復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌再手術(shù)探討

王志剛

復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌再手術(shù)探討

王志剛

王志剛教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。現(xiàn)工作于上海市第六人民醫(yī)院普外科，任胃腸微創(chuàng)專(zhuān)業(yè)組組長(zhǎng)。主要學(xué)術(shù)任職：中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)結(jié)直腸學(xué)組青委、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)結(jié)直腸學(xué)組青委、上海市普外學(xué)組青委、上海市胃腸學(xué)組委員、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院結(jié)直腸中心委員。曾入選上海市優(yōu)秀青年醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)計(jì)劃、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院百人計(jì)劃。曾被評(píng)為上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院優(yōu)秀青年教師、上海市青年崗位工作能手。曾在香港中文大學(xué)李嘉誠(chéng)微創(chuàng)中心、美國(guó)克利夫蘭基金會(huì)醫(yī)院(CCF)結(jié)直腸外科學(xué)習(xí)。任《中華結(jié)直腸疾病電子雜志》、《世界華人消化雜志》等雜志編委。主持國(guó)家自然基金課題2項(xiàng)，主持國(guó)家教育部博士點(diǎn)基金課題、上海市科委自然基金課題、上海市衛(wèi)生局重點(diǎn)項(xiàng)目、上海交通大學(xué)醫(yī)工交叉課題各1項(xiàng)。在國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表學(xué)術(shù)論文60余篇。

【摘要】結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年上升，近年來(lái)五年生存率沒(méi)有明顯提高，其中腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移是重要原因。肝肺等遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移已有明確共識(shí)，并取得良好療效，而局部復(fù)發(fā)是治療難題。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外嘗試開(kāi)展以復(fù)發(fā)腸癌再手術(shù)為主的多學(xué)科聯(lián)合治療，顯示出樂(lè)觀的前景；該手術(shù)雖復(fù)雜，并發(fā)癥發(fā)生率高，卻是復(fù)發(fā)腸癌可能治愈的唯一措施，對(duì)部分患者即使不能治愈，也可能改善生活質(zhì)量，延長(zhǎng)生存。本文就復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌再手術(shù)的病例選擇、圍手術(shù)期處理、術(shù)式選擇、療效評(píng)估等相關(guān)問(wèn)題作一述評(píng)。

【關(guān)鍵詞】結(jié)直腸腫瘤；腫瘤復(fù)發(fā),局部；再手術(shù)；多學(xué)科協(xié)作治療

Discussion of recurrent colorectal cancer surgery again

WANGZhi-gang

.Departmentofgeneralsurgery，sixthpeople’shospitalaffiliatedtoShanghaijiaotonguniversity，Shanghai200233，China

Correspondingauthor：WANGZhi-gang，Email：surlab@hotmail.com

【Abstract】Local recurrence following surgery for colorectal cancer remains a significant clinical problem and poses major therapeutic challenges.Radical surgical salvage is the only option with potential for curative treatment and is performed in carefully selected patients.Surgery also provides acceptable palliation in certain cases.Nevertheless，such surgery is challenging，not commonly used，and historically associated with considerable morbidity and mortality.In more recent times，improvements in surgical techniques，reconstruction methods and management of perioperative complications have helped expand the options available for patients with recurrent colorectal cancer.

【Key words】Colorectal neoplasms；Neoplasm recurrence，local；Reoperation；Multiple discipline therapy

作者單位：200233 上海交通大學(xué)附屬上海市第六人民醫(yī)院普外科(Email：surlab@hotmail.com)

結(jié)直腸癌發(fā)病率目前排在惡性腫瘤的第二位(男性僅次于肺癌，女性僅次于乳腺癌)，而且在我國(guó)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)。以上海為例，發(fā)病率每年遞增4.2%。盡管近年來(lái)隨著手術(shù)、放化療和靶向治療、射頻介入、肝轉(zhuǎn)移再手術(shù)等一系列治療措施的推動(dòng)，結(jié)直腸癌的生存率有所提高，但似乎進(jìn)入一個(gè)瓶頸，更大生存獲益依賴于腸鏡篩查等早診早治的推行。制約腸癌生存改善的重要原因是腫瘤術(shù)后的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。即使采取新輔助或者輔助治療，結(jié)直腸癌病人手術(shù)后超過(guò)60%的病例仍會(huì)不可避免地出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

