經肛門直腸鏡下的微創外科技術在直腸癌治療中的應用

夏立建

·專家論壇·

經肛門直腸鏡下的微創外科技術在直腸癌治療中的應用

夏立建

夏立建教授、山東大學碩士研究生導師?，F任山東省千佛山醫院胃腸外科主任、普外中心副主任。主要學術兼職：中國抗癌協會大腸癌專業委員會TEM學組組長、中國抗癌協會大腸癌專業委員會常務委員、中國抗癌協會胃癌專業委員會委員、中國醫師協會結直腸外科醫師分會委員、中華醫學會腫瘤分會胃腸腫瘤學組委員、中華醫學會腫瘤分會結直腸腫瘤學組委員、山東省醫師協會普外科醫師分會主任委員、山東省醫學會結直腸外科學組副組長、山東省醫學會肛腸病專業委員會副主任委員、山東省中西醫學會肛腸病專業委員會副主任委員。并兼任《中華胃腸外科雜志》、《中華結直腸疾病雜志》、《中華普外手術學雜志》、《中華腫瘤防治雜志》、《肝癌》雜志、《中國腫瘤臨床》等多家期刊的編委或特邀審稿專家。近幾年來發表論文20余篇，主譯《肛管直腸癌術前分期與治療選擇-肛管直腸內超聲圖譜》、《肛管直腸良性疾病診斷與治療新選擇—肛管直腸內超聲圖譜》，主編、參編《中國肛腸病學》、《實用普通外科》、《結直腸腫瘤》、《直腸癌》等專著,近年來承擔山東省自然科學基金項目2項，承擔山東省科技惠民計劃1項。直腸癌術前腔內超聲分期的研究達國內領先水平并獲省科學技術進步三等獎。

【摘要】經肛門直腸鏡下的微創外科(transanal endoscopic microsurgery，TEM)不僅是經肛切除直腸腫瘤的一種新方法，而且是一種可切除低位、中位和高位直腸的微創技術。和傳統的經肛切除相比，TEM暴露的視野更大，復發率更低，并發癥更少，具有更好的精準切除等優點。而且對于一些病例來說比開腹或腹腔鏡和低位前切除更有效。在嚴格的病例選擇和準確的術前分期的前提下，TEM是一種安全的、可重復的治療低風險的T1期腫瘤技術。本文介紹了TEM在直腸癌治療中的應用。

【關鍵詞】直腸腫瘤；外科手術，微創性

作者單位：250014 濟南，山東省千佛山醫院胃腸外科(Email：xiaalbert2758@163.com)

經肛門直腸鏡下的微創外科技術是近十幾年才發展起來的一門新的手術技術(transanal endoscopic microsurgery，TEM)。TEM早在1983年德國G.Buess就提出來了并將其應用到臨床。此后，他們做了大量的TEM手術，并積累了豐富的經驗。這項技術的發展成熟已經逐漸被大家認可，尤其在治療T1期的早期直腸癌和廣基良性直腸腫瘤方面技術已經比較成熟，但采用TEM局部切除技術治療T2期的直腸癌仍存在著爭議。

盡管早期腫瘤實施局部切除術效果是理想的，但對局部切除術的安全性仍然存在著爭議。如果術后能夠證實腫瘤的基底部沒有被浸潤、腫瘤病理組織學分化良好、同時沒有脈管和淋巴管的浸潤，實施內窺鏡下的早期腫瘤局部切除術已經證實是可以達到治愈效果的[1-3]。NCCN 2011版和國家衛計委結直腸癌診治規范均對早期直腸癌的經肛局部切除術推薦TEM技術。但是與傳統手術相比內窺鏡下的局部切除手術來判斷腫瘤的N分期是比較困難的。如果術中能夠同時切除周圍的淋巴結，則對術后的進一步精確分期有更大價值。對于pT1或T2期的腫瘤是否需要切除淋巴結目前還存在著爭議，有關這些腫瘤的復發和淋巴結轉移的對照研究還比較少[4-6]。目前的文獻報告pT1期的腫瘤發生淋巴結轉移的可能性較小，大約在10%以下。T2期腫瘤發生淋巴結轉移的幾率9~12%[7-8]。我們醫院有關這些方面的資料是PT1期腫瘤淋巴結轉移率是3%，T2期腫瘤淋巴結轉移率是12%[9]。

