盆底功能障礙所致便秘的診治策略

丁曙晴

·專家論壇·

盆底功能障礙所致便秘的診治策略

丁曙晴

丁曙晴副教授、副主任中醫師，碩士生導師，溫州醫科大學客座教授。現任南京市中醫院全國中醫肛腸醫療中心副主任，盆底疾病中心主任。主要從事盆底功能障礙性疾病的基礎及臨床研究。主要學術兼職：國際盆底與會陰學會會員、國際失禁協會會員、亞太結直腸醫師協會理事、中華中醫藥學會肛腸分會常務理事、中國高等教育學會肛腸分會常務理事、中國便秘聯誼會副秘書長、中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會青年委員、便秘及盆底功能障礙專家組副組長、江蘇省中西醫結合學會肛腸分會常務理事、南京市行業技術帶頭人。擔任《國際臨床針灸雜志》、《結直腸肛門病外科雜志》編委。曾在美國明尼蘇達大學和克利夫蘭基金會醫院盆底中心學習。在國內較早系統開展排便障礙性疾病中醫和中西醫結合診治，具中醫特色優勢，探索出專病診治的新模式。該模式將中醫辨證與辨病相結合，建立了從預防到治療，從非手術到微創的治療體系，整合盆底多學科診治技術，國內領先。獲得國際生物反饋治療師認證，將前沿技術引入國內。發表論文117篇，主編參編專著8部，獲得江蘇省及南京市科技進步獎9項。

【摘要】盆底功能障礙所致便秘病因多元，治療棘手。盆底整體理論、排便調控及反射重建等理論指導下的盆底重建手術的設計、骶神經調控及盆底生物反饋治療等新手段為盆底功能障礙所致的便秘治療提供了選擇。通過多學科整合尋找各技術的最佳結合點，運用整體觀思路達到東西方醫學技術使用的共識，在國際交流與合作中不斷學習和實踐，根據中國國情創立最優化臨床路徑，以滿足患者的需要。

【關鍵詞】便秘；消化系統；骨盆底

Strategies of diagnosis and treatment in constipation caused by pelvic floor dysfunction

DINGShu-qing

.The3rdAffiliatedHospitalofNanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing210001,China

Correspondingauthor：DINGShu-qing，Email：njgczx@gmail.com

【Abstract】Courtipation caused by pelvic floor dysfuction is challenging for the diverse etiology.Pelvicfloor reconstruction,sacral nerve modulation and pelvicfloor biofeedback guides by pelvic floor integrad theory defecation modulation and reflex reconstruction provided new choices.Pursue the integrated multidisciplinary connection of each leading technology,use the holistic concept of thinking to reach consensus on the oriental and western medicine,exchange and cooperate in international practice ,optimize the clinical pathway according to Chinese condition to meet patient needs.

【Key words】Constipation；Digestive system；Pelvic floor

作者單位：210001 南京中醫藥大學第三附屬醫院全國中醫肛腸醫療中心(Email：njgczx@gmail.com)

盆底是由肌肉及韌帶將膀胱尿道、子宮陰道和直腸肛門聯系在一起,受同一神經系統控制的功能整體。盆底任何一組器官的功能都是相互平衡和制約的(圖1)，功能障礙也非孤立存在。盆底功能障礙主因上述結構或器官器質性或功能性異常所致，表現為便秘、大便失禁、尿失禁、盆腔臟器脫垂、盆底痛及性功能障礙等(圖2),其中慢性便秘是國內結直腸學科關注的熱點，本文藉此為例，希望達到學科間的了解和共識。