對(duì)于其中遠(yuǎn)隔臟器，尤其是肝臟和肺的轉(zhuǎn)移，經(jīng)過(guò)近10年的努力，含手術(shù)在內(nèi)的多學(xué)科綜合治療(MDT)，取得了顯著療效，尤其是肝轉(zhuǎn)移領(lǐng)域成績(jī)卓著，這方面已經(jīng)有大量研究和充分共識(shí)。相比遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)是目前治療的難點(diǎn)，其中包括吻合口復(fù)發(fā)、腹膜種植、腹壁肌群侵犯、腹盆腔臟器的侵犯、盆壁骨性結(jié)構(gòu)累及、腹部大血管侵犯等。目前現(xiàn)狀是，局部復(fù)發(fā)病患大多數(shù)在內(nèi)科接受各種類(lèi)型的姑息治療，直至終末期出現(xiàn)腸梗阻、出血、惡病質(zhì)。

近年來(lái)，在歐美和我國(guó)的一些較大的中心，部分上述局部復(fù)發(fā)病人得到了再次手術(shù)干預(yù)，并且取得了良好的療效。手術(shù)包括術(shù)前綜合評(píng)估、圍手術(shù)期的輔助治療、多學(xué)科合作下廣泛的聯(lián)合臟器切除、腹膜細(xì)胞減滅術(shù)、術(shù)中放療、溫?zé)峄煛⒏贡诤团璧仔迯?fù)重建、尿路重建、陰道后壁重建等技術(shù)的雜交應(yīng)用。所以有必要針對(duì)這類(lèi)病例，開(kāi)展廣泛的討論和研究，就結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)再手術(shù)的相關(guān)技術(shù)問(wèn)題和理念，達(dá)成共識(shí)，形成規(guī)范。這將對(duì)目前結(jié)直腸癌治療中的最難點(diǎn)問(wèn)題有所推動(dòng)，從而改善結(jié)直腸癌患者的生存預(yù)后和生活質(zhì)量。本文就以上相關(guān)問(wèn)題，結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)體會(huì)和文獻(xiàn)資料進(jìn)行探討。

一、復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌再手術(shù)病例的選擇和綜合評(píng)估

結(jié)直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)后，是否選擇再手術(shù)治療，病例選擇至關(guān)重要。目前尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。查閱了近10年的文獻(xiàn)資料，從國(guó)內(nèi)外各大中心的經(jīng)驗(yàn)看，其實(shí)是有基本共識(shí)的。關(guān)鍵問(wèn)題在于，是如何在風(fēng)險(xiǎn)和獲益之間取得平衡，減少不必要甚至是促進(jìn)腫瘤進(jìn)展的無(wú)謂探查，減少手術(shù)死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率，綜合評(píng)估和多學(xué)科討論是必需的流程。結(jié)合筆者個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)，總結(jié)以下幾個(gè)方面。

(一)疾病本身的評(píng)估

充分分析初次手術(shù)或者之前多次手術(shù)的詳細(xì)資料，包括原發(fā)部位、術(shù)式、病期、病理類(lèi)型、脈管浸潤(rùn)、切緣、基因狀態(tài)、圍手術(shù)期的放化療和靶向治療、隨訪期間的各項(xiàng)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)(含影像資料、血清腫瘤學(xué)指標(biāo)、內(nèi)鏡所見(jiàn))。根據(jù)復(fù)發(fā)距離初次手術(shù)的時(shí)間、復(fù)發(fā)部位、范圍、累及臟器、是否合并遠(yuǎn)隔臟器如肝、肺、骨等的轉(zhuǎn)移、是否合并腹水，進(jìn)行病灶可切除性評(píng)估。

影像學(xué)檢查是復(fù)發(fā)病灶可切性評(píng)估的關(guān)鍵依據(jù)，包括PET/CT(推薦常規(guī)檢查)、增強(qiáng)CT和MRI，有報(bào)道表明MRI比CT對(duì)盆腔復(fù)發(fā)腸癌的評(píng)估分辨率更高[1]。根據(jù)個(gè)體化情況，決定是否加做血管成像MRA或者CTA、靜脈腎盂造影(IVP)、彩超；常規(guī)行腸鏡檢查，膀胱受累時(shí)，建議行膀胱鏡檢查；對(duì)于可疑前列腺轉(zhuǎn)移者，可以行前列腺穿刺獲取病理；同位素全身骨顯像可以排除可能存在的骨轉(zhuǎn)移，直腸術(shù)后復(fù)發(fā)如可能累及骨性盆壁，增強(qiáng)CT或者M(jìn)RI可以判斷骨盆壁受累的范圍和程度，對(duì)可能合并骶尾骨切除的范圍提供影像依據(jù)。

