成人便秘的外科治療

童衛東

·述評·

成人便秘的外科治療

童衛東

童衛東教授、主任醫師、博士生導師。現任第三軍醫大學大坪醫院普通外科主任兼胃結直腸外科主任。任美國結直腸外科協會會員、中國抗癌協會大腸癌專委會青委副主任委員、中國中西醫結合學會大腸肛門病專委會便秘與盆底功能障礙學組組長、中國醫師協會肥胖與糖尿病外科醫師委員會常委、結直腸外科醫師委員會委員、全軍中醫藥肛腸專委會副主任委員、重慶抗癌協會造口專委會主任委員、重慶中西醫結合肛腸專委會副主任委員等職務。兼任WorldJGastroenterology、中華消化外科雜志等6家雜志編委，國家自然科學基金委員會評委、重慶市及廣西自然基金評委。主持國家自然科學基金、重慶市重點基金等4項，發表論文50余篇，SCI收錄15篇。曾獲重慶市科技進步一等獎、全國百篇優秀博士論文提名獎、軍隊院校育才銀獎、2015年重慶好醫生獎。

【摘要】慢性便秘的發病率越來越高，但診治的規范化卻還有很長的路要走！特別是外科治療，手術本身就是雙刃劍。盡管手術治療便秘的療效總體上得到了內外科的認可，但手術指征的把握、術式的選擇以及標準化卻遠未達成臨床共識。本文就近年來外科治療的情況做一簡要概述。

【關鍵詞】便秘；外科手術；成年人

Surgical treatment of chronic constipaiton in adult

TONGWei-dong

.DepartmentofGastrointestinalSurgery,InstituteofSurgeryResearch,DapingHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing400042,China

Correspondingauthor：TONGWei-dong，Email：vdtong@163.com

【Abstract】The incidence of chronic constipation is higher and higher,but theres is still a long way to go to achieve the standardization of the diagnosis and treatment.Especially for surgery,as operation itself is a double-edged sword.Although the cilnical effect of surgery on constipation has been recognised,the consensus for operative indication,the option and standarization of the procedure is far from agreement.This paper gives a brief overview of the surgical treatment for chronic constipaiton.

【Key words】Constipation；Surgical procedures，operative；Adult

作者單位：400042 重慶，第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所胃結直腸肛門外科(Email：vdtong@163.com)

慢性便秘(Chronic constipation,CC)在臨床很常見，不僅僅是排便次數減少(每周小于3次)、大便結燥，還包括肛門墜脹、便意頻繁、排便梗阻感、排便不盡感等盆底功能障礙的表現。美國的慢性便秘總體發病率在16%左右，60歲以上老人更是高達33.5%，便秘人口超過4000萬，每年的醫療費用高達69億美元，僅瀉劑的花費就達5億美元[1]。我國缺乏權威的慢性便秘發病率資料，零散的報道從3%到28%不等，平均約7%，粗略估算我國的慢性便秘患者近8000萬。隨著生活水平的提高，飲食結構的改變、工作及生活壓力的增加、社會老齡化等，慢性便秘的發病率更呈上升趨勢。慢性便秘與慢阻肺、糖尿病、抑郁癥一起被稱為影響現代人健康的四大慢病，嚴重影響身心健康，對大腸癌、老年癡呆的發生率有潛在影響，可激發帕金森病惡性綜合征的發生[2]，并可加重或誘發心腦血管病，甚至引發猝死[3]。

在排除了器質性和代謝性疾病所導致的便秘后，慢性便秘可被分為三個亞型：慢傳輸型便秘(slow transit constipation,STC)、出口梗阻型便秘(outlet obstructed constipation,OOC)及混合型便秘(兼有傳輸減慢和出口梗阻因素)。OOC又可分為痙攣性便秘和松弛性便秘。一般認為STC與腸神經、肌肉的調控異常有關，而OOC則與盆底組織器官的變性松弛、脫垂或肌肉的反常收縮、痙攣有關。對于混合型便秘，究竟是因為STC長期排便困難導致了OOC，還是OOC的排便障礙、長期服用瀉劑損害了ENS導致STC，目前仍無法溯源，其實大部分的混合型便秘是以傳輸減慢為主導的[4]。慢性便秘的診斷一般以功能性便秘診斷的羅馬III標準為依據，但要達到上述亞型的精準診斷，還需要依靠一系列臨床檢查如排糞造影、盆腔多重造影、傳輸試驗、肛腸測壓等等。每一個便秘亞型的病理生理機制不同，治療方案也各異。精準的分類診斷是選擇合理治療方案的前提。