對于盤狀或亞蒂的直腸腫瘤采用經骶尾骨入路和經括約肌入路的方法行局部切除術在70年代非常流行[10-11]。直到Parks推出了一種特別設計的直腸牽開器，使直腸獲得了良好的暴露效果，術中避免了對括約肌的損傷，大家才開始使用Parks方法手術。使用了該方法后雖然括約肌的功能得到了保護，但是術后高的復發率卻不能讓人接受。即使是良性腫瘤復發率也高達10%[12-13]。Buess和他的合作伙伴認為上述的高復發率是由于不理想的手術視野和狹窄的操作空間所引起的。因此，他們研究并開發了一種新的經直腸內窺鏡下操作系統，改善了手術視野和操作空間，獲得了理想的手術效果。

這個新的經直腸內窺鏡下微創外科手術(tansanal endoscopic microsurgery，TEM)簡稱為TEM。早在1983年Buess就已經在文獻中報道它的研究及臨床使用情況，TEM技術為手術提供了一個理想的手術視野，主要是使用了一臺3-6倍放大功能的立體直腸鏡[14-16]手術的器械有足夠的長度進行直腸內的任何部位的操作，直腸鏡的前端有一個40度的角度，要切除的腫瘤必須放在視野的底部，從而增加操作的空間。基于這個原因患者術中擺放的體位非常重要，依據腫瘤在直腸壁上的部位來決定是截石位、俯臥位、右側臥位或左側臥位。

一、TEM的手術適應癥

(1)寬基的或無蒂的直腸腺瘤；(2)分化良好或中等分化程度的早期直腸癌(pT1)；(3)年老、高?；颊叩墓孟⑿郧谐?；(4)直腸的其它腫瘤(間質瘤、類癌、脂肪瘤、平滑肌瘤等)或直腸周圍的良性腫瘤；(5)直腸的良性狹窄或吻合口狹窄；(6)直腸病變的診斷以及治療后評估[17]。如果擬采用TEM手術，術前應該有明確的病理診斷(包括組織學分型、分化程度、浸潤深度)、直腸超聲分期或MRI分期、判定有沒有淋巴結轉移的可能性、預測潛在的復發因素和對輔助治療的敏感性。對于TEM來說最重要的是外科醫生要自己親自用硬管的乙狀結腸鏡做直腸的檢查，通過檢查，術者可以對腫瘤的大小、活動度、質地等情況有一定的了解，特別是腫瘤在直腸壁的位置、距肛緣的距離必須檢查清楚，以便在手術臺上決定患者的正確體位[18]。

術前的分期對于決定是否可以使用TEM手術有重要的意義。直腸超聲是目前最準確的直腸腫瘤術前分期方法之一，如果在直腸內注入適量水其檢查的結果將比水注入套在探頭上的膠囊內更加準確。我院的資料顯示對直腸癌患者進行術前直腸腔內超聲、CT、MRI對比檢查，直腸腔內超聲檢查直腸癌浸潤深度的正確診斷率為89.3%，對早期直腸癌的正確診斷率為83.3%。CT正確診斷率為86.4%，早期癌的正確診斷率為66.6%。MRI的正確診斷率為90%，早期癌的正確診斷率為83.3%。直腸指檢的正確率診斷僅52.5%。因此，我們認為目前低位直腸癌的分期，直腸腔內超聲在分辨直腸壁各層的細微結構、反映腫瘤浸潤腸壁的深度、范圍、擴散方向及毗鄰臟器受累程度方面具有特殊價值，是目前直腸癌術前分期方法中最精確的一種。使用直腸腔內超聲，患者檢查前無需特殊準備，方法簡便、迅速，無放射性損害，費用低。近期的文獻報告MRI對直腸的術前評估越來越受到臨床的重視。但因受條件設備限制，需對患者作特殊腸道準備，價格貴，故不宜作為術前分期的常規檢查手段。直腸指檢對評估直腸癌侵犯深度不及上述檢查。但仍是臨床上簡便易行的檢查方法。直腸腔內超聲對T1和T2期的腫瘤診斷可以出現假陽性或假陰性，這可能與腫瘤伴隨的炎癥或探頭放置的位置有關。我們的經驗是腫瘤越靠近肛門括約肌或在直腸乙狀結腸交界處容易判斷錯誤[19-21]。

每位患者術前都必須做活組織病理學檢查，如果證實是癌就應當確定腫瘤是否已經浸潤到了粘膜肌層，這部分患者術后全部標本都要送病理檢查，以便進一步確定腫瘤的病理類型和分化程度及浸潤深度。對腫瘤的危險因素和手術方法要進行評估，從而決定是否要做補救手術。

