多學科協作模式下(MDT)結腸癌肝轉移患者的治療

·病例討論·

多學科協作模式下(MDT)結腸癌肝轉移患者的治療

徐永鵬劉正喬天宇王貴玉陳瑛罡

作者單位：150086 哈爾濱醫科大學附屬第二醫院結直腸腫瘤外科

一、病例介紹

患者男性，42歲。主訴：體檢發現肝臟占位10日，乙狀結腸占位4日。現病史：患者于10日前體檢發現肝臟占位，進一步檢查發現腫瘤標志物升高，繼而行腸鏡檢查，示乙狀結腸距肛門25 cm可見巨大潰瘍型隆起，侵及3/5周，病理示腺癌，近1月來便不成形，并伴有大便不盡感，未給予重視，食欲減退、乏力，近1月體重減輕約3公斤，無腹痛腹脹，無寒戰高熱，無惡心嘔吐，小便正常，睡眠可。查體：腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，無壓痛反跳痛，未觸及包塊，肝脾肋下未及，腸鳴音正常，指診未及腫物。輔助檢查：腸鏡示乙狀結腸距肛門25 cm巨大潰瘍型隆起，侵及腸腔3/5周，病理示腺癌(圖1a)。PET-CT示肝臟多發低密度腫塊及結節(最大范圍約8.4 cm×7.3 cm×6.6 cm)FDG攝取異常增高，乙狀結腸腸壁增厚，FDG攝取異常增高。KPS評分：90，ECOG評分：1分，身高181 cm 體重80 kg，BSA 2.045。

二、診療過程

所行檢查：血常規檢查、生化系列檢查、腫瘤標記物檢測、肺CT檢查、肝臟增強核磁檢查、K-ras基因檢測。檢查結果：血常規及生化系列檢查指標均未見明顯異常，癌胚抗原(CEA)86.39 ng/ml，糖類抗原199(CA199)754.17 U/ml，肺CT未見明顯異常，肝臟增強核磁示肝實質內多發類圓形長T1稍長T2信號，其中最大病變者7.5 cm×6.0 cm×7.5 cm，邊緣清晰，膽囊形態及信號未見異常(圖1b)。脾臟胰腺不大，其內未見異常信號影。腹膜后結構清晰，未見腫大淋巴結。肝實質內病變動脈期、靜脈期及延遲后呈不均勻強化。K-ras基因檢測為野生型。

結直腸外科意見：結合目前檢查結果，診斷為乙狀結腸癌肝臟多發轉移。參照AJCC第七版分期標準，患者腫瘤分期為T3N0M1a，即ⅣA期。本例患者轉移灶經肝膽外科評估為潛在可切除。NCCN指南中指出對于此類患者應采取全身治療，只有當存在梗阻或明顯的出血危險時，考慮結腸切除。腫瘤內科意見：如果病灶有希望轉化為可切除則每2月重新評價是否已達目標，可采用的方案有FOLFIRI/FOLFOX/CapeOX±貝伐單抗或FOLFIRI/FOLFOX±帕尼單抗或FOLFIRI±西妥昔單抗(僅KRAS基因野生型)或FOLFOXIRI。同時根據ESMO指南，該患者分屬組1，治療目的為最大程度縮小瘤體。應選用最積極的誘導方案，其中針對K-ras野生型患者推薦等級最高(+++)的治療方案包括FOLFIRI+Cet及FOLFOX+Pan/Cet。綜合討論后決定對患者行術前轉化治療。

診療情況：行FOLFIRI+西妥昔單抗治療8周，患者出現輕度皮膚毒性反應(痤瘡樣皮疹、皮膚干燥)。CEA：3.74 μg/L；CA199：7.43 U/ml。復查肝臟增強核磁，影響科再次評估，可見轉移瘤明顯縮小(圖1d)；復查腸鏡示病灶縮小(圖1c)，周圍出現雞皮樣改變，潰瘍面變淺，腫瘤標記物下降明顯(圖2a)，提示該患者對本治療方案敏感，而且于化療期間患者的血液生化指標一直處于穩定狀態。經MDT專家組討論決定進行手術治療。

