胃腸癌術后偽膜性腸炎回顧分析

張君嚴　苗智峰　黃錦宇　徐惠綿

·論著·

胃腸癌術后偽膜性腸炎回顧分析

張君嚴苗智峰黃錦宇徐惠綿

【摘要】目的研究我院胃腸癌術后發生偽膜性腸炎的臨床特點。方法分析我科2010年1月至2012年12月收治的236例胃癌、結腸癌以及直腸癌術后發生偽膜性腸炎患者的臨床資料。結果236例患者所患疾病：胃癌61例，結腸癌98例，直腸癌77例。患者年齡范圍35~78歲，平均年齡64.5歲。其中201例患者于術后6天內發生偽膜性腸炎。236例患者均常規予以鼻飼甲硝唑，腸道益生菌治療，其中61例患者加用口服萬古霉素治療。233例患者治愈康復，3例死亡。結論高齡、抗菌藥物應用種類多、時間長以及術后胃酸分泌減少是術后偽膜性腸炎的高危因素。合理應用抗生素、注意早期腸內營養的應用，減少偽膜性腸炎的發生。另外，早期診斷、早期治療以及隔離治療對偽膜性腸炎患者是十分必要的。

【關鍵詞】小腸結腸炎，偽膜性；胃腸腫瘤；梭菌屬；抗生素類，抗真菌

作者單位：110001 沈陽，中國醫科大學附屬第一醫院腫瘤外科

偽膜性腸炎(pseudomembranous colitis，PMC)主要發生在結腸，也可累及小腸，是急性黏膜壞死、纖維素滲出性炎癥，黏膜表面覆有黃白或黃綠色偽膜，多是在應用抗生素后導致正常腸道菌群失調，難辨梭狀芽孢桿菌(clostridium difficile，CD)大量繁殖，產生毒素而致病[1]。自抗生素應用以后，該病成為常見并發癥，是一種醫源性并發癥，嚴重病例可致死。本文通過對我院236例胃腸癌術后偽膜性腸炎患者病例進行分析，對該病的發生、發展、治療以及預防進行回顧性研究。

資料及方法

自2010年1月至2012年12月，我科共收治胃癌、結腸癌以及直腸癌患者5094例，其中術后發生偽膜性腸炎236例。所有患者通過病史，臨床癥狀，便球桿菌比例等理化檢查，便培養及結腸鏡檢查確診。患者所患疾病及手術見表1。107位男患及129位女患以及他們的年齡分布見表2。其中193位患者同時患有高血壓或糖尿病等基礎疾病。表3顯示發生偽膜性腸炎前患者所用抗生素的種類及劑量。所有患者術后均監測血常規，血離子，便桿球菌比例等指標。115位患者查便培養，29位患者行結腸鏡檢查。

表1236例術后偽膜性腸炎患者所患疾病及手術詳細情況表

組別患者數量(例)胃癌胃遠端大部切除術38胃近端大部切除術5全胃切除術16單純胃腸吻合術2結腸癌左半結腸切除術35右半結腸切除術63直腸癌直腸低位前切除術42Miles手術25Hartmann手術10

表2胃腸癌術后偽膜性腸炎患者年齡分布情況表

(35-78歲，平均64.5歲)

表3胃腸癌手術后患者偽膜性腸炎發生前主要抗生素應用情況表

抗生素患者數量劑量頭孢美唑鈉1362.0g日2次靜點(1-7d)頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉552.0g日2次靜點(1-7d)哌拉西林鈉他唑巴坦鈉254.5g每8小時靜點(1-6d)左氧氟沙星170.4g日1次靜點(1-5d)美羅培南31.0g每8小時靜點(3-5d)

結　　果

所有病例中，201例于術后6天內發生偽膜性腸炎。其中77例發生在術后第三天，61例第四天，44例第六天，19例第五天。另外有35例患者在術后7天后延遲發生。所有236例患者均有不同程度的發熱，其中159例發熱超過39℃。236例患者均有腹瀉，為水樣便或蛋花樣便，其中26例腹瀉量較大(大于1000ml/天)。230例患者出現腹脹，186例出現腹痛，但是沒有明顯里急后重等不適癥狀。36例患者發生術后墜積性肺炎，吻合口瘺，感染性休克等并發癥。

169例患者出現白細胞增多(白細胞計數大于12×109/L)，35例患者白細胞減少(白細胞計數小于4×109/L)。另外32例白細胞計數在正常范圍，但粒細胞比率均略高于正常(>70%)。大部分患者在剛開始腹瀉時桿球菌比例均在正常范圍(3.5 ∶1~5：1)，179例患者在腹瀉1~2天后便桿球菌比例為1：1或倒置，30例患者在腹瀉3天后發生異常，另有27例患者便桿球菌比例一直在正常范圍。115例患者腹瀉后行便培養檢查，只有37例在厭氧條件下培養出難辨梭狀芽孢桿菌。22例患者行結腸鏡檢查，發現特征性的偽膜結構。

