早發型和晚發型重度子癇前期的分娩方式分析

王麗菊,安曉娜

(渭南市中心醫院產科,陜西 渭南 714000)

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早發型和晚發型重度子癇前期的分娩方式分析

王麗菊※,安曉娜

(渭南市中心醫院產科,陜西 渭南 714000)

摘要：目的探討早發型和晚發型重度子癇前期的分娩方式及妊娠結局。方法選取2011年1月至2013年6月在渭南市中心醫院產科治療的重度子癇前期患者324例，以發病孕周34周為分界點分為兩組：早發型組(孕周<34周)96例，晚發型組(孕周≥34周)228例。比較兩組分娩方式及母嬰結局。結果早發型組患者分娩孕周早于晚發型[(31.6±2.1)周比(37.9±2.7)周，P<0.01]；早發型組治療時間長于晚發組[(8.4±4.5) d比(2.7±1.4) d，P<0.01]；早發型組剖宮產率高于晚發型組(57.3%比36.0%,P<0.05)；早發型組乳酸依沙吖啶引產率高于晚發型組(12.5%比1.3%,P<0.05)；早發型組自然分娩率低于晚發型組(25.0%比50.4%,P<0.05)。早發型組母體并發癥的發生率以及新生兒窒息率、胎兒生長受限、低出生體質量兒發生率、轉嬰兒重癥監護病房率和圍生兒病死率均顯著高于晚發型組(45.8%比11.0%，37.5%比4.8%，12.5%比2.6%，53.1%比25.0%，38.5%比15.8%，16.7%比3.5%，P<0.05或P<0.01)。結論子癇前期患者的分娩方式以剖宮產為主，早發型子癇前期較晚發型子癇前期病情嚴重，預后不佳。

關鍵詞：妊娠；重度子癇前期；分娩

子癇前期是孕產婦多發病，以妊娠期高血壓為主要癥狀，分娩以后可以自行痊愈。子癇前期及子癇占世界孕產期婦女死亡原因的10%～15%[1]；我國子癇前期發病率為7%～12%，且呈上升趨勢[2]。重度子癇前期以孕34周為界，孕周<34周為早發型，孕周≥34周為晚發型。重度子癇前期只有在妊娠結束后才能完全痊愈。因此，晚發型一般采取較快終止妊娠的方法。對于早發型子癇前期，由于發病時間早，孕周離足月尚遠，治療時既要考慮如何減少圍生兒死亡，又要考慮盡量降低孕產婦的危險，因此，常常較難決定妊娠終止時間及方式。本研究對比了兩種子癇前期類型的分娩結局。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2013年6月在渭南市中心醫院產科治療的重度子癇前期患者324例。納入標準：①血壓>160/110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②24 h尿蛋白>2.0 g；③血肌酐>106 μmol/L；④血小板<100×109/L；⑤排除嚴重的組織器官疾病。以孕周34周為界分為兩組：早發型組(孕周<34周)96例，年齡21～33歲，平均(24.4±1.3)歲；晚發組(孕周≥34周)228例，年齡23～33歲，平均(25.6±1.1)歲。

1.2治療方法兩組患者入院后，病情平穩者先行保守治療；無明顯好轉，出現終止妊娠指征者及時終止妊娠。

1.2.1保守治療①鎮靜?？诜茸⑸浠蜢o脈滴注地西泮10 mg(天津金耀氨基酸有限公司生產，批號:1001142)。②解痙。無特殊情況下應用硫酸鎂(天津藥業焦作有限公司生產，批號:08101441),24 h總量20～25 g。③降壓。采用硝苯地平(浙江市昂利康制藥有限公司生產，批號:5T1A25)10 mg口服，每日3次；及尼卡地平(浙江仙琚制藥股份有限公司生產，批號:040801)。④促胎肺成熟。妊娠<34周者，給予地塞米松(天津藥業集團新鄭股份有限公司生產，批號:1111091)6 mg肌內注射，每12小時1次，共4次。⑤營養支持。補充氨基酸、能量合劑。低蛋白血癥患者給予白蛋白等。⑥改善微循環。給予低分子肝素鈣皮下注射。同時嚴密監測母體血壓及胎兒胎動情況。及時進行尿蛋白、血紅蛋白、血小板、凝血功能、肝、腎功能等檢查，儀器采用日立7600全自動生化分析儀，所有試劑盒均由德賽診斷系統有限公司提供，所有操作均嚴格按照儀器和試劑標準操作規程文件進行。

