基于資源異質(zhì)性假設(shè)的衛(wèi)生人力資源配置公平性研究*

西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院（710049） 劉錦林 吳靜嫻 井朋朋 徐 飛 毛 瑛

基于資源異質(zhì)性假設(shè)的衛(wèi)生人力資源配置公平性研究*

西安交通大學(xué)公共政策與管理學(xué)院（710049） 劉錦林 吳靜嫻 井朋朋 徐 飛 毛 瑛△

2006年世界衛(wèi)生組織報告《通力合作，增進(jìn)健康》中明確指出：衛(wèi)生人力資源與計(jì)劃免疫覆蓋率、嬰幼兒死亡率、孕產(chǎn)婦死亡率、初級衛(wèi)生保健以及其他各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)等工作密切相關(guān)［1］。雖然我國出臺了各種政策促進(jìn)衛(wèi)生人力資源的發(fā)展，但目前我國衛(wèi)生人力資源總量依舊不足［2］。2012年世界衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)報告顯示，到2012年我國每萬人口醫(yī)生數(shù)為14.6人，處于WHO成員國平均水平（每萬人口醫(yī)生數(shù)14.2人），每萬人口護(hù)理人員數(shù)為15.1人，遠(yuǎn)低于WHO成員國平均水平（每萬人口護(hù)理人員數(shù)為33.2人）［3］。除此之外，我國衛(wèi)生人力資源配置不公平現(xiàn)象嚴(yán)重，東、中、西部配置差距較大［2］。

根據(jù)舒爾茨的人力資本理論，衛(wèi)生人力資源實(shí)際提供的服務(wù)種類、數(shù)量和質(zhì)量，與其專業(yè)、學(xué)歷、能力、培訓(xùn)時間以及工作強(qiáng)度息息相關(guān)，高質(zhì)量的人力資本可以產(chǎn)出高效的醫(yī)療服務(wù)。例如，三級醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師和鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)能力肯定不同。三級醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師可以解決更多的醫(yī)療問題，比鄉(xiāng)村醫(yī)生提供更多的醫(yī)療服務(wù)。因此，將人員數(shù)量與人力資本相結(jié)合，可以更準(zhǔn)確地評價衛(wèi)生人力資源配置的公平性。

資源異質(zhì)性假設(shè)的關(guān)鍵在于，將具有不同質(zhì)量的衛(wèi)生人力資源數(shù)量，折算成具有同一標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生人力資源數(shù)量，而折算標(biāo)準(zhǔn)的選擇和調(diào)整系數(shù)的計(jì)算需要特別考慮。在醫(yī)療服務(wù)的提供過程中，醫(yī)師的異質(zhì)性具有普遍性和代表性，且由于篇幅所限，本文僅以醫(yī)師為代表，對陜西省執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量進(jìn)行調(diào)整，然后計(jì)算調(diào)整后的陜西省醫(yī)師配置公平性。

資料與方法

1.資料來源

本文數(shù)據(jù)來源于2007-2011年《陜西省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》及2012年《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》。

2.研究方法

（1）基尼系數(shù)（Gini coefficient）

基尼系數(shù)是用來衡量公平性的一個重要指標(biāo)。本文采用如下公式對陜西省衛(wèi)生人力資源配置公平性進(jìn)行測算。

式中：Wi為某一地區(qū)第i區(qū)域人口、地理面積或人均GDP占有比，Yi為衛(wèi)生人力資源占有比，Vi為從第1到第i區(qū)域衛(wèi)生人力資源累計(jì)占有比。

（2）泰爾指數(shù)（Theil index）

泰爾指數(shù)由信息理論中的“熵”概念發(fā)展而來，可分為Theil-T和Theil-L兩個指標(biāo)，因可以分解出不同要素進(jìn)行公平性測算，泰爾指數(shù)逐漸被越來越多的學(xué)者運(yùn)用。其具體計(jì)算公式如下。

式中：yi為某一地區(qū)第i區(qū)域衛(wèi)生人力資源擁有量，xi為第i區(qū)域人口數(shù)，Y為衛(wèi)生人力資源總量，X為總?cè)丝跀?shù)。