236例患者在發生腹瀉后均立即停用原有抗生素，并經鼻胃管或營養管給予甲硝唑治療，225例加用腸道益生菌(金雙歧，整腸生等)治療，79例加用口服萬古霉素治療。229例患者在發熱、腹瀉等臨床癥狀出現24小時內給予用藥治療，另有7例患者待便培養等檢查確診后給予用藥治療。233例患者痊愈，3例死亡，其中2例死于原發病，只1例因感染性休克死亡。

討　　論

近年來，隨著胃腸癌發病率的增高，人口老齡化以及大量新型廣譜抗生素在臨床的應用，偽膜性腸炎的發病率明顯增加，值得外科臨床醫師的關注。偽膜性腸炎主要臨床表現為大量水樣便或蛋花樣便，高熱或持續低熱，腹脹，嚴重者會早期出現低血容量休克的癥狀。通過我國近年來對偽膜性腸炎的報道，該病常發生于胃腸手術的患者。該病多發于老年，峰值在60歲，與本組資料報告一致。本組資料中，結腸癌術后發生偽膜性腸炎的患者最多，為98例，其次是直腸癌(77例)。Causey等[2]報道偽膜性腸炎最易發生于結腸癌術后。

偽膜性腸炎與腹部手術后應用抗生素有關[3]。在腸道菌群及腸蠕動正常的情況下，CD很難生長，但胃腸癌術后患者腸道蠕動減慢，術后應用抗生素造成腸道菌群異位，使CD更易在腸道內大量繁殖，產生毒素而致病[4-5]。據報道不同的抗生素致腹瀉的發生率不盡相同：氨芐青霉素約為5%～10%，氨芐青霉素-克拉維酸約為10%～25%，頭孢克肟為15%～20%，其他頭孢霉素、氟喹諾酮、阿齊霉素、克拉霉素、紅霉素、四環素等為2%～5%。腸道外給藥與口服抗生素所致腹瀉的發生率相同[6]。根據文獻報道，克林霉素是導致偽膜性腸炎較常見的一種抗生素，但是本研究顯示：藥物頭孢菌素和氟喹諾酮類藥物是本組患者中最常用的抗生素種類，這可能與這兩類抗生素在胃腸癌術后應用較多有關。值得注意的是，本組患者中有多人用多種廣譜抗生素，個別患者用的抗生素種類多達3種，相比較而言，醫院內發病的患者抗生素應用更為復雜、多樣，這可能與住院患者存在基礎疾病有關。因此，在臨床工作中，應繼續規范抗生素的應用，嚴格掌握抗生素適應證，合理選擇抗生素的種類，同時對于同一患者，抗生素的應用策略應保持一致，避免同一類抗生素反復使用，從而減少偽膜性腸炎的發生。

結腸鏡檢查對于偽膜性腸炎有確診意義。其表現為：全結腸均可受累，呈連續性分布，以直腸和乙狀結腸為主。早期或輕型病例僅見黏膜充血、水腫，血管走向不清及散在淺糜爛；病變進展則在以上基礎上出現散在的斑點狀偽膜，偽膜呈黃白色，1~2 mm大小，稍突起，周邊有紅暈；再進展則成典型的偽膜，其特征為輕微隆起的、污穢的、灰黃或灰白色發綠的斑片狀假膜，直徑2~5 mm，周邊有充血的紅色暈，假膜可融合成地圖狀或覆蓋整個黏膜面[7]。偽膜較脆，活檢鉗可將其剝離；偽膜下的粘膜呈凹陷性淺潰瘍，剝去偽膜后有出血征象。活檢示偽膜由多形核白細胞、纖維組織、慢性炎癥細胞和壞死脫落的上皮碎片組成。通過偽膜中心向下的切片可見偽膜和黏膜在中心相黏附[8]。在本組患者中有1例結腸病變呈間斷分布，可能與前期的治療有關，但由于病例較少，不能對其進行更詳細地分析，仍需進一步積累資料，進行深入探討。

根據文獻[9]報道，偽膜性腸炎的非特異性征象有：白細胞增高，糞便中存在白細胞。有研究認為，連續直接涂片查大便桿球菌比例也是一種簡單而方便的診斷方法，正常人大便桿球菌比例為3.5~5 ∶1[10-11]。雖然早期大便桿球菌比例并不失調，為3~4 ∶1，但一般1~2 d后桿球菌比例明顯失調為1 ∶1或倒置。在236例進行腸道菌群分析的患者中，179例存在桿球菌比例失調，提示腸道菌群失調是偽膜性腸炎的重要征象。目前認為，幾乎所有的偽膜性腸炎都是由難辨梭狀芽孢桿菌感染所致。但是據文獻報道，只有10%~20%的抗生素相關性腹瀉患者可以檢測到難辨梭狀芽孢桿菌。組織培養、毒素測定是診斷的金標準[12]，但大多數病例未做該檢查，并且結果要在24~48h后得到，對于臨床治療意義并不是很大。在選擇性培養基上進行糞便培養也可用于診斷。如果方法得當，其敏感性很高。多次送檢可提高敏感性，但同時增加了檢查費用。本組患者中，115例進行難辨梭狀桿菌檢測，僅35例培養陽性。因此，難辨梭狀桿菌培養陽性率低、時間長，仍需進一步改進檢測方法。