1.2.2終止妊娠①妊娠已達34周。②未滿34周者出現以下情況，應終止妊娠：母體血壓持續升高或出現子癇，胎盤早剝，溶血、肝酶升高和血小板減少(hemolysis,elevated liver enzymes, low platelets,HELLP)綜合征；③胎兒出現胎心減速、臍帶血流反向、胎兒生長受限。

1.3效果評價

1.3.1生產方式比較兩組自然分娩、產鉗助娩、剖宮產、乳酸依沙吖啶引產的發生率。依據病情、孕周、母兒情況選擇恰當分娩方式適時終止妊娠。宮頸成熟度較高且無嚴重的產科并發癥可行陰道試產；宮縮乏力，第二產程延長者嘗試產鉗助娩；因嚴重母兒并發癥需放棄胎兒者行乳酸依沙吖啶引產；余均宜行剖宮產終止妊娠。

1.3.2母體并發癥與圍生兒結局比較兩組母體發生胎盤早剝、彌散性血管內凝血、急性心力衰竭、急性腎衰竭、低蛋白血癥、HELLP綜合征、子癇的發生率；比較兩組新生兒窒息、胎兒生長受限、低出生體質量兒(體質量<2500 g)、轉入重癥監護病房以及死亡的發生率。上述并發癥判斷標準根據《婦產科學》[3]。

2結果

2.1兩組孕婦入院一般資料比較早發型組的年齡、發病孕周、收縮壓和舒張壓均低于晚發型組，差異均有統計學意義(均P<0.01)，見表1。

表1　兩組孕婦入院時一般資料比較　±s)

2.2分娩孕周與治療時間比較早發型組患者分娩孕周為(31.6±2.1)周，晚發型組分娩孕周為(37.9±2.7)周，早發型組分娩孕周顯著早于晚發型組(t=4.521,P<0.01)；早發型組平均治療時間(8.4±4.5)d，晚發型組平均治療時間(2.7±1.36)d，早發型組顯著比晚發型組的治療時間長(t=4.232,P<0.01)。

2.3終止妊娠方式比較早發型組自然分娩率低于晚發型組(P<0.05)；早發型組剖宮產率、乳酸依沙吖啶引產率高于晚發型組(P<0.05)，見表2。其中因胎兒原因行剖宮產終止妊娠者，早發型組22例(22.9%)，晚發型組18例(7.9%)，差異有統計學意義(χ2=4.241，P<0.05)；因其他并發癥行剖宮產終止妊娠者早發型組11例(11.5%)，晚發型組21例(9.2%)，差異無統計學意義(χ2=1.152，P>0.05)；因引產失敗行剖宮產終止妊娠，早發型組10例(10.4%)，晚發型組17例(7.5%)，差異無統計學意義(χ2=1.392，P>0.05)。

表2　兩組重度子癇前期患者生產方式比較　[例(%)]

2.4母體并發癥比較早發型組母體并發癥發生率顯著高于晚發型組(χ2=28.909,P<0.05)，見表3。

表3　兩組重度子癇前期母體并發癥比較　[例(%)]

HELLP：子癇，胎盤早剝，溶血、肝酶升高和血小板減少；a與早發型組比較，P<0.05

2.5兩組圍生兒結局比較239例患者中雙胎19 例，其余均為單胎，圍生兒總數258例。早發型組新生兒窒息率、胎兒生長受限發生率、低出生體質量兒發生率、轉重癥監護病房和病死率均高于晚發型組(P<0.05 或P<0.01)。見表4。

表4　兩組重度子癇前期圍生兒結局比較　[例(%)]

3討論

子癇前期繼發于血管痙攣和內皮活化導致器官灌注減少，其造成的病理生理變化可發生急性進行性血液流變學、血流動力學的偶聯反應，導致血液黏滯，血液灌流量不足，使得子宮肌層放射動脈的開口血流受阻，蛻膜層螺旋動脈血流減少。因此，容易發生胎兒窘迫、胎盤早剝等病變[4]。嚴重者可導致孕產婦及圍生兒死亡。

早發型與晚發型子癇前期器官受累程度不同[5]。早發型子癇前期發病時間早，病情嚴重，多個器官受累的可能性更高。本研究顯示，早發型子癇前期的母體并發癥發生率明顯高于晚發型，早發型子癇前期患者入院時，多數已有并發癥，其中以腎功能損害、HELLP綜合征等的發生率明顯高于晚發型子癇前期(P<0.05或P<0.01)。重度子癇前期只有在妊娠結束后才能痊愈。提早終止妊娠，能夠保障母體安全，但圍生兒的預后較差，考慮到子癇前期患者重新懷孕時再次患子癇前期的可能性很高，應綜合考慮孕產婦以及圍生兒的情況，按照每個患者的不同情況個體化選擇分娩方式。