結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)的形式千差萬(wàn)別，可以表現(xiàn)為單純吻合口復(fù)發(fā)、孤立的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、切口種植、局部小腸的侵犯；更多情況是比較復(fù)雜的復(fù)發(fā)形式，常常累及多個(gè)臟器，需要多學(xué)科協(xié)作才能完成術(shù)前評(píng)估和再次手術(shù)切除。比如，復(fù)發(fā)病灶常常累及子宮附件、陰道后壁、盆底肌群；累及膀胱、輸尿管、腎臟、腎上腺，造成腎盂和輸尿管積水甚至腎臟萎縮；累及多段小腸和結(jié)腸、網(wǎng)膜；累及壁層腹膜和腹壁肌群、切口皮膚，特別是壁層腹膜的種植更為常見(jiàn)；累及腹主動(dòng)脈、髂血管；比較棘手的情況，腫瘤累及骶尾骨甚至恥骨聯(lián)合。以上情況經(jīng)常合并存在，使得結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)病灶的評(píng)估和再手術(shù)具有不確定性和挑戰(zhàn)性。綜合醫(yī)院的多學(xué)科優(yōu)勢(shì)這時(shí)就凸顯出來(lái)，結(jié)直腸外科、泌尿外科、婦科、血管外科、骨腫瘤外科、修復(fù)重建(或整形)外科等手術(shù)科室的綜合實(shí)力，在這類(lèi)疾病的治療中都是不可或缺的。所以，從這一意義上講，復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌的治療技術(shù)要求更高，MDT團(tuán)隊(duì)的協(xié)作較原發(fā)腫瘤治療更加重要。

經(jīng)過(guò)以上多學(xué)科的評(píng)估，從疾病本身的角度來(lái)看，慎重的病例選擇是再手術(shù)成功的關(guān)鍵。筆者經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)告，以為符合以下條件的病例可以積極考慮再手術(shù)治療。原發(fā)腫瘤病理類(lèi)型分化較好、首次手術(shù)為R0切除；復(fù)發(fā)病灶范圍相對(duì)局限在下腹部和盆腔；沒(méi)有無(wú)法手術(shù)切除的遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移(包括除骨盆壁外的骨轉(zhuǎn)移)；無(wú)彌漫性的腹腔播散和腹水；無(wú)上腹壁腹膜和膈肌轉(zhuǎn)移病灶；無(wú)明顯第16組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；無(wú)同時(shí)雙側(cè)腎臟或輸尿管受累。當(dāng)然，這些條件只是一般經(jīng)驗(yàn)，并不絕對(duì)，結(jié)合各醫(yī)院的綜合技術(shù)能力開(kāi)展此項(xiàng)工作，比較準(zhǔn)確的術(shù)前評(píng)估是前提，多學(xué)科的技術(shù)協(xié)作是保障。需要強(qiáng)調(diào)的是，R0切除是結(jié)直腸癌再手術(shù)追求的首要目標(biāo)，多項(xiàng)研究提示，R0切除是術(shù)后5年生存的最關(guān)鍵因素，除非手術(shù)初衷只是姑息目的，如解除腸梗阻。所以，一般性共識(shí)和個(gè)體化決策是處理復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌再手術(shù)需要兼顧的策略。

(二)對(duì)患者全身狀態(tài)的評(píng)估是安全的保證

術(shù)前需要全面的心肺肝腎重要臟器功能評(píng)估、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估和心理狀態(tài)評(píng)估。心內(nèi)科、肺科、麻醉科、ICU等多學(xué)科討論會(huì)診是必需的流程，必要時(shí)心理科的參與也有助于緩解病人焦慮。術(shù)前需要糾正常常合并存在的貧血和低蛋白血癥；改善之前化療造成的肝腎功能損害；有些患者可能合并不全腸梗阻，需要靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，以糾正營(yíng)養(yǎng)不良和電解質(zhì)紊亂。

二、圍手術(shù)期處理和術(shù)式選擇

根據(jù)以上多種形式的腫瘤復(fù)發(fā)，在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論的基礎(chǔ)上，方可制定個(gè)體化的圍術(shù)期處理和手術(shù)方案，甚至是幾套不同的預(yù)案。避免盲目擴(kuò)大指征，避免手術(shù)臺(tái)上出現(xiàn)超出預(yù)期甚至進(jìn)退兩難的尷尬局面，提高手術(shù)切除率尤其是R0切除率，減少無(wú)謂的“開(kāi)關(guān)”手術(shù)，充分的圍手術(shù)期處理至關(guān)重要。