按照術前的分期及評定可以將患者分為三組。第一組患者最多，凡是良性直腸腫瘤均入第一組。在這一組里TEM手術的治療是治愈性的，而且要防止術后腫瘤轉化為惡性腫瘤的可能性。第二組患者是指已經確診為癌但腫瘤沒有浸出粘膜肌層，病理組織學上具有低危險性，這部分患者可以通過TEM手術的方法局部切除病變而達到治愈的目的[22]。盡管如此，術后病理組織學仍要對標本的病理類型和分化程度及浸潤深度做出精確的診斷。第三組患者是需要采取姑息性治療的患者，這部分患者可能是由于其它原因，不適合做低位前切除術或腹會陰聯合切除術，TEM只是達到治標的目的。如果用TEM來做姑息性治療，那么它的治療效果和使用價值是否比其它方法要好呢？這是一個大家所關心的問題。比如通常使用的高頻熱療、激光切除、冷凍治療、氬氣電凝等等，它們與TEM比較結果怎樣呢？有關這方面的報道較少，復習文獻資料發現，使用TEM方法做姑息性切除腫瘤術后腫瘤復發的時間要明顯比其它手術方法晚[23-24]。除此之外其它的直腸病變使用TEM治療的報告也不少，如直腸間質瘤、直腸類癌、直腸脂肪瘤、平滑肌瘤、非何杰金氏病淋巴瘤、直腸吻合口的狹窄等。最近使用TEM技術治療老年直腸脫垂也有報告，近期效果不錯[17]。如果采用內窺鏡行高頻電切除直腸息肉術后發現切緣有癌細胞殘留，TEM可以對殘留的病灶處進行直腸全層切除，手術切除的標本再對腫瘤的浸潤深度進行病理學檢查，從而避免患者做擴大的外科手術。TEM對患者的創傷和危險性都是比較小的。

二、術前準備

患者的術前準備同開腹的結、直腸切除術一樣，要進行腸道準備。這不僅僅是為了預防感染，同時也是為了使手術中有一個清晰的視野。局部切除手術應取得患者的同意，同時還應該告訴患者術后可能要發生的并發癥如：肛裂、出血、縫線裂開、排尿困難、排便困難等。此外，要向患者講明有中轉開腹或使用腹腔鏡切除直腸病變的可能性。對一些年齡比較大或一般情況不太好的患者，要與麻醉師對其進行術前評估，伴隨疾病的處理應該重視。

三、TEM設備

TEM手術使用的是立體直腸鏡成象系統和2D腔鏡圖像系統，在直腸內窺鏡下手術所使用的器械是平行操作的。由于鏡下的止血、組織切開、創面的縫合等都是在一個狹小的空間中進行，這就要求術者要熟練操作器械。TEM的手術器械是被特別設計的，每一個器械都又細又長頭端翹起呈一定的角度。這些器械包括：組織抓鉗、注水吸引裝置、剪刀、打結器和針持，組織抓鉗可以連接高頻電刀，同時還需要一個單極的高頻電刀作組織切開用，組織抓鉗和剪刀都需要配備左、右手不同方向的器械[16]。

為了減少單極高頻電刀帶來的組織損傷和縮短手術時間，最近又研制出了雙極高頻多功能器械。與最初的器械相比現在手術可以用兩個器械來代替原來的三個器械操作，增加了器械的活動范圍，減少了手術過程中器械之間的相互影響。它可以使切開、電凝止血、沖洗創面和吸引四合為一，外科醫生在出血的情況下可以立即做出反應，踩電切踏板針型切開電刀伸出開始工作，如果改踩電凝腳踏針型電刀自動縮回電凝開始工作，同時抽吸泵將產生的煙霧及時吸走，從而保證視野高度清晰。這種多功能器械既縮短了手術時間又提高了手術的安全性，也減少了術中的出血量[25-26]。這種多功能手術器械叫四合一電刀。近期又推出了免充氣下的TEM內窺鏡系統，它省去了直腸恒壓裝置簡化了手術過程，適合于患者的處理。隨著對TEM技術認識的深入和理解，改良的TEM技術也應運而生，如通過TEM系統完成膽囊切除術、闌尾切除術、結直腸腫瘤標本的取出技術。簡化的TEM技術也初步試用于臨床，如利用小號的刀口保護器或單孔腹腔鏡器械放入肛管，通過腹腔鏡器械完成TEM手術。

