預注小劑量腎上腺素對剖宮產術中低血壓及母嬰安全性的影響

陳秋宇（達州市中心醫院麻醉科，四川達州 635000）

腰硬聯合阻滯麻醉（CSEA）結合了蛛網膜下腔麻醉和脊椎麻醉（以下簡稱腰麻）起效快、麻醉效果確切、肌松完全和硬膜外麻醉的靈活性及便于術后鎮痛等優點，而被廣泛應用于剖宮產術的麻醉[1]，但是麻醉后繼發的低血壓給產婦和新生兒帶來了一定風險[2]。為此，筆者觀察了預注小劑量腎上腺素對剖宮產術中低血壓及母嬰安全性的影響，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2013年6月－2014年6月我院足月妊娠擇期行剖宮產術產婦60例，按美國麻醉醫師協會（ASA）分級為Ⅷ～Ⅷ級，年齡22～36歲，體質量56～82 kg。所有產婦均為首產、單胎、頭位，無妊娠合并癥及內科合并癥，無蛛網膜下腔或硬脊膜外腔阻滯麻醉禁忌證。按隨機數字表法將所有產婦均分為觀察組（腎上腺素組）和對照組（生理鹽水組）。兩組患者年齡、身高、體質量等基本資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究方案經我院醫學倫理委員會批準，所有患者或其家屬均簽署了知情同意書。

表1 兩組產婦基本資料比較（）Tab 1 Comparison the general information of puerpera in 2 groups（）

表1 兩組產婦基本資料比較（）Tab 1 Comparison the general information of puerpera in 2 groups（）

1.2 麻醉方法

所有產婦均術前常規禁食禁飲6 h。入室后常規監測血壓、心率（HR）、脈搏和血氧飽和度。開放上肢靜脈通道，靜脈輸注復方氯化鈉注射液10 ml/kg、羥乙基淀粉注射液3 ml/kg，滴注速度為15～20 ml/min，30 min內輸完。麻醉前持續面罩給氧2～3 L/min，產婦取左側臥位，于L2～L3椎間隙硬脊膜外腔穿刺成功后，用25G腰椎穿刺針刺破蛛網膜，待腦脊液順利緩慢流出后注入局部麻醉藥（0.75%布比卡因1.2 ml+腦脊液1.3 ml），輸注時間15 s。局部麻醉藥注射完畢后向頭端置入硬膜外導管3 cm，轉為平臥位。硬膜外導管給予2%利多卡因3 ml作為試探劑量，根據麻醉平面適當追加局部麻醉藥，使麻醉平面上界維持在胸5～6平面。觀察組患者在麻醉同時，持續靜脈泵注腎上腺素（遠大醫藥有限公司）0.02～0.03 μg/（kg·min），直到胎兒取出后停止用藥；對照組患者以0.02～0.03 μg/（kg·min）持續泵注0.9%氯化鈉注射液。如果患者收縮壓低于90 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa）或者下降幅度超過30%基礎值，則靜脈給予麻黃堿5 mg，必要時可重復給藥；如患者HR低于60次/min或者下降幅度超過30%基礎值，則靜脈注射阿托品0.2 mg，必要時可重復給藥。胎兒娩出后即刻采集1 ml臍靜脈血行血氣分析。

1.3 觀察指標

觀察兩組產婦的麻醉平面、麻黃堿使用量，麻醉前（T1）、注射腰麻藥物后5 min（T2）、注射腰麻藥物后15 min（T3）、注射腰麻藥物后30 min（T4）以及術畢（T5）時的HR、平均動脈壓（MAP）；記錄兩組新生兒1 min及5 min的阿普加（Apgar）評分、HR、靜脈血血氣指標{新生兒臍靜脈血的pH、氧分壓[p（O2）]、二氧化碳分壓[p（CO2）]、堿剩余值（BE）、碳酸氫根離子濃度（HCO3－1）}和不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對所得數據進行分析。計量資料以表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦麻醉平面、麻黃堿使用量比較

兩組產婦麻醉平面比較，差異無統計學意義（P＞0.05），而觀察組產婦麻黃堿使用量顯著低于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組產婦麻醉平面、麻黃堿使用量比較（）Tab 2 Sensory block level and ephedrine requirements（）

表2 兩組產婦麻醉平面、麻黃堿使用量比較（）Tab 2 Sensory block level and ephedrine requirements（）

注：與對照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

2.2 兩組產婦各時間點的MAP、HR比較

兩組產婦T1時的MAP、HR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組產婦T1～5各時間點的MAP比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），對照組產婦T2～5各時間點的MAP顯著低于同組T1時，且觀察組T2～4時高于對照組T2～4時；對照組產婦T1～5各時間點的HR比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），觀察組T2、T4時HR顯著高于同組T1時，且高于對照組同時間點，差異均有統計學意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組產婦各時間點的MAP、HR比較（）Tab 3 Comparison on the MAP and HR of puerperant in 2 groups in different time（）

表3 兩組產婦各時間點的MAP、HR比較（）Tab 3 Comparison on the MAP and HR of puerperant in 2 groups in different time（）

注：與同組T1時比較，＊P＜0.05；與對照組比較：#P＜0.05Note：vs.T1in the same group，＊P＜0.05；vs.control group，#P＜0.05