(一)圍手術(shù)期的處理

類(lèi)似于初次手術(shù)的局部嚴(yán)重進(jìn)展期腸癌(當(dāng)然，多次手術(shù)后病例較初發(fā)病例更為復(fù)雜)，根據(jù)術(shù)前多種影像和內(nèi)鏡技術(shù)的綜合評(píng)估，做出充分的術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)保障手術(shù)的安全和成功甚為重要。對(duì)于評(píng)估為可切除的復(fù)發(fā)病例，術(shù)前需要考慮幾個(gè)方面。(1)術(shù)前多學(xué)科討論是否先給予新輔助放化療和靶向治療；(2)術(shù)前全身狀態(tài)的改善，包括貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良、肝腎等重要臟器損害等，全身重要臟器功能評(píng)估和相應(yīng)處理，以提高手術(shù)耐受力；(3)對(duì)于泌尿系統(tǒng)受累的病例，術(shù)前或術(shù)中留置輸尿管導(dǎo)管；(4)做好可能需要的結(jié)腸造口或造口移位、輸尿管重建、腹壁和盆底以及陰道后壁的重建準(zhǔn)備；(5)做好可能需要的術(shù)中放療、溫?zé)峄煛⑸漕l準(zhǔn)備；(6)跟病人和家屬充分的溝通，詳談手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)期效果；(7)其他，比如大量備血，和麻醉科和ICU充分的溝通，長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)創(chuàng)傷、大量失血和可能需要的術(shù)中特殊手術(shù)體位變換，需要麻醉醫(yī)師和ICU醫(yī)師的密切配合，“保駕護(hù)航”。

(二)術(shù)式選擇、并發(fā)癥和腫瘤學(xué)效果

復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌再手術(shù)的具體術(shù)式變化較多，需要根據(jù)具體情況具體分析，針對(duì)腫瘤局部復(fù)發(fā)的部位、范圍、累及臟器及其受侵程度等因素制定個(gè)體化手術(shù)方案。可能包括：腹膜腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)、聯(lián)合臟器切除、腹壁和盆底肌切除、骶尾骨或恥骨聯(lián)合切除、血管切除重建、腹壁和盆底重建、結(jié)腸造口或移位、泌尿系統(tǒng)重建等，不一而足。以上手術(shù)方式常常聯(lián)合使用，所以涉及面廣，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大，失血多，風(fēng)險(xiǎn)大，并發(fā)癥發(fā)生率高，常需要多個(gè)手術(shù)科室醫(yī)生協(xié)作完成，這就對(duì)多學(xué)科的整體實(shí)力和通力協(xié)作提出了更高的要求。術(shù)前充分的局部和全身情況評(píng)估，多學(xué)科討論至關(guān)重要，包括放化療科、影像科、病理科、麻醉科等。術(shù)中仔細(xì)的粘連分解后，再次精確評(píng)估從而最終決斷術(shù)式，也是需要綜合考量。既要力求做到R0切除，又要兼顧到患者全身情況、術(shù)中生命體征穩(wěn)定性、手術(shù)難度和安全。值得關(guān)注的是，近年來(lái)關(guān)于聯(lián)合骶尾骨切除的研究報(bào)告越來(lái)越多，盡管手術(shù)創(chuàng)傷較大，而且術(shù)中需要改變體位(由截石位改為折刀位)，但超過(guò)半數(shù)患者可以做到R0切除，而且高位骶骨切除和低位骶尾骨切除相比，并不顯著增加死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率[2-3]。新近也有恥骨支和恥骨聯(lián)合切除的報(bào)道，但尚屬個(gè)例[4]。

術(shù)中放療(IORT)和溫?zé)峄煻际强赡芴岣呔植靠刂菩Ч膫溥x方案[5]。盆底和陰道重建是常用方案，無(wú)論用帶蒂腹直肌皮瓣、臀大肌皮瓣都可以取得良好效果[6-7]，尚未見(jiàn)復(fù)發(fā)直腸癌再手術(shù)后應(yīng)用生物補(bǔ)片修復(fù)盆底的報(bào)道。

