數據包絡分析法在基層醫療衛生機構績效工資實施前后效率評價中的應用*

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數據包絡分析法在基層醫療衛生機構績效工資實施前后效率評價中的應用*

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目的運用數據包絡分析法對績效工資實施前后福建省三個縣基層醫療衛生機構效率變化情況進行評價，了解績效工資政策實施現狀和存在問題。方法選用數據包絡分析法中的CCR模型和BCC模型，并使用SPSS19.0和DEAP2.1軟件對仙游、建陽、福鼎三個縣（市、區）2009年和2011年的投入、產出數據進行分析，測算基層醫療衛生機構績效工資實施前后的整體效率、技術效率、規模效率。結果指標得分上，三個縣基層醫療衛生機構2011年各項效率指標得分均值較2009年都有所下降。機構分布上，三個縣2009年整體效率有效機構數21家，占45.65%；技術效率有效機構數29家，占63.04%；規模效率有效22家，占47.83%。2011年，三個縣整體效率有效的機構數11家，占23.91%；技術效率有效的14家，占30.43%；規模效率有效機構數12家，占26.09%。縣域間比較，建陽縣在政策實施前后各項效率指標得分都高于其他兩縣。結論績效工資在保障和改善基層衛生人員工資待遇方面達到政策預期，但在調動基層衛生人員工作積極性方面效果不明顯。應進一步加大對基層醫療衛生機構的投入，完善績效工資激勵內容，調動基層衛生人員工作積極性，提高資源利用效率。

基層醫療衛生機構 績效工資 數據包絡分析

隨著深化醫藥衛生體制改革的持續推進，基層醫療衛生服務能力建設重要性日趨凸顯，黨中央、國務院決定在基層醫療衛生機構實施績效工資，作為一項完善基層醫療衛生機構運行的新機制。績效工資旨在保障和改善衛生人員工資待遇，促進基層醫療衛生事業發展，而基層醫療衛生機構的運行效率將直接決定基層醫療衛生事業的發展方向。因此，本研究通過研究績效工資實施前后基層醫療衛生機構運行效率情況，在此基礎上，對績效工資政策進行分析評價。

資料與方法

1.資料來源

本研究數據主要來源于福建省2012年深化醫藥衛生體制改革課題調研。此次調研由福建省衛生廳醫改辦、農社處、人事處組織開展，收集了福建省仙游、建陽、福鼎三個縣（市、區）所有46家基層醫療衛生機構（鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心）2009年和2011年的投入、產出數據。

2.分析方法

數據包絡分析法（DEA）傳統模型包括CRS-CCR模型和VRS-BCC模型，在國外初級衛生保健機構已經大量應用。CRS-CCR模型是假設在固定規模報酬條件下，判斷決策單元技術有效性，即整體效率，它反映的是決策單元技術效率和規模效率是否同時有效［1］。VRS-BCC模型是假設在可變規模報酬條件下，判斷決策單元的技術有效性，包括技術效率（或稱純技術效率）和規模效率。其中，技術效率反映的是各項資源是否得到充分利用，規模效率指的是投入與產出的增長比例是否達到同步，規模效率＝CRS整體效率／VRS技術效率［2］。有學者認為，基層醫療衛生機構規模收益是可變的，需要用CCR模型和BCC模型對同一數據進行分析［3-4］。因此，本研究采用數據包絡分析法的CCR模型和BCC模型對績效工資政策實施前后基層醫療衛生機構橫斷面數據進行分析。

本研究根據研究目的和實際情況，選擇產出導向的DEA方法，即在現有投入水平下，以最大產出量對決策單元效率進行評估，重點關注績效工資政策下基層醫療衛生機構是否實現了最大產出。同時，根據文獻分析［5-9］，參照已有研究中所選用的人力、物力、財力投入產出變量指標，結合實際收集數據的可行性選取投入指標，包括：衛技人員數、開放床位數、總支出。產出指標包括：門急診人次數、出院人次數、年實際占用床日數、總收入。