2.3 兩組新生兒1 min及5 min的Apgar評分、HR、靜脈血血氣指標比較

兩組新生兒1 min及5 min的Apgar評分、HR、p（CO2）、BE、HCO3－1比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；觀察組新生兒臍靜脈血的pH、p（O2）均顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組新生兒1 min及5 min的Apgar評分、HR、靜脈血血氣指標比較（）Tab 4 Comparison on the Apgar value，HR and venous blood gas analysis of neonate in 2 groups in 1 min and 5 min（）

表4 兩組新生兒1 min及5 min的Apgar評分、HR、靜脈血血氣指標比較（）Tab 4 Comparison on the Apgar value，HR and venous blood gas analysis of neonate in 2 groups in 1 min and 5 min（）

注：與對照組比較，＊P＜0.05Note：vs.control group，＊P＜0.05

2.4 不良反應比較

觀察組產婦不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表5。

表5 兩組產婦不良反應發生率比較（例）Tab 5 Comparison on the incidence of ADR in 2 groups（case）

3 討論

CSEA為剖宮產手術提供了較好的麻醉效果，但麻醉后由于快速及較大范圍的脊神經阻滯，會引起外周血管迅速擴張、血液重新分布，導致回心血量下降、血壓降低。嚴重的低血壓會造成產婦惡心嘔吐甚至意識消失。同時，長時間的低血壓也會造成子宮胎盤血流減少，可能引起胎兒缺氧、酸中毒甚至中樞神經系統損傷[3]。因此，如何預防CSEA后產婦低血壓在剖宮產手術中顯得尤為重要。目前，臨床上常見的預防措施有減少局部麻醉藥使用量、調整產婦體位、減慢給藥速度、麻醉前預擴容、預防性使用升壓藥等措施[1，4-5]。

腎上腺素可作用于α、β受體、產生快速而短暫的興奮α和β受體效應。其對心臟β1和β2受體的興奮，可使心肌收縮力增強，舒張冠脈，抑制CSEA后的HR減慢；對α受體的興奮，可使皮膚黏膜和內臟血管收縮，增加回心血量，抑制麻醉后所導致的低血壓[6]。小劑量靜脈泵注腎上腺素可維持血藥濃度穩定，預防單次用藥而導致的血藥濃度過高，從而維持循環穩定。

在本研究中，產婦在麻醉的同時靜脈泵注腎上腺素，不但抑制了產婦腰硬聯合麻醉后所導致的低血壓，而且也減少了麻黃堿使用量及低血壓所導致的惡心嘔吐、呼吸窘迫等不良反應。這與Habib AS[7]的理論推斷一致，該學者認為靜脈注射腎上腺素2～10 μg/min時，主要興奮β受體，兼有β2和α受體激動作用，理論上可代替麻黃堿和去甲腎上腺素，可用于預防和治療剖宮產術腰麻后低血壓。

Apgar評分是一種簡易的評價新生兒出生時窒息程度的方法，國內外一直將其作為新生兒窒息的診斷標準，但它具有一定的主觀性。胎兒宮內窘迫和新生兒窒息的主要改變是低氧血癥和酸中毒，因此新生兒的血氣指標分析可直接反映新生兒體內的氧合和酸堿狀況。由于臍靜脈血含氧量較臍動脈血高，所以臍靜脈血更能反映新生兒血氣狀況。本研究中，兩組新生兒的Apgar評分比較，差異無統計學意義，但觀察組新生兒p（O2）和pH顯著高于對照組。這提示小劑量腎上腺素不但可以有效預防產婦麻醉后低血壓，還對改善新生兒的氧合狀態有積極作用。在安全性方面，觀察組產婦不良反應發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義，這表明預注小劑量腎上腺素安全性較好。

綜上所述，預注小劑量腎上腺素對剖宮產術中低血壓有防治作用，有利于維持胎兒酸堿平衡的穩定和提供足夠氧供，且安全性較好。由于本研究納入觀察的樣本量較小，此結論有待大樣本、多中心研究進一步證實。

[1]黃紹強.預防剖宮產脊麻后低血壓的研究進展[J].臨床麻醉學雜志，2009，25（1）：88.

[2]Lirk P，Haller I，Wong CA.Management of spinal anaesthesia-induced hypotension for caesarean delivery：a European survey[J].Eur J Anaesthesiol，2012，29（9）：452.

[3]Williamson W，Burks D，Pipkin J，et al.Effect of timing of fluid bolus on reduction of spinal-induced hypotension in patients undergoing elective cesarean delivery[J].AANA J，2009，77（2）：130.

[4]Allen TK，Muir HA，George RB，et al.A survey of the management of spinal-induced hypotension for scheduled cesarean delivery[J].Int J Obstet Anesth，2009，18（4）：356.

[5]Mercier FJ，Bonnet MP，De la Dorie A，et al.Spinal anaesthesia for caesarean section：fluid loading，vasopressors and hypotension[J].Annales Francaises D Anesthesie et De Reanimation，2007，26（7/8）：688.

[6]Veeser M，Hofmann T，Roth R，et al.Vasopressors for the management of hypotension after spinal anesthesia for elective caesarean section.Systematic review and cumulative meta-analysis[J].Acta Anaesthesiol Scand，2012，56（7）：810.

[7]Habib AS.A review of the impact of phenylephrine administration on maternal hemodynamics and maternal and neonatal outcomes in women undergoing cesarean delivery under spinal anesthesia[J].Anesth Analg，2012，114（2）：377.