圖1　盆底功能障礙所致便秘病因示意圖；　　　　　　　　　　圖2　盆底功能障礙所致便秘癥狀示意圖

一、盆底功能障礙所致便秘的概念

我國慢性功能性便秘的發病率為6.07%~11.5%，病因多元，治療棘手。消化領域(消化內科及肛腸科)采用功能性胃腸道疾病羅馬II分類方法，包括：出口梗阻型、結腸慢傳輸型、腸易激綜合征便秘型及混合型等。其中出口梗阻型便秘的患者常主訴有便意但排便費力、排空不全，可合并肛門墜脹和疼痛等，有些還伴發泌尿和生殖系統功能異常等，占慢性便秘的60%，常規藥物治療不滿意，嚴重影響患者的生活質量。這一類型的便秘我們可以稱為“盆底功能障礙所致便秘”，亦稱為功能性排便障礙(Functional defecation disorder,FDD)[1]。通過肛管直腸測壓、排糞造影或球囊逼出試驗等盆底動力學檢查將其按病因病理分型，可以發現排便狀態時盆底肌反常收縮或不完全松弛(不協調運動)或排便時直腸推進力低于45 mmHg，可進一步分為盆底失弛緩型、盆底松弛型及混合型(上述兩亞型并存)等不同亞型[2]。在慢性便秘的發病中女性約為男性的3倍。女性因妊娠、分娩、年老、激素水平等多元因素常造成排便功能障礙，多與盆底功能障礙有關。90年代初Petros和Ulmsten首先提出了女性盆底整體理論，解釋了因盆底韌帶肌肉松弛所致的盆腔懸吊系統力的失衡，導致排尿和排便障礙[3]。其實，關注盆底功能障礙所致便秘的病因，還可發現與盆底整體肌群(橫紋肌和平滑肌)、周圍神經調節(骶副交感神經、陰部神經)[4]、中樞神經調節(中樞、脊髓及多發性神經元損傷及外傷[5-6]、發育異常[7]、心理及行為異常[8]、腦-腸軸調節異常[9]以及盆腔手術如直腸癌低位保肛[10]、子宮切除[11]等多因素有關。明確盆底功能障礙所致便秘概念和范疇有助于我們轉換思路，多層面建立診治策略。

二、不同理論指導下的診治策略

盆底功能障礙所致便秘涉及多個學科領域，主要包括：泌尿(前盆)、婦科(中盆)和肛腸(后盆),還涉及醫學影像、康復、消化、中醫、針灸、精神心理等多個學科。越來越多循證醫學研究證據的積累,使該疾病的診治形成了以整體觀為指導的臨床實踐[1]。

(一)基于盆底整體理論的術式演變

盆底松弛型便秘多見于中老年女性，造成患者排便不盡及手助排便，同時陰道后壁膨出。包括：直腸前突、直腸黏膜內套疊、會陰下降和盆底疝等。初期由于對盆底解剖和功能認識不足，認為陰道是支撐盆底器官的主體，因此修復的重點是加強陰道后壁的承托，采用經陰道折疊修補或經直腸切除冗余黏膜組織，縮窄腔道，加固組織，但遠期療效不夠理想,復發率為50%[12]。此后認識到肛提肌的薄弱造成提肌裂隙增大，盆腔器官下垂，希望通過肛提肌成形加強薄弱組織，因為非生理性重建致術后性交痛而逐步棄用。此后認識到盆底松弛的原因是直腸陰道隔的組織缺損或薄弱，形成類似疝的病理改變，形成直腸前突和腸疝等，因此設計加固直腸陰道隔，經陰道修補薄弱筋膜，直接縫合關閉薄弱處或加用不同材質的補片加強，但復發或補片侵蝕等矛盾仍然存在[13]。Petros教授的盆底整體理論認為，盆腔器官的脫垂和功能障礙主要為以陰道為附著點的筋膜組織和三組韌帶的松弛，導致韌帶牽拉體系失衡，造成不同層面(高度)的直腸前突套疊或腸疝等松弛脫垂改變，治療的重點應在加強韌帶系統及平衡支點的重要結構，隨著這一理論在女性尿道中段懸吊術治療尿失禁取得成功逐步向排便功能機制的研究，早期經陰道后盆人工韌帶懸吊術PIVS(Intravaginal posterior sling procedure),單一加強宮骶韌帶，懸吊陰道穹窿部治療盆底松弛所致排便功能障礙[14]。因為盆底韌帶平衡系統還包括恥骨尿道韌帶、主韌帶和會陰體及盆筋膜腱弓等修復，因此近年TFS(Tissue Fixation system)手術的設計原則,重在根據癥狀模擬修復等評估設計整體重建，排便障礙相關的修復重點是宮骶韌帶、恥骨尿道韌帶和會陰體[15]，能更好地實現無張力支撐上述韌帶平衡系統，實現盆底功能的整體重建。手術主要經陰道或腹腔鏡下完成[16]。

(二)基于低級排便中樞理論的骶神經調控

近十年來骶神經調控治療(Sacral Nerve Modulation)在盆底功能障礙疾病的治療中顯示出巨大的潛力，其中對便秘的治療方興未艾。該治療包括兩期，第一階段通過臨時性植入微創電極至骶后孔(多為右側S3)刺激骶神經根，測試2-3周，記錄患者癥狀改善情況，如癥狀消失超過50%可行第二階段手術，置入電池永久刺激治療。該治療最初設計用于尿失禁，以后逐步發現對大便失禁有效，近年用于對便秘(主要為盆底功能障礙所致)的治療。最新的一項系統綜述[17]評價了對慢性便秘的治療結果，目前全球已有13項研究采用SNS治療慢性便秘，其中10項用于研究第一階段測試期的成功率為42%~100%，永久植入后平均隨訪28月，87%癥狀改善。雖然結果顯示良好，仍需要大樣本前瞻性研究及長期隨訪。對于該治療的作用機理研究一直在進行，最初推測電極通過低頻連續刺激骶神經激發了骶神經外周運動神經通路，但并未得到證實。相反，越來越多的研究支持其作用靶點在直腸外，提示其對排便功能的調控是通過刺激盆叢傳入或者中樞水平調控實現的[18]。