3.資料處理

使用excel2007錄入數據，通過核對數據、檢查缺失值后建立數據庫。對于數據有疑問或缺失的情況，通過及時聯系填報數據的基層醫療衛生機構詢問核查，建立最終數據庫，使用SPSS19.0、DEAP2.1對數據庫進行分析。

結 果

1.各投入、產出情況描述

2009年，三個縣基層醫療衛生機構共有在崗在編人員1341人，床位1428張，總支出18196.92萬元，門急診1384501人次，出院70438人次，年實際占用床日數345884，總收入19298.41萬元。

2011年，三個縣基層醫療衛生機構共有在崗在編人員數1472人，較2009年增加9.77%；床位1571張，較2009年增加10.01%；總支出22544.76萬元，較2009年增加23.89%；門急診1145139人次，較2009年下降17.29%；出院78801人次，較2009年增加11.87%；年實際占用床日數318298，較2009年下降7.98%；總收入22675.94萬元，較2009年增加17.50%。

另外，工資待遇方面，2009年仙游基層衛生技術人員人均工資2.8萬元，建陽基層衛生技術人員人均工資2.4萬元，福鼎基層衛生技術人員人均工資2.7萬元。2011年仙游基層衛生技術人員人均工資3.4萬元，較2009年增長21.98%，建陽基層衛生技術人員人均工資3.4萬元，較2009年增長40.90%，福鼎基層衛生技術人員人均工資3.7萬元，較2009年增長35.56%。

鄭大一附院十分重視腦血管疾病領域。據院長劉章鎖介紹，目前，醫院有河醫、鄭東和惠濟3個院區，實行三個院區差異化發展、同質化管理、標準化建設和規范化運行。其中，惠濟院區定位為以腦血病為主的大專科小綜合。而且，腦血管病醫院也是醫院12個院中院之一。

2.各縣有效指標得分情況描述

本研究對績效工資實施前（2009年）數據和績效工資實施后（2011年）的數據進行對比分析發現，2009年三個縣基層醫療衛生機構整體效率均值0.944，技術效率均值0.966，規模效率均值0.977，均處于較高水平。2011年三個縣基層醫療衛生機構整體效率均值0.855，技術效率均值0.882，規模效率均值0.969，較2009年均有所下降。

地區間橫向比較而言，2009年整體效率均值最高的是建陽，其次是福鼎，再次是仙游；2011年整體效率均值最高的是建陽，其次是仙游，再次是福鼎。技術效率均值方面，2009年和2011年的數據都顯示建陽最高，仙游次之，福鼎第三。規模效率均值方面，2009年建陽最高，福鼎次之，仙游第三；2011年為建陽最高，仙游次之，福鼎第三。各項指標數據顯示，建陽在各效率評定上一直處于領先地位，說明基層醫療衛生機構發展較好。仙游在實施績效工資后，整體效率比福鼎好（表1）。

表1 績效工資實施前后三個縣基層醫療衛生機構靜態效率比較

3.基層醫療衛生機構有效指標分布

從具體機構分布上來看，2009年，三個縣整體效率有效的基層醫療衛生機構數21家，占45.65%，其中仙游6家，建陽9家，福鼎6家。技術效率有效的29家，占63.04%。其中仙游12家，建陽10家，福鼎7家。規模效率有效22家，占47.83%，其中仙游7家，建陽9家，福鼎6家。

從具體機構分布上來看，2011年，三個縣整體效率有效的基層醫療衛生機構數11家，占23.91%，其中仙游6家，建陽4家，福鼎1家。技術效率有效的14家，占30.43%，其中仙游7家，建陽4家，福鼎3家。規模效率有效12家，占26.09%，其中仙游6家，建陽5家，福鼎1家。