在治療方面，口服甲硝唑和萬古霉素的療效相當，有效率在90%~97%，療程通常為10 d[13]。抗生素最好為口服，因為難辨梭狀芽孢桿菌只存在于結腸腸腔中。如果需要靜脈滴注治療，那么只有甲硝唑是有效的，因為藥物在結腸內可保持中等濃度。如果治療有效，發熱將在1 d內緩解，而腹瀉將在4~5 d內緩解。但本組時間較長，平均為8.3 d，可能與多數患者存在基礎疾病有關。兩種藥物相比，甲硝唑的優勢在于價廉、可避免產生耐萬古霉素的腸球菌。而口服萬古霉素的優勢在于可用于妊娠、哺乳、不能耐受甲硝唑或經甲硝唑治療3~5d無效的患者。Shetler等[14]認為，由于甲硝唑的廣泛應用，其治療CD的療效已減退，最有效的藥物是萬古霉素。應用抑制毒素吸收的藥物如思密達(蒙脫石散)也取得一定的協同療效。輕癥病例在停用抗生素之后可自愈，重癥經及時診斷和積極治療預后一般良好，但若出現嚴重并發癥如中毒性巨結腸、麻痹性腸梗阻和腸穿孔等，此時病死率可高達16%~22%[1]少數嚴重的患者對甲硝唑或萬古霉素無效，可能需要結腸切除。PMC易復發，20%~25%的患者在初治停藥1~3周后可再次出現癥狀，原因可能是同一菌株或另一株CD感染，或結腸中殘留孢子的發芽繁殖，或重新應用抗生素治療。復發病例輕者可應用調整腸道菌群藥物，不需要抗生素治療，多數復發病例再用甲硝唑或萬古霉素仍然有效[13]根據文獻報道，輪換用抗生素以及延長療程似乎不能減少復發次數。其他治療措施包括：用微生態制劑，靜脈應用免疫球蛋白(最近的研究發現血漿中IgG可以對抗毒素A)。人類糞便或糞便菌群灌腸也有效，但由于操作繁雜、患者難于接受，且該治療方法存在傳播輪狀病毒和其他病原體的潛在危險，臨床上現在很少采用。本組患者發生PMC后均腸內給予甲硝唑治療，對79例效果不佳的患者加用口服萬古霉素治療效果較好。患者在治療后7~10天基本治愈。144例患者應用思密達(蒙脫石散)對癥止瀉治療，腹瀉平均停止時間較其他患者減少1~2天。

隨著抗生素在臨床上的廣泛使用及新型抗生素的不斷研制、生產和使用，社會人口的老齡化，與抗生素相關的PMC的發病率會逐年升高。由于其易感人群的特殊性，臨床表現的多樣性，病情發展的兇險性及治療上的復雜性，臨床醫師應提高對PMC的認識，以期做到對該病的早期診斷、早期治療，從而降低病死率。同時要規范醫療行為，合理使用抗生素，對減少PMC的發生也有其積極的意義。另外，有些病例發病時間與地點相對集中，表明本病可能還存在外源性交叉感染。因此，加強院內感染管理是有助于預防本病的發生。對PMC患者進行隔離治療，對病區采取有效的消毒措施，醫務人員的手、各種檢查儀器及換藥用品進行嚴格消毒，可以有效的預防院內感染造成的PMC。

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(本文編輯：馬天翼)

張君嚴，苗智峰，黃錦宇，等.胃腸癌術后偽膜性腸炎回顧分析[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：31-35.

Retrospective studies of pseudomembranous colitis after gastrointestinal cancer surgery

ZHANGJun-yan，MIAOZhi-feng，HuangJin-yu，

XUHui-mian.DepartmentofOncology，FirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity，Shenyang110001，China

Correspondingauthor：XUHui-mian，Email：xuhuimian@126.com

【Abstract】ObjectiveTo study the clinical features of pseudomembranous colitis(PMC)in our surgical ward.MethodsThe clinical data of 107 men and 129 women who developed PMC from January 2010 to December 2012 were analyzed.ResultsThe underlying diseases were as follows:gastric cancer(n=61),colon cancer(n=98)and rectal cancer(n=77).The mean age of patients was 64.5 years(range 35-78).In 201 cases PMC developed within 6 days of operation.All patients were treated with metronidazole and bacillus bifidus,61 plus vancomycin through a nasogastric tube or by oral.233 patients survived and 3 died.ConclusionsPatients who are given broad-spectrum antibiotics and whose gastric secretion is reduced are at high risk of PMC.The reasonable application of antibiotics and paying attention to the early application of enteral nutrition can reduce the occurrence of PMC.In the surgical ward,early diagnosis,treatment and isolation are essential for patients with PMC.

【Key words】Enterocolitis，pseudomembranous；Gastrointestinal neoplasms；Clostridium；Antibiotics，antifungal

(收稿日期：2015-01-06)

通訊作者：徐惠綿，Email：xuhuimian@126.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.07