四、麻醉與體位

由于必須插入手術用立體直腸鏡，其直徑是40 mm，因此對麻醉的要求是括約肌放松，減少患者不適的感覺。麻醉以后患者的體位不受自己意識支配，腸道的壓力也減少了。這種手術通常可以采用硬膜外麻醉或全麻?；颊邤[放的體位要考慮到腫瘤在腸壁的位置，由于手術用的立體直腸鏡有一個40度的角度，所以要切除的腫瘤總是要放在手術視野的底部。由于體位的限制，手術根據腫瘤的部位擺放左側臥位或右側臥位是不可避免的?；颊叩捏w位必須在術前通過直腸鏡確定好。

五、手術操作

當麻醉成功后患者根據術前直腸鏡確定的部位擺好體位。將一個直徑為40 mm，長為120~200 mm的立體直腸鏡插入直腸，并固定在可以自由調整角度的馬丁臂上。直腸腫瘤首先在輔助觀察窗下通過冷光源照明被觀察，并根據腫瘤的部位調整好直腸鏡的位置。然后將全部操作器械安裝在直腸鏡上的操作臺上，包括立體的目鏡觀察系統和視頻轉播系統；手術用的器械(組織抓鉗、吸引器和高頻電刀)；沖洗目鏡用的注水管；CO2氣體的注入和直腸內氣壓測定裝置的連接；吸引裝置。為了預防氣體的泄漏，操作平臺上使用了可以防止氣體泄漏帶有單向瓣的橡膠密封圈(圖1)。持續的高流量CO2氣體的注入是腔鏡外科所必須的。

圖1　TEM手術操作示意圖

上述器械安裝好后，首先決定要切除的腫瘤切緣，先用電凝在要切除的腫瘤邊緣做標記，再用高頻電刀切開組織，組織抓鉗協助將病變提起保持有一定的張力或輕輕牽拉要切除病灶的正常邊緣。用高頻電刀在要切除的層次里分離，如果出現出血就用單極電凝止血。TEM手術做直腸壁的全層切除術是相對容易的，黏膜下的切除術要困難一些。如果腫瘤靠近擴約肌或腹膜反折處要特別小心，因為過深的切除將會傷及括約肌組織或切透腸壁進入腹腔。不管怎樣治療治愈性的切除術是最重要的。

切除以后的標本要小心的將其拖出，防止切除創面的出血。腸壁的創面必須縫合關閉，一般用3/0 PDS線和SH針做連續縫合。用夾子替代打結，即用兩個銀質的富有延展性的夾子固定縫線的兩端。大部分的手術創面也可以采用免充氣下的間斷縫合處理，可以減少創面手術后的裂開。最后手術醫生應當親自檢查切除標本切緣的安全距離、切除的深度和組織的硬度，并將標本用大頭針固定在軟木板上送病理組織學檢查。直腸良性腫瘤行TEM手術后的復發率是0.5~5%，早期直腸癌在pT1期低危險性患者術后的復發率是3%，在所有惡性腫瘤的復發率是8%[15，17]手術完全切除腫瘤的幾率是90%~92%，并發癥發生率是4.8%~9%，在這部分患者中大約2.5%~8%需要再次手術。主要的并發癥是；術后出血、發熱、創面感染、縫線裂開和肛周的感染。大約有1.9%的患者會形成肛瘺。手術死亡率是0%~0.3%。其5年生存率是96%左右，這與TME治療的結果基本相同。

TEM技術是一門既需要操作技巧又需要接受專業訓練的手術方法。它與常規的腹腔鏡手術相比較TEM手術是有條件限制的。要想在直腸這么狹小的空間進行熟練的操作，必須接受專業的訓練和有頻繁操作的機會，同時這項技術的開展要有結直腸外科和腹腔鏡外科操作的基礎。

參考文獻

[1]Shinya H,Cooperman A,Wolff W:A rationale for the endoscopic management of colonic polyps.Surg Clin North Am，1982，65:861-867.

[2]Lipper S,Kahn LB,Ackerman LV.The significance of microscopic invasive cancer in endoscopically removed polyps of the large bowel:a clinicopathologic study of 51 cases.Cancer，1983，52:1691-1699.

[3]Morson BC,Whiteway JE,Jone EA,et a1.Histopathology and pro gnosis of malignant colorectal polyps treated by endoscopic polypectom.Gut，1984，25:437-444.

[4]Morson BC,Bussey HJ,Sanoorian S.Policy of local excision for early cancer of the colorectum.Gut，1997，18:1045-1050.

[5]Eckardt VF,Fuchs M,Kanzler G,et a1.Follow up of patients with colonic polyps containing severe atypia and invasive carcinoma.Cancer，1988，61:2552-2557.