4.績效工資實施前后技術效率比較

2009年，技術效率有效組機構數29家，平均投入床位31張、總支出402.84萬元、在編在崗人員29.17人。平均產出門急診31027人次、出院1832.07人次、年實際占用床日數8289.93、總收入436.5萬元。非有效組的各項投入是有效組的95.13%～100.39%，各項產出是有效組的55.57%～91.90%。

2011年，技術效率有效組機構數14家，平均投入床位34.86張、總支出575.78萬元、在編在崗人員34.43人。平均產出門急診32768人次、出院3368.14人次、年實際占用床日數10323.43、總收入634.91萬元。非有效組的各項投入是有效組的78.61%～97.07%，各項產出是有效組的29.36%～67.86%。

2011年與2009年相比，有效組的各項指標都出現上漲，其中各項投入上漲12.45%～42.93%，各項產出上漲5.61%～83.84%。非有效組的各投入指標出現上漲，但各產出指標出現下降，其中各項投入上漲6.25%～18.11%，各項產出下降2.86%～24.77%。

另外，本研究還分別計算了2009年和2011年投入產出的實際值和目標值。投入產出指標中實際值和目標值的差距反映的是非有效組需要改進的方向和程度，在本研究中，可以看出各產出指標都是效率改進的重要方向。值得注意的是，2009年非有效組各項產出指標實際值是目標值的55.56%～90.67%，2011年非有效組各項產出指標實際值是目標值的48.49%～83.40%。2011年與2009年相比，差距拉大（表2）。

5.績效工資實施前后規模效率比較

規模效率除了有效之外，還存在規模遞增和規模遞減兩種狀態，規模遞增說明投入不足，規模遞減提示要控制規模。2009年，規模效率有效的22家基層醫療衛生機構，在當時條件下，發展已達到理想規模水平。其平均投入床位35.68張、總支出499.48萬元、在編在崗人員數34.91人。平均產出門急診38982.91人次、出院2368人次、年實際占用9972.32床日、總收入540.22萬元。另外，規模遞增21家，占45.65%，相當多基層醫療衛生機構需要加大投入來提高效益。

表2 2009年與2011年技術效率有效組、非有效組投入產出比較

2011年，規模效率有效的12家基層醫療衛生機構，其平均投入床位42.75張、總支出687.05萬元、在編在崗人員數40.5人。平均產出門急診39467.5人次、出院4134.17人次、年實際占用12659.92床日、總收入759.49萬元。另外，規模遞增27家，占58.70%，與2009年相比，投入不足情況更加嚴重（表3）。

表3 基層醫療衛生機構規模效率情況比較

討 論

1.績效工資提升了對基層的保障力度

數據顯示，績效工資實施之后，基層醫療衛生機構各項資源的投入均得到提高，尤其是職工人均年收入較績效工資實施前有較大幅度增加，說明績效工資達到了改善基層衛生人員工資待遇的政策目的。有學者指出，原先在差額撥款政策及補償不到位的情況下，資金不足是制約基層醫療衛生機構發展的重要因素，特別是“十五”期間，政府對基層投入逐年減少，造成基層醫療衛生機構房屋無法更新修繕，專業設備沒錢配置，職工工作與生活條件無法改善。基層醫療衛生機構只能依靠醫療服務收入和藥品差價來維持工資的發放，經營不善的連基本工資的發放都不能保證［10］。如今，績效工資實際上是讓各級財政給基層衛生技術人員的工資提供保障。績效工資政策實施之后，基層醫療衛生機構職工工資水平與當地教師工資水平持平，基層衛生工作人員收入過低的狀況得到改善，對穩定基層醫療人才隊伍起到積極的作用，與現有研究結果一致［11］。

