國家基本藥物制度實施對鄉鎮衛生院影響的調查分析Δ

滕樂飛，石學峰，趙 璇，田雨晴，房耘耘（北京中醫藥大學管理學院，北京 100029）

自2009年8月政府發布《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》以來，全國鄉鎮衛生院積極推行該項制度，到2010年初，有28個省份完成了“30%政府辦基層醫療衛生機構實施國家基本藥物制度”的任務[1]。截至2011年7月底，全國31個省（區、市）和新疆生產建設兵團均實現了在所有政府辦基層醫療衛生機構配備使用基本藥物，并實行零差率銷售[2]。既往對于實施國家基本藥物制度對鄉鎮衛生院影響的研究多止于2011年，本研究從衛生統計年鑒中獲取2007－2012年的有關數據，并對部分鄉鎮衛生院院長進行實地訪談，以分析國家基本藥物制度實施對鄉鎮衛生院服務量及收入情況的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

1.1.1 文獻復習 采用文獻研究的方法，從2008－2012年《中國衛生統計年鑒》以及2013年《中國衛生與計劃生育統計年鑒》中獲取歷年鄉鎮衛生院的機構、人員、床位等資源情況，以及診療、住院情況和年收入情況等。

1.1.2 鄉鎮衛生院院長訪談 依據經濟水平發展的不同，選取山東省章丘市2所、嘉祥縣1所、煙臺市牟平區1所鄉鎮衛生院進行院長訪談，以深入了解國家基本藥物制度實施前后相關鄉鎮衛生院的運營情況（包括診療、住院情況和年收入情況等）以及運營過程中遇到的問題等。

1.2 統計和分析方法

1.2.1 年鑒數據資料統計和分析 將衛生統計年鑒中2007－2012年鄉鎮衛生院相關數據錄入到Excel軟件中并進行數據分析，主要分析鄉鎮衛生院診療人次、入院人次、年收入的變化情況。

1.2.2 院長訪談資料統計和分析 將4所鄉鎮衛生院院長訪談錄音及時轉錄成Word文檔，將現場觀察收集的各種信息進行文字描述和匯總，并提取核心觀點進行分析。

2 結果

2.1 全國鄉鎮衛生院總體概況

2007－2012年全國鄉鎮衛生院總體概況詳見表1。

表1 2007－2012年全國鄉鎮衛生院總體概況Tab 1 Overview of township hospitals from 2007 to 2012 in China

由表1可見，2007－2012年全國鄉鎮衛生院機構數持續下降，由2007年的39 876所降低到2012年的37 097所，但是全國鄉鎮衛生院的人員數、床位數都保持較平穩上升。全國鄉鎮衛生院人員數2007－2012年的平均增長速度為2.60%，床位數的平均增長速度為6.64%，年總收入的平均增長速度為15.11%（全國鄉鎮衛生院年總收入2008年相比2007年顯著下降，其原因可能是統計口徑有所變化，因此分析全國鄉鎮衛生院歷年總收入的變化情況時將2007年的數據剔除。2008－2012年全國鄉鎮衛生院年總收入呈現持續平穩上升趨勢）。

2.2 鄉鎮衛生院診療和住院情況

2.2.1 全國鄉鎮衛生院診療和住院情況 2007－2012年全國鄉鎮衛生院年診療人次、年入院人次詳見圖1、圖2。

圖1 2007－2012年全國鄉鎮衛生院年診療人次Fig 1 Patients’visits in township hospitals from 2007 to 2012 in China

圖2 2007－2012年全國鄉鎮衛生院年入院人次Fig 2 Patients’hospitalization in township hospitals from 2007 to 2012 in China

由圖1可見，全國鄉鎮衛生院的年診療人數2007－2009年一直保持較快速度的增長，其環比平均增長速度為8.72%，到2009年全國鄉鎮衛生院年診療人數達8.77億人次；2009年之后年診療人次出現負增長，2009年到2011年的環比平均增長速度只有－0.63%，2年間年診療人次下降了0.11億人次；之后在2012年年診療人次實現了高速增長，2012年的增長速度達到11.78%，年診療人次達到歷年的最高峰，為9.68億人次。由圖2可見，全國鄉鎮衛生院的年入院人次變化也分為3個階段：2009年以前全國鄉鎮衛生院年入院人次保持高速增長，平均增長速度為19.60%；2009－2011年年入院人次呈現負增長，平均增長速度為－4.83%；此后在2012年入院人次再次達到13.31%的較高增長速度。