結(jié)果與分析

1.陜西省衛(wèi)生人力資源總量

截至2011年底，陜西省共有27.57萬衛(wèi)生人員，其中衛(wèi)生技術(shù)人員19.74萬人，占71.60%。2007-2011年，陜西省各類衛(wèi)生人員數(shù)量均穩(wěn)步上升（除其他技術(shù)人員降低16.43%外），衛(wèi)生人員數(shù)量總體增加30.76%，衛(wèi)生技術(shù)人員總量增加39.31%。

表1反映了2007-2011年陜西省每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員變化趨勢，陜西省每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員5年間不斷上升，從2007年的3.75人增長到2011年的5.05人。每千人口護(hù)士數(shù)在2011年首次超過每千人口醫(yī)師數(shù)，護(hù)士短缺現(xiàn)象逐步得到改善。

截至2011年底，全國每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員為4.58人，其中：醫(yī)師1.82人，護(hù)士1.66人；而西部地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員平均為4.00人，其中：醫(yī)師1.60人，護(hù)士1.40人。可見，陜西省每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、醫(yī)師、護(hù)士數(shù)均高于西部平均水平，而每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員、護(hù)士配置水平甚至還高于全國平均水平。衛(wèi)生部《中國2001-2015年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要》（衛(wèi)人發(fā)［2002］35號）要求，每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)、注冊護(hù)士數(shù)在2015年要分別達(dá)到3.64人、1.26人和1.26人左右［4］，陜西省在2009年已提前實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)。

表1 2007-2011年陜西省衛(wèi)生人力資源配置情況

醫(yī)護(hù)比、醫(yī)生與床位之比、床位與護(hù)士之比是衡量衛(wèi)生人力資源配置水平高低的重要指標(biāo)。表1顯示，2007-2011年，陜西省醫(yī)生與護(hù)士、醫(yī)生與床位、床位與護(hù)士之比均呈不斷上升趨勢，在2011年底分別達(dá)到1∶1.07、1∶2.34和1∶0.46。醫(yī)護(hù)比在2011年首次超過1∶1，醫(yī)生與護(hù)士人數(shù)之比倒置現(xiàn)象開始得到扭轉(zhuǎn)。2011年底，全國醫(yī)生與護(hù)士、醫(yī)生與床位、床位與護(hù)士之比分別為1∶0.91、1∶2.09和1∶0.43，西部地區(qū)則分別為1∶0.88、1∶2.27和1∶0.39，陜西省醫(yī)護(hù)比、醫(yī)生與床位之比、護(hù)士與床位之比均略高于西部地區(qū)和全國平均水平。

2.公平性分析為便于比較，本文首先測算了醫(yī)師數(shù)量調(diào)整前，陜西省醫(yī)師按人口、地理、經(jīng)濟(jì)分布公平性的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)，如表2所示。

（1）基于執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的醫(yī)師配置公平性評價

①醫(yī)師數(shù)量調(diào)整

按照我國的資格考試種類，醫(yī)師可以分為注冊執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師兩種。根據(jù)相關(guān)規(guī)定，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師一般需要接受常規(guī)教育12年，專業(yè)知識3年，專業(yè)實(shí)踐1年。而執(zhí)業(yè)醫(yī)師一般需要接受常規(guī)教育12年，專業(yè)知識3年，專業(yè)實(shí)踐5年；或者接受常規(guī)教育12年，高等教育4年，專業(yè)知識3年，專業(yè)實(shí)踐2年；或者接受常規(guī)教育12年，高等教育5年，專業(yè)知識4年，專業(yè)實(shí)踐1年。

表2 醫(yī)師數(shù)量調(diào)整前按人口、地理、經(jīng)濟(jì)分布的公平性

在將執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師數(shù)量轉(zhuǎn)化成執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量時，需做出如下前提假設(shè)：

a.執(zhí)業(yè)醫(yī)師個體之間不存在差異，即所有執(zhí)業(yè)醫(yī)師能力、素質(zhì)、效率相同；

b.受教育年限與專業(yè)實(shí)踐年限長短可以反映衛(wèi)生人力資源的素質(zhì)差異，且存在簡單的正線性相關(guān)關(guān)系。

考慮所有常規(guī)教育、高等教育、專業(yè)知識和工作實(shí)踐的時間，那么成為執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師至少需要16年時間，而成為執(zhí)業(yè)醫(yī)師至少需要20～22年時間，結(jié)合如上假設(shè)，可得出單個執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師相當(dāng)于0.73～0.80個執(zhí)業(yè)醫(yī)師。據(jù)此，將執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師數(shù)調(diào)整為執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)，可得出醫(yī)師實(shí)際數(shù)量。