并發(fā)癥是結(jié)直腸外科醫(yī)生開(kāi)展此類(lèi)手術(shù)關(guān)注的焦點(diǎn)。復(fù)發(fā)再手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)57~79%[8-9]。常見(jiàn)的并發(fā)癥包括術(shù)中術(shù)后大出血、多臟器功能衰竭、腸瘺、尿瘺、陰道瘺、腸梗阻、腹盆腔膿腫、腹壁和盆底疝等。如何在風(fēng)險(xiǎn)和獲益之間平衡和抉擇，雖然是多學(xué)科合作，主導(dǎo)權(quán)在結(jié)直腸外科醫(yī)生。所以對(duì)結(jié)直腸外科醫(yī)生提出了更高的要求，需要豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、足夠的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)實(shí)力、理性的術(shù)中判斷、全面綜合的圍術(shù)期評(píng)估，以及良好的醫(yī)患溝通能力。術(shù)中可能出現(xiàn)與術(shù)前不符的情況，甚至非常棘手的問(wèn)題，比如多次手術(shù)后的致密粘連和疤痕，難以鑒別癌灶抑或疤痕，雙側(cè)輸尿管受侵、重要臟器損傷腫瘤卻無(wú)法切除等局面。這時(shí)尤其需要術(shù)者冷靜理性判斷，既要避免不必要的過(guò)度手術(shù)(例如切除僅僅是粘連而非未受累臟器，盲目擴(kuò)大的姑息切除)，也要避免過(guò)度“踩剎車(chē)”而錯(cuò)失了原本可以達(dá)到的R0切除。當(dāng)已經(jīng)出現(xiàn)了術(shù)中并發(fā)癥時(shí)，更加需要果斷處理，比如出現(xiàn)難以控制的骶前靜脈大出血伴有生命體征不穩(wěn)定時(shí)，即應(yīng)果斷紗布填塞，結(jié)束手術(shù)，避免“手術(shù)完美、病人死亡”的遺憾。

大量回顧性研究結(jié)果顯示，如果能夠做到R0切除，復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌再手術(shù)可以獲得良好的腫瘤學(xué)效果。即使多次復(fù)發(fā)后再手術(shù)的效果，也與初次復(fù)發(fā)手術(shù)效果相當(dāng)。R0切除病例的5年生存率可以達(dá)到28~46%[10-13]，R1切除病例也有報(bào)道達(dá)37%[14]。3年無(wú)瘤生存(DFS)達(dá)52-57%[15-16]，5年DFS為27-43%[2，11]。合并高位骶骨切除和低位骶骨切除并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)[17]。即使累及腹部大血管，聯(lián)合血管切除重建的R0切除率也達(dá)到50%，且遠(yuǎn)期生存率與不合并血管侵犯者相當(dāng)[18]。

三、充分的術(shù)前溝通

復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌再手術(shù)屬非常規(guī)手術(shù)，如上所述，高風(fēng)險(xiǎn)和不確定性的特點(diǎn)，要求術(shù)前與病人及家屬充分溝通，讓患者及家屬清楚了解目前病情評(píng)估、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、可能涉及的術(shù)式、手術(shù)難度及可能并發(fā)癥、患者手術(shù)預(yù)期效果、對(duì)生活質(zhì)量的影響、以及除了手術(shù)外的其他非手術(shù)治療選擇等。除了術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備復(fù)雜外，主刀醫(yī)生需要花更多的時(shí)間和精力與病患交流，取得病患的充分理解和配合。

四、展望

經(jīng)過(guò)近10年的努力，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷提高，臨床證據(jù)的積累，復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌的治療取得了很大的進(jìn)步。對(duì)于部分病人再手術(shù)的療效也得到了充分印證，獲得了國(guó)內(nèi)外結(jié)直腸外科醫(yī)師的普遍共識(shí)。從而理念上發(fā)生了一些改變，即結(jié)直腸癌復(fù)發(fā)仍然是可能治愈的疾病，即使多次復(fù)發(fā)再手術(shù)，只要能做到R0切除，其療效與初次復(fù)發(fā)再手術(shù)相當(dāng)。這提示結(jié)直腸癌與其他腹腔腫瘤如肝膽胰、胃癌等相比，生物學(xué)行為相對(duì)“惰性”，治療上即使對(duì)于局部進(jìn)展、復(fù)發(fā)等晚期病例，也可能值得積極手術(shù)干預(yù)，而非輕言放棄。

目前對(duì)于復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌再手術(shù)的病例選擇還缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。預(yù)后判斷方面也缺乏前瞻性的研究證據(jù)。所以在不同治療中心的情況千差萬(wàn)別，過(guò)度手術(shù)和過(guò)分保守的情況甚為常見(jiàn)，所以對(duì)于這樣大宗的患者人群，如何給出合理的恰當(dāng)?shù)闹委煕Q策，對(duì)于提高結(jié)直腸癌患者的生存率、改善生活質(zhì)量，凸顯出共識(shí)的必要性和重要性。

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(本文編輯：郁雷)

王志剛.復(fù)發(fā)結(jié)直腸癌再手術(shù)探討[J/CD].中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：135-138.

(收稿日期：2015-01-12)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.06

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