頭顱CT上可發現病變部位的低密度改變，邊界不清，在MRI上表現為長T1長T2異常信號，均在腦干、基底節-內囊區、丘腦等部位，多為圓形、卵圓形，直徑常為5～15 mm。現將我院神經內科112例腔隙性腦梗死患者的危險因素、臨床表現、影像學特點進行總結、分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年6月至2014年12月我科住院的LI患者112例為研究對象。腔隙性腦梗死診斷均符合全國第四屆腦血管疾病學術會議制定的診斷標準［2］，且經頭顱 CT(GE Brightspeed SYS#ctyy 1.6排)或 MRI(GE MEDICAL SYSTEMS2，1.5T)檢查確診為LI。112例患者中男75例，女37例;年齡45～87歲，平均年齡(59.2±16.9)歲。排除條件:大面積腦梗死;惡性腫瘤病史;嚴重肝功能、腎功能不全;血液系統疾病;精神病病史及家族史;焦慮抑郁狀態。

1.2 方法 對112例腔隙性梗死患者的相關危險因素、臨床表現和頭顱CT、MRI特點進行回顧性分析。

1.3 統計學分析 應用SPSS 17.0統計軟件，計數資料采用χ2檢驗P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 危險因素 112例腔隙性腦梗死患者中，男75例(70.0%)，女37例(30.0%);45歲以上發病84例(75.0%)。既往有男性吸煙者52例(46.4%)，飲酒45例(40.2%)，高血壓病史64例 (57.1%)，糖尿病42例(37.5%)，腦梗死病史31例(27.7%)，TIA病史17例(15.2%)，高血脂 38例 (33.9%)，心臟病19例 (17.0%)，房顫18例(16.1%)，頸椎病 8例(7.1%)，既往體健8例。見表1。

表1 112例腔隙性腦梗死患者危險因素分布 n=112

2.2 臨床表現 64例急性起病，純運動性輕偏癱22例，純感覺性卒中20例，感覺運動混合型14例，構音障礙一手笨拙綜合征5例，共濟運動輕偏癱型7例，頭痛、頭暈6例，構 音 障 礙5例，飲 水 嗆 咳3例，眩暈6例，不自主運動1例，假性球麻痹2例，認知功能下降3例，無癥狀及體征者18例。

2.3 腔隙性腦梗死的CT和MRI的影像學特點

2.3.1 病灶形態、部位和大小:在112例腔隙性腦梗死患者中，CT表現為圓形、卵圓形低密度灶或稍低密度影，邊界不清，MRI圖像上，腔隙性腦梗死表現為略長或長T1信號，略長或長 T2異常信號，T2FLAIR呈高信號，DWI序列呈明顯高信號。CT和MRI上病灶部位多在基底節區、丘腦、腦干(78例)，放射冠、半卵園中心(21例)，額葉、頂葉(14例)，小腦(3例)，單發(58例)，多發(54例)，病灶大小多在5～15 mm。見圖1。

2.3.2 腔隙性腦梗死病灶在CT及MRI上的顯示情況:在112例腔隙性腦梗死患者中，MRI可檢出所有病人梗死病灶，MRI檢出364個低密灶，CT明確檢出腔隙性腦梗死89例，CT檢出124個低密度灶，MRI對腔隙性腦梗死的顯示明顯優于CT，差異有統計學意義(P ＜0.05)。

2.3.3 腔隙性腦梗死臨床表現和影像學的關系:純運動性輕偏癱患者病灶多位于基底節-內囊區、腦橋，純感覺型卒中病灶多位于一側丘腦、腦橋，構音障礙-手笨拙綜合征者病灶多位于基底節和腦橋，構音障礙、飲水嗆咳患者病灶多位于腦干，假性球麻痹患者病灶多位于雙側基底節區、腦干，頭暈、眩暈者病灶多位于小腦，精神癥狀患者病灶多位于額葉、顳葉，認知功能下降患者病灶多位于雙側基底節區、海馬、側腦室旁，無癥狀及體征者的病灶多位于半卵園中心、側腦室旁，且梗死灶均很小。

圖1 腔隙性腦梗死的好發部位、形態、大小

3 討論

腔隙性腦梗死發病占腦卒中的20%左右，主要表現為腦深部(內囊、基底節區)穿通動脈或微小動脈的小灶性梗死，經過慢性愈合形成的不規則腔隙［3］。臨床上主要依靠臨床癥狀、影像學特點和病理結果診斷腔隙性腦梗死。腔隙性腦梗死的主要危險因素有高血壓、糖尿病、高脂血癥、長期大量吸煙、酗酒、冠心病、心房顫動、ITA病史等。臨床上腔隙性腦梗死患者可以無明顯癥狀或者癥狀較輕，約有3/4的患者無病灶性神經損害癥狀，或僅有輕微注意力不集中、記憶力下降、輕度頭痛頭昏、眩暈、反應遲鈍等癥狀［4］。隨著影像學的發展，CT和MRI已經成為臨床常用的檢查方法，可以清晰準確的將病變病灶情況反應出來，在診斷和鑒別診斷中發揮著越來越重要的作用。