慢性便秘治療困難，療效不滿意，部分病人不得不選擇結腸切除、腸造口、腸短路等手術來緩解癥狀[5]。其根本原因在于患者往往有長期濫用各種瀉劑的病史，研究證明長期服用刺激性瀉劑如大黃、番瀉葉等可損傷腸神經系統，加重便秘，形成惡性循環，導致頑固性便秘，最終保守治療無效，手術成為無奈的選擇。然而手術在慢性便秘治療中的作用仍應謹慎選擇。功能性疾病的手術風險遠遠大于惡性疾病，因此必須在綜合保守治療無效時，經過全面科學的術前檢查、評估，并經過與患者的有效溝通后才能做出決定。

對于符合手術條件的慢傳輸型便秘患者，全結腸切除回腸直腸吻合術(Ileorectal anastomosis,IRA)的療效是肯定的。這一術式早在20世紀初就被應用于臨床，至今仍然是STC的主流術式。多數研究表明IRA術后的結果是良好的，病人滿意率在80%~100%。美國Mayo clinic對110例患者長達11年的隨訪結果顯示：所有患者的癥狀均有明顯改善，83%的患者不需要藥物可保持大便規律，85%的患者對手術結果滿意[6]。Arebi分析了1443例手術治療的慢性便秘患者，其中72%為IRA，16%為結腸次全切除術后的盲直吻合或者回腸乙狀結腸吻合，結果88%的患者術后不需要瀉劑[7]。提倡次全結腸切除術的學者主要擔心全結腸切除術后腹瀉的問題，希望通過保留部分乙狀結腸或者盲腸達到預防術后頑固性腹瀉的目的。回腸乙狀結腸吻合術的主要缺點是存在較高的便秘復發率(高達50%)，最終需要行IRA手術。近年來，國內外有文獻認為盲腸直腸吻合具有較好的效果且兼顧了腹瀉的問題，滿意率在79%[8]。李寧報道的金陵術式在混合型便秘取得了良好的療效，是結腸次全切除的一種術式，屬于改良Duhamel手術[9]。根據目前的研究結果，結腸全切除后IRA手術與次全切除后盲直吻合都有不錯的療效，臨床上應根據患者的病情個體化掌握[10]。理論上，如果術前能夠確定某一節段的結腸存在傳輸減慢，切除相應的腸段即可。但便秘復發是永遠需要警惕的問題，文獻報道節段性結腸切除后的便秘復發率在20%~62%不等，因此術前需要認真評估，謹慎選擇。全結腸切除術后的腹瀉問題其實不用多慮，第三軍醫大學大坪醫院的研究表明在術后3-6個月時，90%的患者大便頻率在每天3-5次，盡管這部分患者存在大便不規律等現象，但對于便秘患者來講是完全可以接受的[10]。順行結腸灌洗(Antegrade colonic enemas,ACE)有時可作為結腸切除或腸造口的一種替代術式。將闌尾從臍部造口，經此插管進行順行灌腸。這一術式在小兒便秘取得了良好的效果，但文獻報道成人的成功率在47%，主要是開口處狹窄以及糞液外溢。國外有報道23%的全結腸切除患者術后7年因便秘復發行永久性回腸造口術，但國內因術后便秘復發行永久性腸造口的報道較少。2008年以來，有少數報道結腸曠置、回腸直腸吻合取得成功的病例，有待進一步臨床探索[11]。最近10年，腹腔鏡微創技術、單孔腹腔鏡技術在STC治療中的應用得到肯定，對于良性疾病，微創技術值得提倡[12-13]。值得注意的是，如果STC伴隨有較明顯的OOC，則應在術中同時處理存在的直腸內脫垂、直腸前突或盆底脫垂。

