腹腔鏡切除腹腔腸源性囊腫患者1例

·病例報道·

腹腔鏡切除腹腔腸源性囊腫患者1例

李凱肖慧杰劉銅軍

作者單位：130031 長春，吉林大學中日聯誼醫院普外科

腸源性囊腫是胚胎發育時來源于前腸的胚胎殘余組織異位而生成的囊性腫物，理論上可發生于任何部位，臨床上罕見。絕大多數發生于椎管、顱內，因壓迫神經根產生神經根性疼痛，因反復發作而發現，極少數發生于縱膈，胸腔，腹腔等。發生于腹腔者多位于腸系膜，偶見于腹膜后，與腸腔不相通。本文介紹經腹腔鏡完整切除位于降結腸旁的腸源性囊腫1例，并進行回顧性分析。

一、一般資料

患者女性，35歲，因間斷左側腹痛4個月入院，呈間斷性隱痛，位置固定，無牽涉痛及放散痛，可自行緩解，發作與時間、運動無關，無腹脹，排氣、排便可，每日排便1~2次，成形，無發熱，無反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，病程中無心悸、氣短，無咳嗽、咳痰，無尿頻、尿急及尿痛，體重未見明顯變化。查體可于左側腹部觸及一腫物，大小約7 cm×3 cm，邊界不清，形狀不規則，活動度較差，與周圍組織關系不清，壓痛(+)，余腹部無壓痛，無反跳痛及肌緊張。

二、輔助檢查

腹部CT(2014年1月9日)可見左腹部降結腸旁囊狀低密度影，大小約1.3 cm×4 cm×7 cm，壁厚，毛糙，周圍脂肪組織略渾濁，局部似與降結腸、脾下緣及鄰近腹膜分界欠清，局部腹膜略增厚。腹部彩超(2014年4月2日)可見左側腹一囊性啞鈴狀腫物，大小7.9 cm×3 cm，上部為無回聲，大小3 cm×2.7 cm，下部大小為4.3×3.2 cm，其內可見細點狀強回聲，隨體位移動不明顯。

三、治療

結合患者癥狀、體征及輔助檢查，診斷為腹腔腫物(性質待查)，結合術前CT(圖1)定位，擬行腹腔鏡探查術:取臍上1.0 cm切口作為觀察孔，置入Trocar，建立氣腹，麥氏點取1.2 cm操作孔，臍上右側經右側腹直肌取0.5 cm操作孔，分別置入Trocar。于降結腸外側探及一枚啞鈴型腫物，大小約15 cm×7 cm×7 cm，質軟，囊性，表面光滑，邊界清晰，被覆部分大網膜。使用超聲刀沿腫物邊緣游離腫物，見一對來源于大網膜的動靜脈通往腫物，腫物與周圍臟器無明顯粘連，使用超聲刀切斷這對動靜脈，完整游離腫物。將麥氏點切口延長至3 cm，右側取出腹腔腫物。

四、術后病理

啞鈴型腫物，剖開見一端囊內褐色粘稠液體，一端囊內見淡黃色澄清液體(圖2)。鏡下一側囊內壁內襯腸上皮腺體，一側囊壁大部分為平滑肌組織，囊內側呈慢性炎癥伴出血及鈣化，并見類上皮細胞，膽固醇結晶，未見內襯上皮，組織學改變考慮腸源性囊腫。