本研究資料中45歲以上患者84例(75%)，男性75例(70.0%)，高血壓病史 64例 (57.1%)，糖尿病42例 (37.5%)，高脂血癥38例 (33.9%)。年齡因素是腔隙性腦梗死不可干預的危險因素，隨著年齡的逐年增加，動脈硬化逐漸加重，腔隙性腦梗死發病率升高，高發年齡45～70歲，男性高于女性發病2～4倍。高血壓和糖尿病是引起腦動脈粥樣硬化的主要原因，顱內小動脈及穿支動脈病變是其直接原因，其診斷主要依據臨床表現及影像學檢查［5］。糖尿病可引起代謝障礙，從而加重動脈粥樣硬化，由于血脂升高也是動脈硬化的危險因素之一，在血壓發生變化，血流動力學改變時，使血管中血液對管壁的壓力、血液流變學改變流速，這兩者是導致腦梗死最為根本的原因［6］。另外，長期大量飲酒、吸煙、冠心病、房顫等都與腔隙性腦梗死的發病密切相關。本研究結果顯示腔隙性腦梗死的臨床表現主要有純運動性輕偏癱22例，純感覺性卒中20例，無癥狀及體征者18例，感覺運動混合型14例，另外有構音障礙-手笨拙綜合征5例，共濟運動輕偏癱型7例，頭痛、頭暈6例，構音障礙5例，飲水嗆咳3例，眩暈6例，不自主運動者1例，假性球麻痹2例，認知功能下降3例。其表現主要是因其梗死部位神經功能損傷所致。

本文結果發現腔隙性腦梗死最多見于基底節-內囊區，其次為腦干、丘腦、側腦室旁及放射冠、小腦。腔隙性腦梗死在CT圖像上的表現是出現典型的低密度或稍低密度病灶。CT檢查的缺點在于CT對腔隙性腦梗死引起的腦組織水腫敏感性較低，若患者發病后不到24 h進行CT檢查，此時腦組織的梗死病灶并未發生明顯的變化，所以CT檢查陽性率較低。在10～15 mm的梗死病灶CT檢出率為84.6%，大多為幕下結構漏檢［7］。本研究結果顯示，MRI檢查腦橋、顱底微小病變對比CT，差異有統計學意義(P ＜0.05)，說明低場MRI掃描檢查腔隙性腦梗死，明顯優于CT掃描［8］。MRI具有更高的組織分辨率，能清晰顯示早期病灶，對細胞毒性水腫及間質性水腫均十分敏感，研究顯示［9］，DWI序列能在腔隙性腦梗死發病3 h后顯示病灶。本研究中，MRI共檢出364處腔隙性腦梗死病灶，檢出率為100%，明顯高于CT(124處，34.0%)，差異有統計學意義(P＜0.05)。說明了MRI在腔隙性腦梗死診斷中的優勢。另外，本文還有無癥狀及體征的腔隙性腦梗死18例，占16%，無癥狀腦梗死病灶范圍小，發生在皮質下白質，病變多局限于一個腦葉，梗死單發或多發，一般為多發。病灶范圍一般較小，直徑多小于15 mm。常不產生神經系統局灶性癥狀和體征，也容易被臨床忽視［10］。關于無癥狀腔隙性腦梗死的臨床意義目前存有爭議。有觀點認為，對于一些較小的病灶，特別是直徑小于5 mm的病灶，臨床上通常應該與其他一些情況相鑒別，如膠質增生，血管周圍間隙擴張，血管增粗，血管畸形和脫髓鞘等［11］。結合上述資料和文獻結果，腔隙性腦梗死在缺血性腦卒中占很大比例，目前認為MRI是檢查腔隙性腦梗死的最佳方法，可以指導臨床醫生、影像科醫生進一步認識缺血性腦血管病的臨床特點。

所以，作為神經科醫生，對長期有高血壓、糖尿病的中老年人，或有冠心病、房顫、高血脂、反復ITA發作及大量吸煙、飲酒的高危人群，無論臨床是否有神經功能受損癥狀和體征，均應進行頭顱MRI檢查，以便早期發現腔隙性腦梗死，及時進行臨床診斷和治療，同時積極有效控制上述危險因素，降低患病率和致殘率，提高腔隙性腦梗死的治愈率，對于腦血管病的防治具有重要的臨床意義和社會效益。

1 吳江主編.神經病學.第6版.北京:人民衛生出版社，2012.168.

2 全國第四屆腦血管病學術會議標準(1995).中華神經科雜志，1996，29:376-381.

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4 董瓊.腔隙性腦梗死CT與磁共振診斷價值探討.臨床和實驗醫學雜志，2012，11:543，552.

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7 林毅.CT與核磁共振在腔隙性腦梗死中的診斷意義分析.中外醫學研究，2014，12:63-64.

8 周云，錢利明，錢仲余.腔隙性腦梗死CT與低場MRI表現的對比以及診斷價值.影像技術雜志，2013，3:10-11.

9 朱海云，耿道穎.64層螺旋CT多參數掃描評價急性缺血性腦卒中的研究.實用放射學雜志，2011，27:17-20.

10 鐘劍萍，戴慧寒.無癥狀性腦梗死患者梗死灶與視覺空間認知功能損傷的關系.中華物理醫學與康復雜志，2005，27:488-491.

11 張穎冬.無癥狀腦梗死的CT及MRI表現.中國實用內科雜志，2001，21:647.

R 743.33

A

1002-7386(2015)23-3581-03

10．3969/j．issn．1002-7386．2015．23．020

項目來源:石家莊市科學技術研究與發展指導計劃項目(編號:121461623)

050011 河北省石家莊市第一醫院神經內三科

史萬英，050011 河北省石家莊市第一醫院;E-mail:15176988006@126.com

2015-05-06)