綜合考慮近年我國城鎮化速度加快，部分鄉鎮衛生院轉變為社區衛生服務中心的現實情況，本研究進一步采用院均診療人次和院均入院人次對全國鄉鎮衛生院的服務水平進行分析。結果，全國鄉鎮衛生院院均診療人次和院均入院人次2007－2012年的發展變化同年診療人次和年入院人次變化基本相同，同樣都是經歷了2007－2009年的高速增長，2009－2011年的負增長或緩慢增長，之后在2012年再次以較高的速度增長，詳見圖3、圖4。

圖3 2007－2012年全國鄉鎮衛生院院均診療人次Fig 3 Average patients’visits in township hospitals from 2007 to 2012 in China

2.2.2 調研地鄉鎮衛生院診療和住院情況 2009、2012年4所鄉鎮衛生院日均診療人次、日均入院人次變化詳見圖5、圖6。

圖4 2007－2012年全國鄉鎮衛生院院均入院人次Fig 4 Average of patients’hospitalization in township hospitals from 2007 to 2012 in China

圖5 2009、2012年4所鄉鎮衛生院日均診療人次變化Fig 5 Change of average daily patient’s visits in 4 township hospitals between 2009 and 2012

圖6 2009、2012年4所鄉鎮衛生院日均入院人次變化Fig 6 Change of daily patients’hospitalization in 4 township hospitals between 2009 and 2012

由圖5、圖6可見，章丘市的A、B兩所鄉鎮衛生院在2009年新醫改前后的服務狀況呈現較大差異。章丘市A鄉鎮衛生院為該地區醫療水平較高的衛生院，不論日均診療人次與日均入院人次都保持較高水平；但自2009年新醫改后，A鄉鎮衛生院的日均入院人次下降明顯，日均診療人次上升也很緩慢，4年間日均診療人次幾乎保持在同一水平。而章丘市B鄉鎮衛生院2012年的日均診療人次是2009年的2倍，日均入院人次也有較高水平的提升，由2009年的1.37人次增長到2012年的2.47人次。煙臺市牟平區C鄉鎮衛生院的日均診療人次呈現出與章丘市B鄉鎮衛生院相同的變化趨勢，也實現了高水平增長，但是日均入院人次在2009年以后表現出逐漸下降的趨勢，由2009年的1.25人次降低到2012年的0.93人次。嘉祥縣D鄉鎮衛生院在新醫改以后不論日均診療人次、日均入院人次都得到較高水平的提升，其中日均診療人次由2009年的118.60人次上升到2012年的195.61人次，日均入院人次由2009年的12.64人次上升到2012年19.36人次。

綜上，調研地4所鄉鎮衛生院中的3所在診療人次與入院人次的變化上與衛生統計年鑒中全國鄉鎮衛生院診療與入院人次的變化保持一致。雖然在實施國家基本藥物制度的過程中遇到了醫務人員積極性較低、藥品供應不及時、政府補償不到位等問題，但是經過一段時間的適應，衛生院管理者進行積極地上下溝通、協調，最終鄉鎮衛生院診療人次與入院人次都得到較大幅度的提高，國家基本藥物制度及藥品零差價政策的優越性開始得以體現。

2.3 鄉鎮衛生院收入情況

2.3.1 全國鄉鎮衛生院收入情況 2008－2012年全國鄉鎮衛生院年收入情況詳見表2。

表2 2008－2012年全國鄉鎮衛生院年收入情況Tab 2 Income of township hospitals from 2008 to 2012 in China

由表2可見，2008－2012年全國鄉鎮衛生院總收入一直保持持續增長，由2008年的8 040 394萬元增加到2012年的16 248 425萬元，5年間的平均增長速度為15.11%；其中財政/上級補助收入在2009年以后增長速度明顯提高，5年間的平均增長速度達到33.80%；而業務/事業收入則保持相對平穩的增長，5年間的平均增長速度為7.06%。