（2）調(diào)整后醫(yī)師配置公平性評價

表3為在不同調(diào)整系數(shù)下，2007-2011年陜西省執(zhí)業(yè)醫(yī)師按人口分布、地理分布、經(jīng)濟(jì)分布時所測算出的基尼系數(shù)。結(jié)果顯示，執(zhí)業(yè)醫(yī)師按人口分布的公平性要明顯優(yōu)于按地理分布和按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分布的公平性。其中，按人口分布的公平性較好，歷年基尼系數(shù)均在0.2以下，而按地理分布、經(jīng)濟(jì)分布的公平性較差，歷年基尼系數(shù)均在0.4以上。而且，無論是按人口分布、地理分布，還是按經(jīng)濟(jì)分布，執(zhí)業(yè)醫(yī)師配置的不公平性在逐步加劇，三者基尼系數(shù)均呈上升趨勢。

表3 醫(yī)師數(shù)量調(diào)整后按人口、地理、經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)

另外，可以發(fā)現(xiàn)，調(diào)整系數(shù)越大，調(diào)整后的基尼系數(shù)越小，即執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的資源異質(zhì)性越小，醫(yī)師配置越公平，也就是說可以通過提高執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師的素質(zhì)來增加醫(yī)生配置的公平性。而且，同調(diào)整前相比，醫(yī)師按經(jīng)濟(jì)分布的公平性優(yōu)于按地理分布的公平性，且弱于按人口分布的公平性這一現(xiàn)狀保持不變。但在數(shù)值上，按人口分布、地理分布、經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)均變大了。這表明衛(wèi)生人力資源質(zhì)量、結(jié)構(gòu)分布的不公平在一定程度上會影響衛(wèi)生人力資源配置的不公平。

表4為2007-2011年陜西省執(zhí)業(yè)醫(yī)師按人口分布、地理分布、經(jīng)濟(jì)分布的Theil-L和Theil-T計(jì)算結(jié)果。無論調(diào)整系數(shù)為0.73，還是0.80，執(zhí)業(yè)醫(yī)師按人口分布、地理分布、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分布的Theil-L和Theil-T基本都呈上升趨勢，執(zhí)業(yè)醫(yī)師配置的不公平程度逐漸加劇。而且，調(diào)整系數(shù)越大，調(diào)整后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師配置的Theil-L和Theil-T越小，醫(yī)師配置的公平性越好。另外，執(zhí)業(yè)醫(yī)師按人口分布、地理分布的Theil-T均大于Theil-L，而按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分布的Theil-T則小于Theil-L。同執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)量調(diào)整前相比，執(zhí)業(yè)醫(yī)師按人口分布、地理分布、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平分布的Theil-L和Theil-T均變大了，即執(zhí)業(yè)醫(yī)師配置的不公平性增加了，這也說明了衛(wèi)生人力資源的素質(zhì)差異可以影響衛(wèi)生人力資源配置的公平性。

表4 醫(yī)師數(shù)量調(diào)整后按人口、地理、經(jīng)濟(jì)分布的泰爾指數(shù)

（2）基于醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次的醫(yī)師配置公平性評價

①醫(yī)師數(shù)量調(diào)整

在計(jì)算上，首先將各地區(qū)按醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次由小到大排序，然后分別用各醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次除以醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次最低值，即得到各地市的衛(wèi)生人力資源質(zhì)量調(diào)整系數(shù)，各地市醫(yī)師數(shù)乘以調(diào)整系數(shù)就是醫(yī)師的實(shí)際數(shù)量，如表5所示。以表中楊凌區(qū)為例，表示楊凌區(qū)每單位衛(wèi)生人力資源的日均工作量是銅川每單位衛(wèi)生人力資源的日均工作量的5.0301倍，也相當(dāng)于楊凌1個醫(yī)師在衛(wèi)生服務(wù)提供的數(shù)量上等同于銅川的5個醫(yī)師。所以，以現(xiàn)有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量乘以調(diào)整系數(shù)，就可以得到陜西省各地市實(shí)際醫(yī)師數(shù)量。