[6]Coverlizza S,Risio M,Ferrari A,et a1.Colorectal adenomas containing invasive carcinoma.Pathologic assessment of lymph node metastasis potential.Cancer，1989，64:1937.

[7]Dickinson AJ,Savage AP,Mortensen NJ,et a1.Longterm survival after endoscopic transanal resection of rectal tumours.Br J Surg，1993，80:1401-1404.

[8]Hermanek E,Gall R,Guggcnmoos-Holzmann I,et a1.Pathogcnesis of local recurrence after surgical treatment of rectal carcinoma.Dig Surg，1985，2:7-14.

[9]趙碩,劉愛武,夏立建，等:低位直腸癌淋巴結轉移規律的研究《實用腫瘤學》雜志，1984，4:173.

[10]Kraske P.Zur Exstirpation hochsitzender Mastdarmkrebse.Verh Dtsch Ges Chir，1985，14:464-474.

[11]Mason AY.Transsphincteric surgery of the rectum.Prog Su eg，1974，13:66-97.

[12]Parks AG,Stuart AE.The management of villous tumours of the large bowel.Br J Surg，1973，60:688-695.

[13]Buess G，Hutterer F,Theiss R,et a1.Das System fucr die transanale endoskopische rektumoperation.Chir，1984，55:677-680.

[14]Buess G,Theiss R,Gutherv M,et al.Endoscopic Surgery in the Rectum.Endoscopy，1985，1:31-35.

[15]Buess G,Mentges B,Manncke K,et a1.Technique and results of transanal endoscopic microsurgery in early rectal cancer.Am J Surg，1992，163:63-70.

[16]Boebel M.Instruments for transanal endoscopic microsurgcry(TEM).End Surg，1993，1:50-51.

[17]Buess G,Reastrup H.Transanal endoscopic microsurgery.Surg Clin North Am，2001:3:709-731.

[18]Langer JC,Cohen Z,Taylor BR,et a1.Management of patients with polyps containing malignancy remove d by colonoscopic polypectomy.Dis Ciol on Rectum，1984，27:6-9.

[19]Fucini C,Wolff BG Spencer RJ.An appraisal of endoscopy removal of maliganantpolyps.Mayo Clin Proc，1986，61:123-126.

[20]Hildebrandt U,Feifel G,ZimermnnFA.Significant improvement in clinical staging of rectal carcinoma with a new intrarectal ultrasound scanner.J Exp Clin Cancer Res，1983，2:53-59.

[21]Reid AJ.Echocolonoscopy-an indispensable procedure before and after transanal endoscopic microsurgery.End Surg，1993，1:47-48.

[22]夏立建,劉愛武,趙碩.直腸內超聲在直腸癌術前分期中的價值.中國腫瘤臨床雜志,1994,1:87-89.

[23]Atkin W,Morson B,Cuzick J.Long term risk of colorectal cacer after excision.N Engl J Med,1992,32(6):568.

[24]Bright N,Hale P,Mason R.Poor palliation of colorectal malignancy with the neodymium yttrium-alluminium-garnet laser.Br J Surg,1992,76:308-309.

[25]Kanehira E,Reastrup H,Schurr MO,et a1.Transanal Endoscopic Microsurgery using a newly designed multifunctional bipolar cutting and monopolar coagulating instrument.End Surg,1993,1:102-106.

[26]Farin G.Pneumatically controlled bipolar cutting instrument.End Surg,1993,1:97-101.

(本文編輯：馬天翼)

夏立建.經肛門直腸鏡下的微創外科技術在直腸癌治療中的應用[J/CD].中華結直腸疾病電子雜志，2015，4(1)：15-19.

The application of transanal endoscopic microsurgery in rectal cancer treatment

XIALi-jian

.DepartmentofGastroenterologySurgeryofShandongQianfoshanHospital，JINAN250014，China

Correspondingauthor：XIALi-jian，Email：xiaalbert2758@163.com

【Abstract】TEM is not only an additional tool for transanal resection of rectal tumor,but also a minimally invasive technique for treating tumors in the low,middle,and upper rectum.Compared with conventional transanal resection,TEM provides superior tumor exposure higher in the rectum,a lower local recurrence rate and a lower complication rate.With strict patient selection and precise preoperative staging,the use of TEM for the treatment of low-risk T1 carcinoma is a safe and reproducible technique.

【Key words】Rectal neoplasms；Surgical procedures，minimally invasive

(收稿日期：2014-12-26)

基金項目:山東省自然科學基金資助項目(ZR2009CL019)

DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.01.04