OOC包括痙攣性便秘和松弛性便秘兩大類，前者一般建議通過擴肛、生物反饋、封閉注射等非手術方法治療。松弛性便秘如直腸前突、直腸內脫垂、盆底脫垂或盆底疝，往往同時存在或互為因果，手術方式的選擇上應綜合考慮。

直腸前突排便困難的癥狀明顯且存在以下三種情況之一時往往需要手術修補：深度大于3 cm；排糞造影發現前突的囊袋有鋇劑殘留；經常需要手指協助排便。常見的手術有經腹修補、經陰道修補、經肛門修補、經會陰修補幾種途徑。經陰道修補術有較低的復發率，且手術創傷不大，臨床應用最多，其解剖學治愈率在76%~100%[14-15]。采用補片或生物補片修補以加強直腸前突也是可行的，但遠期效果有待驗證[16]。針對直腸內脫垂或直腸外脫垂的手術包括經腹懸吊與經肛門切除兩大類。經腹或腹腔鏡懸吊固定手術種類繁多，包括Ripstein’s固定、Orr’s懸吊等。目的是將直腸上提固定于骶骨岬。可用的固定材料包括各種補片、自身的闊筋膜或腹直肌前鞘、甚至絲線。是否游離直腸、是否切除冗長的乙狀結腸尚存爭議。經肛門手術從早期的Delorme手術、Altemeier手術到PPH手術、STARR手術等，各有優勢且在不斷的改進中。近年來，PPH手術以其微創、操作便利、快速等優點，大有取代Delorme手術之勢，但應同時行直腸黏膜折疊及硬化劑黏膜下注射效果更佳。STARR手術在1998年由Longo第一次提出時被寄予很大的期望，但事實證明STARR手術存在較高的便秘復發率和一定的并發癥[17]。盆底脫垂及盆底疝往往與直腸全層內脫垂同時存在，很少單獨出現，嚴重時甚至表現為整個盆腔器官的脫垂，如膀胱脫垂、子宮脫垂等。通過盆腔造影或盆底四重造影(直腸、膀胱、陰道、盆底)可明確整個盆底松弛或脫垂的情況，并能夠判斷是否存在盆底疝。動態MRI技術可以更加清晰地顯示整個盆腔組織、器官在排便過程中的解剖學變化。盆底脫垂或盆底疝伴隨直腸全層脫垂時，原則上需要經腹手術，除了懸吊直腸外，特別需要抬高和修復盆底以及固定子宮。總體來講，OOC的手術滿意率一般在50%~70%，低于STC患者，這與OOC的亞型更多，涉及到更加復雜的盆底肌、直腸、肛管、括約肌等神經協同調控機制有關。因此，多數時候首先選擇經肛門自然腔道手術，最大程度地減少創傷與風險是明智的選擇。

慢性頑固性便秘的外科治療，新的手術理念與術式不斷涌現，但爭議似乎更多，也說明目前還缺乏金標準術式。體表電刺激、生物反饋治療[18]、骶神經刺激術[19-20]等技術的應用也受到愈來愈多的關注。然而普遍存在的問題是缺乏一個規范的廣為認可的治療體系。近幾年我國內外科聯合制定了慢性便秘診治的專家共識及行業指導原則，但由于這些指導原則的制定多是參照國外經驗，基于回顧性研究的總結，尚不具備權威的指導意義。進行多中心、前瞻性臨床對照研究，從循證醫學的角度，科學地評判不同治療方案的優劣，構建適合我國慢性便秘外科治療的規范化體系有重要的意義。

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(本文編輯：馬天翼)

童衛東.成人便秘的外科治療[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(2)：122-124.

(收稿日期：2015-03-25)

基金項目：國家自然科學基金面上項目(81270461)；重慶市自然科學基金重點項目(CSTC2013jjB0092)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.02.02