結直腸外科聯合肝膽外科于2013年9月24日為患者實施腹腔鏡下乙狀結腸癌根治聯合肝轉移瘤切除術(標本經肋下切口取出)術中可見腸管表面光滑，于腫瘤遠端腸管處切一小口，經肛門置入抵釘座，于腫瘤上方腸管切一小口置入抵釘座，以腔鏡下直線切割閉合器封閉抵釘座于近端腸管內。離斷標本，置入無菌保護套內，放置于肝下以備取出。術中應用超聲掃查，可見肝臟Ⅲ、Ⅳ、Ⅶ段可見轉移瘤，肝膽外科給予切除，充分止血，再次掃查未見其他轉移。術后病理回報：潰瘍型中分化腺癌+少量粘液腺癌(4 cm×2.5 cm)，侵及漿膜下，雙切緣(-)，腸系膜淋巴結0/15(-)，淋巴管瘤栓(+)，血管瘤栓(-)，神經侵犯(+)，另送(肝轉移灶Ⅲ段、Ⅳ段、Ⅶ段)肝組織內見轉移性腺癌(圖3)。患者術后于第2日可離床活動，術后第4日凌晨肛門恢復排氣，術后第6日肛門恢復排便，術后2周復查CEA：1.83 ng/ml， CA199：10.16 U/ml。術后6周患者復查發現肝臟右后葉新發轉移瘤，大小約2 cm×3 cm，肝膽外科意見:診斷患者為肝轉移瘤復發，考慮新發轉移瘤位置位于右后葉，單發，建議患者行射頻消融治療，患者于12月3日行射頻消融治療，過程順利，術后患者出現發熱癥狀，對癥治療后緩解，腫瘤標志物于射頻消融后迅速下降(圖2b)。

注：a圖為結腸癌肝轉移患者轉化治療前腸鏡檢查圖像；b圖為結腸癌肝轉移患者轉化治療前肝轉移灶核磁檢查圖像；c圖為結腸癌肝轉移患者轉化治療后腸鏡檢查圖像；d圖為結腸癌肝轉移患者轉化治療后肝轉移灶核磁檢查圖像，可見轉移灶縮小圖1　轉化治療前后腸鏡及肝轉移灶核磁檢查對比圖像

注：a圖為結腸癌肝轉移患者轉化治療前后CA199及CEA變化曲線圖；b圖為結腸癌肝轉移患者行肝轉移灶射頻消融治療過程中CA199及CEA變化曲線圖圖2　結腸癌肝轉移患者不同時期CA199及CEA變化曲線圖

注：a圖為結腸癌肝轉移患者行轉化治療后手術治療所切除標本圖像；b圖為術后患者腹壁圖像圖3　結腸癌肝轉移患者行轉化治療后手術治療所切除標本及術后患者腹壁圖像

腫瘤內科意見:組1患者在切除術后應繼續之前的治療方案至6個月(包括術前),NCCN指南指出對于適宜高強度化療患者初始應用FOLFIRI+Cet，第一次進展后可應用FOLFOX±貝伐單抗或CapeOX±貝伐單抗或(西妥昔單抗或帕尼單抗)(僅KRAS野生型)+伊立替康，如患者不能耐受上述聯合時可考慮單藥(西妥昔單抗或帕尼單抗)(僅KRAS野生型)。考慮患者術前應用FOLFIRI+Cet效果明顯且K-ras為野生型，故繼續應用FOLFIRI+Cet方案化療。患者于2014年3月28日完成最后一次化療，定期監測腫瘤標志物、定期行肝增強核磁、肺CT檢查，未見復發及轉移。

患者于2014年12月9日復查行PET-CT檢查示左側腎上腺區見類圓形腫塊影，大小4.1 cm×4.8 cm，PET上呈明顯異常放射性濃聚，SUVmax9.7，影像科評估認為腎上腺轉移瘤，乙狀結腸術后改變，肝臟射頻消融術后改變。CEA：3.02 ng/ml，CA199：12.81 U/ml，與泌尿外科討論后，于2014年12月22行后腹腔鏡左腎上腺及占位切除術，術中見左腎上腺單發腫瘤，大小約6.2 cm×6.0 cm，表面光滑，淡黃色，周圍腎上腺腺體無萎縮，充分游離、處理周圍血管后將左腎上腺連同腫瘤一并完整切除。術后病理回報：(左)腎上腺轉移性腺癌，結合臨床病史及形態學符合腸癌轉移。患者于12月26日出院，至今恢復良好。