2.基層醫療衛生資源投入量仍不足

研究顯示，績效工資實施后，雖然三個縣基層醫療衛生機構的衛生技術人員數量、床位、財政支出等各項投入均得到改善，但是BCC模型中規模效率得分顯示，至2011年，超過半數的機構處于規模遞增狀態，基層醫療衛生資源投入不足情況仍持續存在。這是由于基層醫療衛生機構直接為人民提供基本醫療和預防保健服務，任務大、擔子重。長期以來，由于各種原因，基層醫療衛生機構發展艱難，許多機構存在底子薄，欠賬多的問題，具體表現為基層設施不足、設備陳舊、衛生人力資源短缺等［12］，由于政府財力有限，特別是各縣級財政困難導致基層醫療衛生機構各種資源的缺口依然很大。值得注意的是，基層的工資水平仍然偏低，三個縣中，僅仙游基層衛生技術人員平均工資略高于當地平均工資水平，建陽、福鼎基層衛生技術人員平均工資均低于當地平均工資水平，也低于福建省平均工資水平，更遠低于福建省衛生技術人員平均工資水平［13］。

因此，進一步加大對基層醫療衛生機構的投入具有重要意義。當地政府應及時理清當地基層醫療衛生機構歷史欠債問題，逐步化解舊債，防止新債。省級財政經費統籌和中央財政方面，應統籌各地財政，加大對基層醫療衛生機構的投入補償，協助當地處理基層醫療衛生機構歷史債務問題。此外，加大轉移支付力度來輔助縣級財政，對經濟欠發達地區的基層醫療衛生機構優先補助，適當加大補助額度，確保貧困地區衛生技術人員工資水平不低于當地事業單位員工平均水平，保障基層醫療衛生技術人員工資收入穩定增長。

3.基層醫療衛生機構資源利用效率下降

研究顯示，績效工資實施后，更多的基層醫療衛生機構未能有效利用投入的各項資源，其中，非有效組大部分產出指標出現嚴重下滑，表明更多的機構出現資源沒有得到有效利用，浪費增大的現象，其主要原因是績效工資實施后，基層衛生技術人員積極性沒提高。人力資源是醫療衛生機構的核心競爭力，資源利用效率低下歸根結底是人力資源的利用效率低下［14］，已受許多學者關注。某些地方出現基層衛生技術人員工作熱情不高，不積極執行醫療任務，不愿意承擔醫療風險，甚至推諉病人到上級醫院，造成基層人力資源浪費，床位、設備閑置等［15］。有的縣原先發展較好的基層醫療衛生機構在績效工資實施之后，出現婉拒接生，推諉病人的現象。

因此，當務之急是完善績效工資激勵方面的內容，調動基層衛生技術人員的工作積極性。應鼓勵各地根據實際情況提高獎勵性績效的比例，做大獎勵性績效工資總量，提高激勵效果。對超額完成工作任務并且年度績效考核良好的基層醫療衛生機構，從醫療收入超收部分中提取一定比例的資金，作為獎勵性績效工資的增量部分，重點對本單位關鍵崗位、工作量大、貢獻多和成績突出的工作人員進行獎勵，用于獎勵骨干人員。獎勵性績效工資分配項目的設置上，衛生行業特殊性的節假日值班、夜班和加班補助等經費補貼，不作為獎勵性績效工資設置的項目，應在核定基層醫療衛生機構人員經費支出中單獨核定，用來獎勵需要全年無間斷輪班的衛生技術崗位。單位內部在獎勵性績效工資分配時應按照考核發放，考核要拉開崗位間的績效差距，按照工作量、工作難易程度、兼任崗位數來確定各衛生技術人員對單位的貢獻。同時，要在考核檔次方面拉開差距，獎勵考核優秀的員工，降低考核不合格員工的工資，真正做到優勞優酬。

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（責任編輯：劉壯）

福建省基層醫療衛生服務能力建設研究（2011A044）

1.福建省腫瘤醫院（福建醫科大學教學醫院）

2.福建省職業病與化學中毒預防控制中心，福建醫科大學公共衛生學院

3.福建省衛生廳

4.福建衛生職業技術學院

5.福建省廈門市集美區衛生局

△通信作者：陳烈平，E-mail：clpqsc＠126.com