2.3.2 調研地鄉鎮衛生院收入情況 2009、2012年4所鄉鎮衛生院年總收入變化詳見圖7。

圖7 2009、2012年4所鄉鎮衛生院年總收入變化Fig 7 Income of 4 township hospitals from 2008 to 2012 in China

由圖7可見，章丘市A鄉鎮衛生院2012年的年總收入比2009年降低了25%，日均入院人次的大幅度減少是其收入降低的一個主要因素。章丘市B鄉鎮衛生院與煙臺市牟平區C鄉鎮衛生院2012年的年總收入較2009年都有較大提升，其中章丘市B鄉鎮衛生院從2009年的600萬元提高到2012年的1 168萬元，提升近2倍，而日均診療人次的大幅度增加與政府補助的增長是其收入成倍增長的一個主要因素；煙臺市牟平區C鄉鎮衛生院的收入中，中藥收入占據較大比例，該鄉鎮衛生院以中醫中藥為自身特色，而在新醫改的大環境下中藥的藥品差價并沒有取消，因此中藥收入成為其彌補基本藥物零差價銷售產生的損失的重要力量；嘉祥縣D鄉鎮衛生院總收入由2009年的1 121萬元增長到2012年的1 719萬元，這與該鄉鎮衛生院日均診療和入院人次的大幅度提升有直接關聯，正是通過服務量的增加，才使得其2012年的收入比2009年增加了53.28%。

綜上，調研地4所鄉鎮衛生院中的3所收入變化情況與全國鄉鎮衛生院收入變化情況相一致。從中可以看出，實行國家基本藥物制度以后，2009－2012年鄉鎮衛生院的收入保持較高水平增長，尤其是政府財政補助收入增長幅度較大，但政府財政補助收入占比較大對于鄉鎮衛生院的日常運營也存在一定風險。因此，鄉鎮衛生院應積極優化醫療衛生服務能力，拓展受村民歡迎的診療項目，逐漸增強自身的業務創收能力。

3 討論

3.1 適應期過后，鄉鎮衛生院服務量顯著回升

從本研究的數據可以看出，實行國家基本藥物制度之后，全國鄉鎮衛生院經歷了一段時期的低速緩慢發展。一方面由于該項制度實施限制了醫師的處方選擇，并且嚴重制約了部分手術的開展[3]；另一方面患者對基本藥物持有懷疑態度，希望繼續服用非基本藥物；此外，基本藥物招標體系還不健全，中標藥企可能因為競標藥價過低而減少或停止供貨[4]。該結果與國內其他研究結果相一致。李凱[5]基于倍差法分析了實施國家基本藥物制度對山東省鄉鎮衛生院服務量的影響，結果顯示2009－2010年實施該項制度的鄉鎮衛生院其門診和住院人次顯著下降；趙鋒等[6]對南寧市17家鄉鎮衛生院實施國家基本藥物制度的情況進行了研究，結果顯示2009－2011年上述鄉鎮衛生院門急診人次和出院人次呈下降趨勢；吳澤兵等[7]采用沃爾評價法分析了廣西省鄉鎮衛生院實施國家基本藥物制度前后的經濟運行情況，結果顯示2009－2011年該省鄉鎮衛生院平均績效水平呈現下降趨勢。

但是，2012年全國鄉鎮衛生院院均診療和入院人次顯著回升，群眾的醫療需求得到初步釋放，這與調研的山東省部分鄉鎮衛生院情況吻合。這一方面是由于醫師逐步適應了國家基本藥物制度，充分利用國家規定的512種以及各省增補的基本藥物，基本能滿足群眾的用藥需求；另一方面，鄉鎮衛生院管理者通過完善激勵機制，調動了醫師的積極性和工作熱情[8]；此外，國家基本藥物目錄的不斷完善以及相應政策措施的不斷跟進也是鄉鎮衛生院服務量回升的重要原因。吳芳平等[9]對山東濰坊市鄉鎮衛生院的研究以及徐璇等[10]對江蘇海門市鄉鎮衛生院的研究都顯示，2010－2012年該地區鄉鎮衛生院服務量增加明顯。