（2）調(diào)整后醫(yī)師配置公平性評價

根據(jù)調(diào)整后的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量，分別計(jì)算2007-2011年陜西省執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師按人口分布、地理分布、經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)，如表6所示。可以發(fā)現(xiàn)，陜西省執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師按人口分布的公平性較好，歷年基尼系數(shù)均在0.3以下，而按地理分布和按經(jīng)濟(jì)分布的公平性較差，歷年基尼系數(shù)均在0.4、甚至0.5以上，且按經(jīng)濟(jì)分布的公平性要略優(yōu)于按地理分布的公平性。但總體來看，不管是按人口分布，還是按地理分布，亦或是按經(jīng)濟(jì)分布，陜西省執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的公平性逐漸得到加強(qiáng)，基尼系數(shù)總體呈下降趨勢。

同執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量調(diào)整前相比，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師按經(jīng)濟(jì)分布的公平性優(yōu)于按地理分布的公平性，且弱于按人口分布的公平性這一現(xiàn)狀保持不變；但在數(shù)值上，按人口分布、地理分布和經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)均變大了，這在一定程度上說明了衛(wèi)生人力資源的質(zhì)量可以影響衛(wèi)生人力資源配置的公平。

表5 2011年陜西省各地市執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量調(diào)整

表6 醫(yī)師數(shù)量調(diào)整后按人口、地理、經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)

表7為2007-2011年陜西省執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師按人口分布、地理分布、經(jīng)濟(jì)分布的Theil-L和Theil-T計(jì)算結(jié)果。可以發(fā)現(xiàn)，Theil-L和Theil-T結(jié)果具有良好的一致性。另外，同基尼系數(shù)結(jié)果一致，陜西省執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師按人口分布的公平性要優(yōu)于按經(jīng)濟(jì)分布的公平性，而按經(jīng)濟(jì)分布的公平性又優(yōu)于按地理分布的公平性。但總的來說，不管是按人口分布，還是按地理分布，抑或是按經(jīng)濟(jì)分布，陜西省執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師的公平性逐漸得到加強(qiáng)，Theil-L和Theil-T總體呈下降趨勢。同執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量調(diào)整前相比，執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師按人口分布、地理分布和經(jīng)濟(jì)分布的Theil-L和Theil-T均變大了，這也說明了衛(wèi)生人力資源的質(zhì)量可以影響衛(wèi)生人力資源配置的公平。也就是說，無論是按人口配置，還是按地理面積配置，或者是按經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平配置衛(wèi)生人力資源時，除要考慮衛(wèi)生人力資源的數(shù)量外，還必須考慮衛(wèi)生人力資源的質(zhì)量。

表7 醫(yī)師數(shù)量調(diào)整后按人口、地理、經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)

討論與建議

1.討論

不同素質(zhì)的衛(wèi)生人力資源提供的衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率也必然不同，忽視不同衛(wèi)生人員之間的差異，必然會造成衛(wèi)生人力資源配置公平性測算的誤差［5］。本文將具有不同質(zhì)量的衛(wèi)生人力資源，通過一定的調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)，轉(zhuǎn)化為具有同一質(zhì)量的衛(wèi)生人力資源，這在一定程度上增加了評價衛(wèi)生人力資源配置公平性的準(zhǔn)確度。

（1）調(diào)整后的衛(wèi)生人力資源按人口分布的公平性要顯著優(yōu)于按地理分布、經(jīng)濟(jì)分布的公平性

無論是以醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格考試為依據(jù)，還是以醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次為依據(jù)，調(diào)整后的醫(yī)師按人口分布的基尼系數(shù)在0.3以下，而按地理分布和經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)均在0.4以上。同調(diào)整前相比，醫(yī)師按人口分布的公平性要明顯優(yōu)于按地理分布和按經(jīng)濟(jì)分布的公平性，而按經(jīng)濟(jì)分布的公平性則略優(yōu)于按地理分布的公平性這一現(xiàn)狀保持不變。