圖1　患者術前CT檢查圖像，可見降結腸旁啞鈴型腫物；圖2　患者手術切除標本圖像，剖開可見一端囊內褐色粘稠液體，一端囊內見淡黃色澄清液體

五、討論

腸源性囊腫最早于1928年由Kubie和 Fulton首次報道;1958年,Harriman根據病理特點首次將其稱為腸源性囊腫。WHO將其定義為“囊腫內壁襯有類似于胃腸道上皮，能分泌粘液的上皮”，為胚胎發育時來源于前腸的胚胎殘余組織異位而發生的一種罕見的先天發育畸形。本病發病機制尚不明確，因其多源性發育畸形的特點，在胚胎發育過程中的異常可解釋其原因[1]。本病可發生于任何部位，結合近10年的病例報道可發現，本病絕大多數發生于中樞神經系統如椎管、顱內等，兒童及青少年好發，男性發病率高于女性，臨床多表現為相應部位神經根性疼痛，可自行緩解，反復發作，并可出現相應感覺及運動障礙[2]。其余可發生于縱膈，胸腔，腹腔等多部位，發生于腹腔者罕見。腹腔內腸源性囊腫臨床表現可因部位，體積大小不同而有巨大差異，主要表現為相應部位的占位效應[3]。本病例表現為無明顯誘因間斷腹痛，與體位無關，可自行緩解。本例3月內體積明顯增大，其原因考慮為囊壁腺上皮細胞持續分泌，超過囊壁的再吸收功能所致。隨腫物體積的逐步增大可壓迫鄰近器官而產生相應癥狀，如惡心、嘔吐，腹脹，便秘等消化道癥狀。個別病例可因囊壁破潰溢出的囊液引起的無菌性炎癥產生相應癥狀。對腹腔腸源性囊腫尚無特異的臨床輔助檢查，腹部彩超或腹部CT可有效發現腹腔內囊性腫物，雖不能明確其性質，但可明確腫物的大小，形狀，邊界，與周圍組織臟器的關系，指導手術治療。確診本病唯一方法為病理檢查。其病理組織學特點為具有與胃腸相同的上皮，常見囊壁乳白色，按組織學特點分3型[4]，I型囊壁為單層或復層立方或柱狀上皮，有或無纖毛,胞核整齊排列于基底部,胞漿富含糖蛋白和粘蛋白；II型為I型基礎上見粘液腺、平滑肌、脂肪、軟骨、彈力纖維、淋巴樣組織或神經節等；III型為I型基礎上以室管膜或膠質組織作為固有成分。本病例病理中一側囊內壁內襯腸上皮腺體，一側囊壁大部分為平滑肌組織，符合II型。腹腔腸源性囊腫的治療以手術完整切除囊壁為主，具體術式因腫物的位置、大小而不同。考慮到腹腔鏡手術較常規開腹手術具有創傷小，恢復快等優點，筆者建議先行腹腔鏡探查術，根據探查結果決定進一步術式。位于腸系膜的囊腫可將相應腸管一并切除。若囊腫巨大或與周圍組織粘連廣泛，無法完整切除，可考慮使用電刀，超聲刀，碘酊等徹底破壞囊壁粘膜組織。完整切除后復發率極低,未能完整切除的腸源性囊腫可因殘余囊壁而復發，復發者可再次手術治療。術后定期隨訪，定期復查。

總之，腹腔腸源性囊腫發生罕見，臨床表現主要為相應

部位的占位效應，無特異的實驗學檢查和影像學檢查，僅可通過病理確診，治療以手術完整切除囊壁為主，完整切除后復發率極低。

參考文獻

[1]余亞雄.小兒外科學.第1版.上海:上海科學技術出版社,1979:341.

[2]吳文昌,吳雪松,潘榮南，等.椎管內腸源性囊腫16例診治體會.河北醫學，2009,15(12)：1494-1495.

[3]郭雄，李年豐，劉勤，等.腹膜后腸源性囊腫的診斷與治療.中國現代醫學雜志，2013，23(27)：75-77.

[4]Vinken PJ，Btuyn GW.Handbook of clinical neurology.Amsterdam North-Holland：Amsterdam，1976：55-102.

(本文編輯：馬天翼)

李凱，肖慧杰，劉銅軍.腹腔鏡切除腹腔腸源性囊腫患者1例[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：188-189.

(收稿日期：2015-01-17)

通訊作者：劉銅軍，Email:tongjunliu@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.19