3.2 鄉鎮衛生院收入結構發生變化

實施國家基本藥物制度以后，由于基本藥物實行零差率銷售，鄉鎮衛生院的藥品收入下降明顯，為了保證鄉鎮衛生院的正常經營，政府財政補助收入增加顯著；此外，鄉鎮衛生院加強了醫療服務和中藥飲片服務，以增加自身在醫療方面的收入。因此，從全國以及調研地的情況看，鄉鎮衛生院的總收入仍然保持平穩的增長。吳芳平等[9]的研究也得出了鄉鎮衛生院的總收入在2007－2012年呈逐年增長趨勢的結果；宋燕等[11]的研究則顯示實施國家基本藥物制度以后，鄉鎮衛生院藥品收入顯著下降，財政補助收入在鄉鎮衛生院總收入中占比提高。

3.3 政府在國家基本藥物制度實施過程中扮演重要角色

鄉鎮衛生院實施國家基本藥物制度的優越性開始逐步顯現，而政府在這個過程中發揮著重要作用：一方面，政府提供及時、到位的財政補助確保了鄉鎮衛生院的運營能力；另一方面，政府依據當地實際情況適當增加適宜本省的基本藥物種類，在一定程度上緩解了國家基本藥物目錄對醫師的束縛；此外，將基本藥物與醫保報銷相結合，更能提高患者對基本藥物的需求，確保國家基本藥物制度在基層的順利開展。高廣穎等[12]在研究中也強調，取消藥品加成，鄉鎮衛生院純利潤明顯下降，如果政府補償不到位、不及時，鄉鎮衛生院經營將陷入困境。而從目前來看，政府已經逐漸開始重視以上幾個方面的完善和改進，相信隨著政府相關政策措施的不斷調整，鄉鎮衛生院能夠獲得更好的發展條件。

[1]國家衛生和計劃生育委員會.國家基本藥物制度實施工作進展順利[EB/OL].（2010-02-26）[2014-05-20].http：//www.moh.gov.cn/mohywzc/s3586/201002/46111.shtml.

[2]國家衛生和計劃生育委員會.全國提前實現基本藥物制度基層全覆蓋，國家基本藥物制度初步建立[EB/OL].（2011-09-02）[2014-05-20].http：//www.nhfpc.gov.cn/tigs/s9665/.shtml.

[3]陳鳴聲，茅雯輝，陳文，等.基本藥物制度對基層醫療機構運行和費用負擔的影響分析[J].中國衛生資源，2013，16（2）：93.

[4]尹愛田，李新泰.山東省基本藥物制度對鄉鎮衛生院門診服務的影響研究[J].中國衛生經濟，2011，30（4）：20.

[5]李凱.山東省基本藥物制度對鄉鎮衛生院醫療服務提供及運行影響研究[D].濟南：山東大學，2012.

[6]趙鋒，楊洪偉，林郅中，等.南寧市基本藥物制度實施前后17家鄉鎮衛生院衛生服務變化分析[J].中國衛生經濟，2013，32（1）：28.

[7]吳澤兵，王前強，朱平華，等.廣西鄉鎮衛生院實施基本藥物制度前后經濟運行情況比較[J].中國衛生經濟，2013，32（12）：81.

[8]何曉華，孫德秋，葉奎英.購買服務為基礎的財政補償機制對鄉鎮衛生院經濟運行的影響[J].中國初級衛生保健，2013，27（9）：14.

[9]吳芳平，陳秀芝，桑新剛，等.基本藥物制度對濰坊市鄉鎮衛生院收入和服務影響分析[J].社區醫學雜志，2013，11（21）：30.

[10]徐璇，黃曉光，鄒卉，等.江蘇省海門市鄉鎮衛生院實施基本藥物制度前后的監測評價分析[J].醫學與社會，2014，27（3）：73.

[11]宋燕，卞鷹.實施國家基本藥物制度對山東省某縣鄉鎮衛生院的影響調研及政策建議[J].中國藥房，2013，24（8）：693.

[12]高廣穎，韓優莉，朱兆方，等.北京市鄉鎮衛生院藥品零差價實施效果研究[J].中國醫院，2009，13（7）：21.