早發型子癇前期圍生兒并發癥及病死率較高[6]。本研究中早發型組新生兒窒息率、胎兒生長受限發生率、低出生體質量兒發生率、轉嬰兒重癥監護病房率和圍生兒病死率均明顯高于晚發型組(P<0.05或P<0.01)。這與早發型組的胎兒孕周較短有密切關系，延長胎兒孕周是改善胎兒結局的關鍵。對于入院時已存在多個器官功能損害者，應及時終止妊娠。但是，對于胎兒平穩，孕婦尚無終末器官損害臨床表現的早發型子癇前期，目前大多數學者主張采取保守治療；目的是延長胎兒的生長時間，以減少圍生兒的發育不良、發生胎兒窒息等危險。保守治療是有效可行的[7]。嚴密監測下自然分娩為常見終止妊娠方式[8]。但是，對于發生心、腎功能衰竭、胎盤早剝、HELLP綜合征等嚴重情況的病例，無論孕期長短都應采取措施終止妊娠。

研究還發現，兩種子癇前期患者生產方式存在差異，早發型剖宮產率高于晚發型。終止任娠的方式應依母嬰情況而選擇。子癇前期患者可在嚴密監測下應用縮宮素引產；剖宮產亦是常用手段[9]。子癇前期患者以剖宮產結束妊娠，病情大多好轉[10]。32周前圍生兒存活率低，多選擇放棄胎兒。國內研究指出，28周以內的胎兒存活率極低，生產時應首選陰道分娩，以減少對母體的不必要傷害，無肝腎損傷者可行藥物引產[11]。而當胎齡>32周時，以剖宮產為宜[12]。隨著手術及麻醉技術的提高和抗生素的廣泛應用，為減少長時間的引產加重子癇前期患者病情，以及避免陰道分娩時的宮縮導致胎兒窒息，剖宮產是較適當的選擇，可以減少母兒的并發癥。

綜上所述，子癇前期兩種類型患者的分娩結局存在差異。對于早發型子癇前期患者可采取合適的期待治療。不是所有的子癇前期患者均需采用剖宮產。子癇前期患者選擇生產方式應綜合考慮母兒情況。對于病情危重者，應選擇剖宮產。

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Analysis on the Modes of Delivery Among Patients with Early-onset and Late-onset Severe Pre-eclampsia

WANGLi-ju,ANXiao-na.

(DepartmentofObstetrics,WeinanCentralHospital,Weinan714000,China)

Abstract：ObjectiveTo analyze the modes of delivery and perinatal outcomes in patients with early-onset and late-onset severe pre-eclampsia).MethodsA total of 324 patients with severe pre-eclampsia admitted in department of obstetrics,Weinan Central Hospital from Jan.2011 to Jun.2013 were divided in to two groups:96 cases in early-onset group(gestational week<34 weeks),228 cases in late-onset group(gestational week≥34 weeks) .The modes of delivery，as well as the maternal and neonatal outcomes of the two groups were compared.ResultsThe terminated gestation ages of early-onset group was significantly less than that of late-onset group[(31.6±2.1) week vs (37.9±2.7)week，P<0.01].The treatment time of early-onset group was significantly longer than that of late-onset group[(8.4±4.5) d vs (2.7±1.4) d，P<0.01].The caesarean section rate of early-onset group was higher than that of late-onset group(57.3% vs 36.0%,P<0.05). The rivanol induction rate of early-onset patients was higher than that of late-onset group(12.5% vs 1.3%,P<0.05).The natural delivery rate of early-onset group was lower than that of late-onset group(25.0% vs 50.4%,P<0.05).The incidence rates of maternal complications and newborn asphyxia,fetal growth restriction,low birth weight infant,as well as the ratio of infants shifted to intensive care unit,and mortality rate of perineonates in early-onset group were significantly higher than those in late-onset group(45.8% vs 11.0%,37.5% vs 4.8%,12.5% vs 2.6%,53.1% vs 25.0%,38.5% vs 15.8%,16.7% vs 3.5%,P<0.05 or P<0.01).ConclusionCesarean section is the major mode of delivery among patients with pre-eclampsia;maternal and neonatal adverse outcomes in early-onset patients are more severe than late-onset patients,with poor prognosis.

Key words:Pregnancy; Severe pre-eclampsia; Delivery

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.03.057

中圖分類號：R714.24

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)03-0532-03

收稿日期：2013-09-22修回日期：2014-05-26編輯：伊姍