隨著對骶部區域神經生理學的深入理解，這一神經調控的治療思路將進入新時期，刺激或調控方式的選擇更具針對性，如直接骶叢神經刺激、骶神經調控和陰部神經刺激等，建立神經反射的功能重建[19]。在這一思路的指導下，我們希望通過針灸的方法結合中醫的整體觀和辨證論治設計治療。治療的重點放在對中樞神經系統(CNS)、自主神經系統(交感和副交感系統，ANS)和腸神經系統(ENS)三個層面的調節。骶部、下腹部、后背部及頭部穴位的選用即基于此設計理念。因此我們的穴位處方主要包括：八髎穴(骶叢神經，低級排便中樞)、天樞、關元(調節ENS)、大腸俞、腎俞(調節ANS)和頭部的百會(調節CNS)等治療盆底功能障礙所致便秘，取得了較好的療效，其中的關鍵技術之一就是深刺中髎和下髎穴[20]。針刺因其價格低廉，同時包含更多整體調節靶點，具有很好的治療前景。

(三)基于盆底肌肉神經反射康復的生物反饋治療

1974年生物反饋療法已開始用于慢性便秘的治療，取得滿意療效。據美國應用精神生理學和生物反饋協會對其療效的系統評價，對慢性便秘的有效率為62.4%，因其無創安全，已成為盆底功能障礙所致便秘的首選治療方法。該治療主要通過設備提供的信號，將不易為患者注意的盆底肌肉的運動信號通過屏幕顯示，讓患者感知，并通過訓練，建立大腦和盆底肌之間的外部條件反射(反饋)通路，部分代償或訓練已經受損的內部反饋通路。該治療需要患者對疾病的理解和與治療師配合，通過設備及治療方案的設計讓患者學會如何控制肛門肌肉，包括盆底肌自主放松和收縮、肛門直腸感覺功能和協調性的訓練等，也可通過球囊擴張產生的充脹感覺(便意)訓練肛門感覺功能和盆底肌肉運動的協調性。

根據我們的臨床實踐[21]，適合盆底生物反饋治療便秘的最佳適應證包括：(1)盆底松弛型，不伴有明顯的直腸、子宮和膀胱等臟器脫垂；(2)盆底失弛緩型非完全性神經損傷；(3)患者精神正常，認知良好，有較強的治療愿望；(4)能配合生活、飲食習慣的改變者。針對盆底失弛緩型便秘，主要訓練盆底肌I型肌活動的穩定性；針對盆底松弛型便秘，主要通過收縮訓練加強盆底肌收縮力量，提高盆底肌張力及耐疲勞性，同時采用高頻電刺激和觸發電刺激訓練提高患者直腸敏感性。對于盆底功能障礙所致便秘合并直腸擴張、腸動力障礙、功能性消化不良、腸易激綜合征等患者，單純生物反饋治療起效慢或療效不佳，可以結合電刺激、針灸、中醫中藥和肉毒素注射等治療。

三、學科間的發展整合，創立最優化臨床路徑

對于盆底功能障礙所致便秘的研究，各學科都在各自理論的指導下不斷發展。治療的首要目的是緩解癥狀和提高生活質量，治療方案的選擇需注意整體重建與整體治療，在形態重建與功能重建中注重重建技術的微創和安全。患者是治療的主體而非醫生，因此還需重視人文關懷與科學技術的平衡。

現代科學技術已經從分析向綜合、局部到整體、結構到功能、靜態向動態、簡單向復雜轉變。多學科交叉相互滲透，創建新理論新技術新方法認識生命和疾病現象已成為熱點。只有通過多學科整合尋找各技術的最佳結合點，運用整體觀思路達到東西方醫學技術使用的共識，在國際交流與合作中不斷學習和實踐，根據中國國情創立最優化臨床路徑，以滿足患者的需要。

參考文獻

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(本文編輯：馬天翼)

丁曙晴.盆底功能障礙所致便秘的診治策略[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：128-131.

(收稿日期：2015-03-10)

基金項目：全國名老中醫傳承工作室“丁義江傳承工作室”建設項目；南京市重大公共衛生專項“排便功能障礙性疾病系列診治技術的研究和推廣”項目(2100409)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.04