（2）考慮衛(wèi)生人力資源質(zhì)量差異，衛(wèi)生人力資源配置更不公平

無論是按醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格進(jìn)行醫(yī)師數(shù)量調(diào)整，還是按照醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次進(jìn)行醫(yī)師數(shù)量調(diào)整，調(diào)整后按人口分布、地理分布、經(jīng)濟(jì)分布的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)均變大了，即衛(wèi)生人力資源配置的公平性會受到衛(wèi)生人力資源質(zhì)量差異的影響。在考慮衛(wèi)生人力資源質(zhì)量差異的情況下，衛(wèi)生人力資源配置會更加不公平。

（3）醫(yī)師數(shù)量折算標(biāo)準(zhǔn)不同，公平性測算結(jié)果存在差異

不難發(fā)現(xiàn)，以醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格為折算依據(jù)進(jìn)行醫(yī)師數(shù)量調(diào)整后的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)，均要小于以醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療人次為折算依據(jù)進(jìn)行醫(yī)師數(shù)量調(diào)整后的基尼系數(shù)和泰爾指數(shù)。這就說明了，在考慮資源異質(zhì)性時，正確選擇衛(wèi)生人力資源數(shù)量調(diào)整的標(biāo)準(zhǔn)很重要。

2.建議

首先，應(yīng)建立人才培養(yǎng)的有效機(jī)制，提高衛(wèi)生人力資源的整體素質(zhì)。創(chuàng)新醫(yī)學(xué)教育課程，完善現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系；大力發(fā)展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育和在崗培訓(xùn)制度；落實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口支援制度，實(shí)現(xiàn)技術(shù)幫扶。

其次，要健全衛(wèi)生人才激勵機(jī)制，促進(jìn)衛(wèi)生人力資源在區(qū)域之間的協(xié)調(diào)發(fā)展。科學(xué)建立合理的地理分級標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)衛(wèi)生人力資源有效流動；營造良好的衛(wèi)生人才環(huán)境，穩(wěn)定農(nóng)村及邊遠(yuǎn)、經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)衛(wèi)生人才隊(duì)伍［6］。

最后，應(yīng)強(qiáng)化政府責(zé)任，做好衛(wèi)生人力資源配置頂層設(shè)計(jì)。綜合考慮人口、地理、經(jīng)濟(jì)因素，科學(xué)制定區(qū)域衛(wèi)生人力資源規(guī)劃；加大對農(nóng)村及邊遠(yuǎn)、不發(fā)達(dá)等地區(qū)衛(wèi)生人力資源建設(shè)的財政支持；加大衛(wèi)生人才定向引進(jìn)力度，優(yōu)化衛(wèi)生人力資源結(jié)構(gòu)。

1.World Health Organization.The world health report2006：Working together for health.Geneva，2006.

2.毛瑛，劉錦林，楊杰，等.2011年我國衛(wèi)生人力資源配置公平性分析.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2013，32（8）：35-38.

3.World Health Organization.The world health statistics report2013.Geneva，2013.

4.衛(wèi)生部.中國2001-2015年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要.衛(wèi)人發(fā)2002-35號，2002.

5.毛宗福，王永棣，劉繼強(qiáng)，等.我國衛(wèi)生人力資源及其研究現(xiàn)狀.中華醫(yī)院管理雜志，2003，19（1）：12-16.

6.毛瑛，杜英東，陳鋼，等.運(yùn)用組合模型預(yù)測陜西省衛(wèi)生人力資源目標(biāo)年需求量.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2007，24（6）：626-628.

（責(zé)任編輯：郭海強(qiáng)）

美國中華醫(yī)學(xué)基金會（CMB）項(xiàng)目（10-029）；中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)專項(xiàng)資金資助（skzd11011）

△通信作者：毛瑛，E-mail：mao_ying＠m(xù)ail.xjtu.edu.cn