三、專家點評

本例患者病情發展較為曲折，患者就診時即已發生同時性肝轉移，歷經轉化治療、手術治療、射頻消融治療、輔助化療、腎上腺轉移瘤切除等一系列手段。

隨著醫療技術的進步，肝臟切除治療肝轉移的機會越來越多，手術成為治療肝轉移最安全有效的手段，且手術后的5年生存率較高(35%~45%)，手術病死率低(<5%)[1]。以腸癌肝轉移灶為中心行不規則的肝切除術，對轉移灶盡量根治性切除是目前臨床公認的治療方案[2]。手術適應證包括：(1)肝轉移灶較局限或者周圍有少量衛星轉移灶；(2)除肝轉移外，沒有出現血行轉移引起的其他臟器轉移病灶，也沒有遠處淋巴結轉移和腹膜轉移；(3)原發結腸腫瘤組織可以行根治性手術；(4)患者一般狀況良好，生命體征穩定，無合并心、肺、腎等臟器功能障礙[3]。手術應力爭達到切緣沒有癌細胞殘留，盡量進行根治性切除。同時還可根據患者情況選擇肝動脈插管化療、門靜脈化療、冷凍治療、中醫中藥輔助治療以及基因治療。

腎上腺是繼肝臟、肺、骨骼排在第四位的腫瘤轉移部位，文獻報道結腸癌腎上腺轉移發生率約4.9%~14%[4-5]。結腸癌腎上腺轉移常無特異性臨床癥狀，可表現為轉移側腰部疼痛，體重下降，有時表現為腎上腺皮質功能減退的癥狀。手術切除是結腸癌腎上腺轉移的首發治療，對于孤立的腎上腺轉移癌應盡可能行根治性切除。結腸癌腎上腺轉移的預后取決于原發腫瘤的病理類型，原發病灶部位及是否存在其它部位的遠處轉移等[6]。雙側腎上腺轉移較單側轉移者預后差。

本例患者經過MDT團隊的討論，依據患者的一般狀況，檢測結果等，首先進行轉化治療，成功的使瘤體縮小，并篩選出敏感的治療方案，肝轉移瘤復發時經MDT討論，綜合損傷效益比，選擇進行射頻消融治療，使患者避免了二次手術并且有效的應用全身化療聯合靶向治療方案穩定病情，體現了多學科協作模式在個體化治療方面的優越性。(點評專家:哈爾濱醫科大學附屬第二醫院 王錫山教授)

參考文獻

[1]朱德祥,任黎,許劍民,等.中國《結直腸癌肝轉移診斷和綜合治療指南》(V2013)解析.中華胃腸外科雜志，2014，(6):525-529.

[2]王錫山.從ESMO共識看結直腸癌肝轉移的治療策略.中華結直腸疾病電子雜志，2014，(1)：9-11.

[3]黃忠誠，蘇冀.結直腸癌肝轉移的轉化治療策略.中華結直腸疾病電子雜志，2013，(5)：217-220.

[4]張麗梅,鄭偉,胡曉東,等.結腸癌右腎上腺轉移1例.軍醫進修學院學報,1999,(2):88.

[5]劉宇軍,王國民,張永康,等.腎上腺轉移性腫瘤103例分析.中華外科雜志,2007,45(2):124-127.

[6]Lenert JT，Barnett CC Jr，Kudelka AP,et a1．Evaluation and surgical resection of adrenal masses in patients with a history of extra-adrenal malignancy.Surgery,2001,130:1060-1067.

(本文編輯：馬天翼)

徐永鵬,劉正,喬天宇,等.多學科協作模式下結腸癌肝轉移患者的治療[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：83-86.

(收稿日期：2015-02-07)

通訊作者：王貴玉 guiywang@gmail.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.22